Роль самоконтроля артериального давления в диагностике и лечении метаболического синдрома

Полный текст

Повышенное артериальное давление (АД) является одним из критериев диагностики метаболического синдрома (МС) наряду с абдоминальным ожирением, нарушением углеводного и липидного обмена. Величина артериального давления, при которой оно становится фактором риска, – 140/90 мм рт. ст. и более. Измерение АД, проводимое врачом или медсестрой в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД) – золотой стандарт диагностики артериальной гипертонии (АГ). Однако показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения. Необходимость самоконтроля АД (СКАД) дома обусловлена тем, что показатели клинического АД, как правило, не соответствуют среднему уровню АД, оказываясь существенно выше, чем в домашних условиях; редкие замеры не дают представления о динамике АД на протяжении времени, прошедшего между посещениями пациентом врача, и выявленное на приеме у врача повышение АД может не соответствовать действительности (феномен «белого халата»). Между тем клиническое значение самоконтроля АД очевидно, так как он позволяет получать информацию об уровне АД в обычной для пациента обстановке (дома или на работе и т.д.); дает возможность объективной диагностики при развившихся внезапно приступах плохого самочувствия; пациенты могут контролировать эффективность антигипертензивной терапии: получать объективную информацию о реакции на лечение, своевременно выявлять повышение АД на фоне приема обычных доз антигипертензивных препаратов (АГП) и наличие эпизодов гипотонии. Необходимость самоконтроля АД особенно очевидна у пациентов с МС, потому что позволяет более точно диагностировать как сам МС, оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, эффективность проводимого лечения. У пациентов с МС необходим более четкий контроль величины АД, так как все эти больные относятся к категории высокого и очень высокого риска. Использование СКАД позволяет достоверно исключить гипертонию «белого халата», выявить маскированную гипертонию и определить истинную величину АД у пациентов с АГ и эффектом «белого халата». Необходимо учитывать, что величина АД, равная 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД примерно 130–135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Самоконтроль АД обязательно должен быть проведен у пациентов с впервые диагностированной АГ, начиная с величины артериального давления 140/90 мм рт. ст. и при подозрении на МС, если АД 130/85 мм рт. ст. и выше. Полученные результаты СКАД позволят определить необходимость проведения более сложного и дорогого метода оценки АД – суточного мониторирования АД (СМАД) (см. рисунок). В дальнейшем СКАД может использоваться для оценки антигипертензивного эффекта принимаемых препаратов и достижения целевого уровня АД. Важно также обращать внимание пациентов на важность контроля АД в утренние часы, сразу после пробуждения. Однако метод самоконтроля АД не лишен некоторых недостатков и ограничений, о которых необходимо знать: • в отличие от СМАД, СКАД не позволяет получить представление о динамике АД в ночные часы; • необходимость обучения врачами пациентов правильной технике измерения АД; •нарушение графика измерений и некорректное ведение дневников; • склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений при регистрации в дневниках; • неточность и нестабильность результатов измерений при наличии аритмий (постоянная форма мерцания предсердий, особенно с большой частотой сердечных сокращений, частая экстрасистолия); • искажение результатов измерений у пациентов с ожирением, если невозможно подобрать манжету нужного размера. Однако уже появились тонометры с памятью и таймером, которые можно запрограммировать на автоматическое измерение АД в 2 ч ночи. Использование этих приборов особенно необходимо у больных с метаболическими нарушениями, так как у них АГ имеет свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие величины АД и его недостаточное снижение в ночные часы по сравнению с больными АГ без метаболичесих нарушений. Эти приборы позволяют избежать плохого качества сна, так часто наблюдаемого при СМАД, когда измерения проводятся с интервалом в 30 минут. При этом можно получить очень важную информацию о циркадном ритме АД в течение достаточно длительного времени, если АД измеряется каждую ночь на протяжении нескольких дней. Совершенствуются и автоматические тонометры с манжетой на запястье, что позволит использовать их для самоконтроля АД как дома, так и вне его. Для самоконтроля АД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам. Электронные приборы – полуавтоматические и автоматические тонометры, использующие осциллометрический метод измерения, больше подходят для самостоятельного измерения АД, так как могут использоваться всеми пациентами независимо от наличия навыков аускультации, состояния зрения и слуха. Они просты и удобны в использовании, поэтому пациенты