Kharakteristika bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa v real'noy klinicheskoy praktike. Rezul'taty epidemiologicheskogo etapa issledovaniya PRIMA: PReduktal v lechenii patsientov so stabil'noy stenokardiey, perenesshikh Infarkt MiokardA

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уже много десятилетий привлекают внимание не только медицинского сообщества в силу распространенности и чрезвычайного вклада в инвалидизацию и смертность трудоспособного населения во всех странах мира [1]. Россия не является исключением: в нашей стране 56% в структуре общей смертности занимают сердечно-сосудистые причины, 1/3 из которых составляет смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Известно, что в основе ССЗ в большинстве случаев лежит атеросклероз. В настоящее время изучены факторы, которые способствуют возникновению и прогрессированию атеросклероза, – так называемые факторы риска (ФР). Вместе с тем в различных регионах и в разные периоды времени определяется разная распространенность ССЗ и ФР, разный вклад этих факторов в развитие и прогрессирование заболевания, а также возможная динамика назначения лекарственных препаратов. Эти обстоятельства объясняют постоянный и устойчивый интерес к изучению реальной клинической практики. Увеличивающееся число клинико-эпидемиологических исследований в последние годы может служить примером этого интереса. Так, объектом исследования были пациенты с артериальной гипертонией (АГ) [3], пациенты высокого риска [4] АГ и ИБС [5, 6], больные со стенокардией напряжения [7] и, наконец, все пациенты, которые обращаются к врачу-терапевту [8]. В частности, результаты исследования ГАРАНТ, включавшего всех пациентов, в течение одного дня обратившихся к врачу-терапевту, показали, что около 30% из них составляют больные ИБС. Основной целью эпидемиологической части настоящего исследования было выявление особенностей российской популяции больных со стабильной стенокардией, в том числе перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и уточнение характера и объема лечебной помощи, получаемой такими пациентами. Исследование проводилось при поддержке фармацевтической компании «Сервье». Материалы и методы Эпидемиологическая часть исследования проводилась весной-летом 2007 г. в 36 регионах Российской Федерации. В ней принял участие 231 российский врач (терапевты и кардиологи). Критерием включения пациентов в эпидемиологическую часть исследования было наличие стабильной стенокардии и ИМ в анамнезе не менее чем за 6 мес до включения в исследование. Никаких других ограничений не было. Во время данного этапа выяснялись социально-демографические характеристики (пол, возраст, характер труда), наличие основных ФР (АГ, курение, нарушение липидного и углеводного обмена, наследственность). Регистрировались клинические показатели: электрокардиограмма – ЭКГ, артериальное давление – АД, частота сердечных сокращений – ЧСС, общий холестерин – ОХС, триглицериды – ТГ, глюкоза, а также объем и характер лечения. Каждый врач должен был последовательно включить 10 больных, соответствующих критериям включения в эпидемиологический этап. Результаты и обсуждение Всего в исследование были включены 2258 больных ИБС, более половины (59,3%) которых составили мужчины. Данное обстоятельство косвенно отражает большую распространенность ИБС в мужской популяции, что показано в большинстве эпидемиологических исследований [9–11]. Возраст обследуемых колебался от 27 до 95 лет, причем около 1/3 включенных в исследование были пациенты старше 65 лет. Средний возраст составил 60,3±9,9 года, что подтверждается в большинстве реальных клинических исследований, проведенных в нашей стране в последние годы [6, 7]. Анализ ФР показал, что у 53,8% пациентов отмечается отягощенный семейный анамнез, почти 1/3 имеют ожирение, а избыточная масса тела (ИМТ ≥25,0 кг/м2) регистрируется у 79,2% пациентов (рис. 1). Следует обратить внимание на то, что 19,0% пациентов на момент включения в исследование курили, несмотря на тяжесть заболевания. Повышенный уровень ХС при включении выявлен у 70,4% пациентов. У 10,8% больных уровень глюкозы крови натощак при включении был не менее 6,5 ммоль/л. Диагноз «сахарный диабет» был поставлен у 14,1% пациентов. Повышенное АД отмечено у 70,0% больных. Необходимо отметить, что диагноз АГ имели 87,2% всех больных, включенных в исследование, причем у абсолютного большинства (>75%) отмечена II или III степень АГ. Создается впечатление, что достижение целевых уровней АД у этих больных не являлось показателем эффективности лечения. К сожалению, и в других российских исследованиях демонстрируется низкая приверженность антигипертензивной терапии. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА, включавшем пациентов с АГ, повышенное АД при скрининге было отмечено у 42% больных, хотя антигипертензивные препараты принимали около 70% пациентов [5]. Поскольку целевой группой в исследовании были больные ИБС, то их характеристика представляет наибольший интерес. Пациенты, включенные в исследование, существенно различались по тяжести стабильной стенокардии (рис. 2). Лишь у 4,2% из них отмечалась стабильная стенокардия I функционального класса (ФК), 60% больных имели II ФК, 31% – III ФК и у 0,4% пациентов – IV ФК. Таким образом, у абсолютного большинства пациентов, включенных в исследование, физическая активность была существенно лимитирована хронической коронарной недостаточностью, что проявлялось ангинозными приступами за грудиной при умеренной (у 60%) и незначительной (у 31%) физической нагрузке. В среднем 1/3 (33,7%) пациентов имели 7 и более приступов стенокардии в неделю, т.е. испытывали приступы стенокардии практически ежедневно. Тяжесть состояния пациентов усугубляется тем, что 61,3% пациентов перенесли до включения в исследование хотя бы один ИМ, 7,0% больных имели в анамнезе хотя бы один инсульт, поэтому диагноз «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН), поставленный у 77,0% больных, не вызывает удивления. Иными словами, декомпенсация сердечной деятельности, выраженная в разной степени, отмечена у абсолютного большинства включенных в исследование. При этом клинически значимая ХСН имела место более чем у половины пациентов. Как известно, наиболее часто встречающимися признаками ХСН являются повышенная утомляемость и немотивированная слабость, а также одышка и отечность нижних конечностей. Эти специфические признаки сердечной недостаточности выявлены у 79,1, 84,6 и 32,5% соответственно. При анализе условий появления одышки отмечено, что у 70,2% пациентов она возникала при умеренной (25,2%) или незначительной (42,8%) физической нагрузке, а у 3,2% – даже в покое, т.е. более чем у 2/3 больных дыхательная недостаточность была клинически значимой и у большей части из них требовала медикаментозной коррекции. Диагноз «стабильная стенокардия» был поставлен пациентам в среднем в 53,9±8,8 года, ИМ – в возрасте 54,7±9,2 года, инсульт – в 58,4±10,0 лет, а ХСН – в 55,9±9,3 года. Анализ антиангинальной терапии показал, что b-адреноблокаторы принимали 78,7% пациентов, антагонисты кальция – 31,6%, пролонгированные нитраты – 59,9%, другую антиангинальную терапию – 29,4%, причем триметазидин (Предуктал МВ) – 25,4% из них, а кораксан – 1,8% больных. Обращает на себя внимание значительное количество больных, принимавших препараты, обладающие прогностически благоприятным действием, снижающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 3). Важно отметить, что 2/3 больных получали статины. В предыдущих исследованиях этот показатель варьировал от 4,5 до 24% [4, 6]. Наряду с перечисленными препаратами больные АГ получали диуретики (59%), блокаторы рецепторов ангиотензина II (6,1%), агонисты имидазолиновых рецепторов (1,4%), клофелин (0,4%), и a-блокаторы (0,2%). Коронарная ангиопластика была проведена у 5,6% пациентов, операция коронарного шунтирования – у 5,8% больных. Нерегулярный прием лекарственных препаратов отмечен в картах 304 (13,7%) пациентов. Чаще всего встречаются три основные причины. Первая, встречающаяся наиболее часто (36,5%) у больных, формулируется просто: «нет денег» или точнее так: «покупать – нет денег, а по льготе – нет лекарств». Вторая причина формулируется еще проще: «забывчивость». Эта причина упоминается в исследованиях довольно часто (24,7%), если учитывать возраст пациентов, находящихся под наблюдением врача. Наконец, третья причина – «отмена препарата при хорошем самочувствии» отмечается у 22,4% пациентов. Другие причины упоминаются очень редко. Например, такая часто упоминаемая специалистами причина, как побочные эффекты терапии, встречается всего в 5 случаях. Столь же редко упомянута такая причина, как боязнь привыкания к терапии. Следует отметить, что за исключением первой причины (отсутствия материальных средств), все остальные можно интерпретировать как «больной не понимает смысла и тяжести своего заболевания и смысла назначаемой терапии». К сожалению, это не только беда больного, но и недоработка врача по разъяснению важности регулярного приема лекарственных препаратов. Оценка причин нерегулярного приема лекарственных средств продемонстрировала некоторые отличия от других исследований, проведенных в последние годы [5, 8]. Возможно, эти отличия объясняются временем проведения: исследование ПРЕМЬЕРА [5] проводилось в 2006 г., когда система дополнительного лекарственного обеспечения еще не находилась в кризисе, а исследование ГАРАНТ [8], касалось больных АГ. Кроме того, следует учитывать, что настоящее исследование проводилось не только в больших городах, столицах регионов, но и в меньших по численности городах и поселках, что весьма существенно определяет доход жителей. Таким образом, необходимо констатировать, что практически все включенные в исследование пациенты получали комплексную многокомпонентную терапию, соответствующую национальным и международным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Причем согласно записям врачей в картах индивидуального наблюдения 83,8% пациентов принимали лекарственные препараты регулярно. В то же время 23,3% больных за 3 мес до включения в исследование были хотя бы один раз госпитализированы по поводу ИБС и ее осложнений, а 27,1% пациентов за тот же период времени не менее одного раза вызывали скорую помощь. К сожалению, приходится констатировать, что пациенты, страдающие ИБС и наблюдающиеся в реальной практике, обращаются к врачу не в ранние сроки заболевания, а в далеко зашедших случаях, когда требуется весь имеющийся арсенал средств, который в свою очередь не используется в полной мере. Об этом свидетельствует и тот факт, что 62,1% пациентов к моменту включения в исследование уже имели инвалидность. В целом результаты эпидемиологической части исследования ПРИМА свидетельствуют о существенном прогрессе в назначении современных препаратов, включенных в национальные и международные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии и вторичной профилактике ее осложнений. Кроме того, текущие значения АД, параметров полного липидного профиля и глюкозы крови натощак, а также результаты ЭКГ, отражающие наличие у абсолютного большинства (73,2%) пациентов гипертрофии левого желудочка, свидетельствуют о том, что эффективность реально получаемой пациентами терапии еще недостаточно высока. Да и особенного прогресса в использовании инвазивной терапии ИБС не отмечается. Авторы выражают благодарность врачам за участие в исследовании. Особая благодарность фармацевтической компании «Сервье» не только за возможность проведения исследования, но и за постоянную поддержку и помощь исследователям, которые интересуются клинико-эпидемиологическими процессами, происходящими в реальной клинической практике.

About the authors

S. A Shal'nova

Yu. A Vasyuk

E. L Shkol'nik

K. G Kulikov

References

Supplementary files