Osobennosti lecheniya kuryashchikh patsientov s arterial'noy gipertoniey

Abstract

В данном обзоре дается краткая характеристика исследований, посвященных изучению эффективности кардиологических препаратов у курящих пациентов. На основании этих исследований высказывается точка зрения, что различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на курящих пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Есть мнение, что преимущество у курящих пациентов с АГ имеют препараты, которые улучшают эндотелиальную функцию. Вместе с тем необходима серьезная доказательная база о сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов у курящих.

Full Text

В данном обзоре дается краткая характеристика исследований, посвященных изучению эффективности кардиологических препаратов у курящих пациентов. На основании этих исследований высказывается точка зрения, что различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на курящих пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Есть мнение, что преимущество у курящих пациентов с АГ имеют препараты, которые улучшают эндотелиальную функцию. Вместе с тем необходима серьезная доказательная база о сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов у курящих. Ввиду широкой распространенности и высокого риска развития хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ) курение, безусловно, представляет не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. По данным исследования представительной выборки населения Российской Федерации в возрасте 30 лет и старше, распространенность курения составляет среди мужчин 63,1% и женщин – 10%. По результатам когортных исследований, выполненных в разные годы в ГНИЦПМ (11 132 мужчины и 5744 женщины со средним временем наблюдения 18 лет), риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов у курящих мужчин увеличивается соответственно в 2,4 и 1,7 раза, а у женщин – в 2,1 и 1,4 раза [1]. С другой стороны, прекращение курения сопровождается выраженным снижением риска развития ССЗ [2, 3]. Многие пациенты даже при наличии заболеваний, в том числе и ССЗ, продолжают курить. Результаты анализа крупных международных исследований показали, что смертность среди курящих больных АГ в 2 раза выше, чем у некурящих [4]. У курящих пациентов с ИБС приступы стенокардии регистрируются в 3 раза чаще по сравнению с некурящими больными, а их продолжительность в 12 раз больше [5]. С другой стороны, было установлено, что курение оказывает существенное влияние на эффективность многих лекарственных препаратов, в том числе и кардиологических. Анализ крупномасштабных исследований свидетельствует о снижении антигипертензивной эффективности терапии у курящих пациентов с АГ. Применение b-адреноблокаторов позволило уменьшить число коронарных эпизодов у некурящих гипертоников, в то время как у курящих такой эффект отсутствовал [4]. По результатам исследования с применением суточного мониторирования артериального давления (АД) у больных АГ обнаружено, что у курящих пациентов уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, достоверно выше, чем у некурящих больных. Авторы делают предположение, что данные результаты могут свидетельствовать о недолеченности курящих больных АГ [6]. Анализ национальной выборки леченых лиц с АГ в Швеции, в которую были включены 4424 пациента, наблюдавшихся у 189 врачей, свидетельствует о снижении эффективности антигипертензивной терапии у курящих больных. Процент неадекватно леченных лиц в отношении ДАД (≥90 мм рт. ст.) среди курящих – 32,7%, некурящих – 25%; p<0,01, САД (≥ 140 мм рт.ст.) – 72,8 и 68,9% соответственно; p<0,01 [7]. В российском многоцентровом исследовании ПРОЛОГ в группе основного лечения эффективность снижения АД у курящих была достоверно меньше, чем у некурящих [8]. Аналогично снижается эффективность антиангинальных препаратов у курящих пациентов. В двойном слепом исследовании было установлено снижение антиангинального эффекта как антагониста кальция нифедипина, так и b-блокаторов пропранолола и атенолола [9]. В исследовании, проведенном в отделе профилактической фармакологии ФГУ ГНИЦ профилактической медицины, установлено, что курящим пациентам с хронической ИБС в 2 раза чаще требуется назначение удвоенных доз бисопролола и пропранолола. Выявлена сниженная антиангинальная эффективность обоих b-блокаторов у курящих пациентов, особенно неселективного пропранолола [10]. Таким образом, возникает проблема эффективности назначаемых антигипертензивных препаратов у курящих больных Среди причин, снижающих эффективность сердечно-сосудистых препаратов у курящих пациентов с АГ, важнейшую роль играет развитие эндотелиальной дисфункции. Как известно, курение является мощным фактором ее развития [11, 12]. В свою очередь дисфункция эндотелия, в основе которой лежит дефицит продукции оксида азота, является причиной как вазоспазма, так и запуска процессов атерогенеза и атеротромбоза [13–15]. В связи с этим дисфункция эндотелия приводят к выраженному периферическому вазоспазму, что в свою очередь снижает кровоток на уровне микроциркуляции с последующей ишемией органов и тканей. А ишемия органов и тканей, как известно, является универсальным механизмом, поддерживающим высокое АД. Поэтому можно предположить, что антигипертензивные препараты, обладающие симпатолитическим эффектом и корригирующие дисфункцию эндотелия, должны иметь преимущество у курящих пациентов с АГ. К таким классам препаратов прежде всего относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Во многих исследованиях была показана эффективность ИАПФ в плане улучшения эндотелиальной дисфункции [16, 17]. Особенно хотелось бы остановиться на двух исследованиях с участием ИАПФ лизиноприла, выполненных на высоком методическом уровне, прежде всего с точки зрения оценки функции эндотелия. В обоих исследованиях оценку эндотелиальной функции проводили с помощью интраартериального введения ацетилхолина в сосуды предплечья. Хотя по известным причинам этот инвазивный метод редко применяется в исследованиях, он дает наиболее объективную оценку состояния эндотелия. В двойном слепом с плацебо-контролем рандомизированном исследовании 40 пациентов с АГ и дислипидемией, но без других факторов риска, в течение 6 мес получали либо лизиноприл (20 мг в день) либо плацебо. На фоне лечения лизиноприлом произошло достоверное увеличение кровотока предплечья в ответ на интраартериальное введение ацетилхолина, что свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции [18]. В другом аналогичном по дизайну исследовании 23 курящих пациента с АГ (средний возраст 38±12 лет, стаж курения 21 год, среднее число выкуриваемых сигарет 19), не имевших других факторов риска, в течение 8 нед попеременно получали 20 мг лизиноприла и плацебо. На фоне лечения лизиноприлом произошло достоверное увеличение кровотока предплечья (в ответ на интраартериальное введение ацетилхолина), что свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции [19]. Есть единичные исследования, подтверждающие эффективность ИАПФ у курящих пациентов с АГ. В рандомизированном перекрестном исследовании изучали антигипертензивную эффективность эналаприла и атенолола у курящих мужчин с АГ. Было установлено, что ИАПФ эналаприл у курящих был более эффективен, чем b-блокатор атенолол [20]. Учитывая мощное влияние лизиноприла на эндотелиальную функцию, нами была выдвинута гипотеза об эффективности препарата у курящих пациентов с АГ и спланировано исследование. В рандомизированном исследовании 30 курящих мужчин 35–64 лет с мягкой и умеренной эссенциальной АГ с высоким риском ССЗ в течение 12 нед попеременно получали фиксированную комбинацию Ирузид® («БЕЛУПО, лекарства и косметика д.д.», Хорватия), компонентами которой являются 20 мг лизиноприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида, и комбинацию 50 мг атенолола с 12,5 мг гидрохлоротиазида. Следует отметить, что данные дозировки оказывали эквивалентное действие на снижение АД у некурящих пациентов. Лизиноприл, входящий в состав Ирузида®, является оригинальным препаратом. Ирузид® обеспечивал более выраженное снижение АД у курящих, чем комбинация атенолола и гидрохлоротиазида. Снижение АД после лечения Ирузидом® составило в среднем 16,6 мм рт. ст., а на фоне лечения комбинацией атенолола и гидрохлоротиазида – 11, 9 мм рт. ст. (р<0,005). Соответствующие цифры для ДАД – 10,3 мм рт. ст. и 6,6 мм рт. ст. (р<0,005). Эти различия сопровождались различным влиянием двух стратегий лечения на эндотелиальную функцию, которую оценивали манжеточной пробой эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения [21]. Терапия Ирузидом® привела к выраженному улучшению эндотелиальной функции – отмечено достоверное увеличение ЭЗВД: 7,9±3,0 до лечения и 15,5%±2,2 после лечения (p<0,05). На фоне лечения комбинацией атенолола и гидрохлоротиазида изменение ЭЗВД было статистически незначимо – 8,2±3,4 и 9,6± 3,6,% (p>0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что Ирузид®, наряду с множеством показаний для применения у пациентов как с неосложненной АГ, так и с осложненной АГ, эффективно можно применять у курящих больных АГ. Скорее всего, эффективность препарата у курящих связана с улучшением эндотелиальной функции. Однако использование препарата Ирузид® в качестве антигипертензивной терапии у курящих больных ни в коей мере не заменяет необходимость отказа от курения. Таким образом, анализ представленных исследований свидетельствует о неблагоприятном влиянии курения на эффективность ряда кардиологических препаратов, прежде всего антигипертензивных средств. По всей видимости, не все антигипертензивные препараты одинаково эффективны у курящих пациентов с АГ. Есть основание предполагать, что некоторые классы антигипертензивных препаратов, прежде всего ИАПФ, более эффективны, чем другие классы у курящих пациентов, за счет улучшения эндотелиальной функции. Вместе с тем необходима серьезная доказательная база о сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов у курящих.