редко имеют трудности при измерении АД. При выборе тонометра необходимо помнить, что полуавтоматические электронные приборы не устраняют необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, что может привести к завышению АД на 10–15 мм рт. ст, так как пациент нагнетая воздух совершает изометрическую нагрузку. Поэтому за рубежом более распространены автоматические тонометры. Эта ситуация решается при использовании автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, и они более удобны для пациентов. Применение для измерения АД приборов с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону и через Интернет способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону после получения данных измерений АД. Ведущими производителями осциллометрических тонометров (OMRON) разработана программа «Self BP Monitoring Programm», способная предоставлять врачу данные многодневного контроля, их статистическую обработку, а также расчет расширенного комплекса показателей гипер- и гипотензии, построение представительных графиков АД и ЧСС и пр. Возможно, уже в ближайшем будущем в России, как и за рубежом, будет реальностью передача сведений о пациентах на компьютер врача. Причем современные тонометры (например, модель OMRON M10 IT) обладают памятью на 2-х пользователей по 84 ячейки на каждого для Интернет-контроля врачом. Некоторым ограничением для использования автоматических тонометров является наличие мерцательной аритмии или частой экстрасистолии, при которых возможна нестабильность и недостоверность результатов измерений АД. Между тем в ряде современных приборов заложен алгоритм автоматического определения оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры OMRON с системой «Intellisence»), что позволяет успешно использовать их у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, так как данные тонометры улавливают сниженную пульсовую волну. Использование таких тонометров позволяет повысить информативность измерения АД у пациентов с нарушением ритма сердца. При выборе тонометра важно уделить внимание манжете, которая у пациентов с МС должна накладываться на плечо. Использование манжеты на запястье возможно при очень большой окружности плеча, когда нет возможности подобрать подходящую по размеру манжету на плечо. Для измерения АД на плече могут использоваться мягкие (стандартные) и твердые (пластиковые) манжеты, в зависимости от предпочтений пациента. Но манжета всегда должна быть подобрана по размеру руки (должна охватывать не менее 80% окружности плеча), что обеспечивает точность измерения АД. Сейчас используют три типичных размера манжет: детская – 17–22 см, стандартная – 22–32 см, большая – 32–42 см. Манжету для измерения АД всегда накладывают на одну и ту же руку с наибольшим значением АД. Сейчас некоторые модели современных автоматических тонометров комплектуются универсальными манжетами, которые позволяют точно измерять АД на плече окружностью до 42 см, а также создают более равномерное давление на ткани плеча, что минимизирует болезненные ощущения. Например, последняя разработка компании OMRON М6 Сomfort – манжета Сomfort Сuff имеет пластичный каркас и особое строение внутренней камеры, что позволяет точно измерять АД на плече окружностью от 22–42 см. Самоконтроль АД в домашних условиях имеет приоритетное значение при долговременной оценке эффективности антигипертензивной терапии, так как только это метод позволяет осуществить длительный динамический контроль за АД, избежать как эффекта плацебо, так и избыточного назначения АГП, и повысить приверженность больных к лечению. Оценивая антигипертензивный эффект принимаемых препаратов необходимо учитывать, что при однократном приеме лекарства утром АД вечером характеризует пиковый эффект препарата, а при двукратном – остаточный эффект утренней дозы АГП. Измерение АД дома может использоваться для оценки продолжительности действия АГП, если они принимаются один раз в сутки. Для этого, измеряя АД два раза в сутки (утром до приема препарата и вечером), можно рассчитать индекс продолжительности действия АГП, т. е., отношение утреннего эффекта к вечернему (M/E), который сопоставим с коэффициентом T/P (отношение остаточного гипотензивного эффекта к максимальному), полученным при СМАД. Однако коэффициент M/E более надежен, чем T/P, так как он получен из намного большего числа измерений на фоне лечения. Несмотря на активное развитие метода СКАД и включение его в рекомендации по лечению АГ, он все еще недостаточно часто применяется в работе практического врача. Использование СК АД позволит оптимизировать диагностику и лечение АГ у больных с метаболическими нарушениями.

Об авторах

Л. Г Ратова

ФГУ РКНПК Федеральное агенство по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

И. Е Чазова

ФГУ РКНПК Федеральное агенство по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

В. Б Мычка

ФГУ РКНПК Федеральное агенство по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы