Arterial'naya gipertoniya i narusheniya sna

Full Text

Распространенность нарушений сна очень велика, особенно у пожилых людей. Проблемы со сном отмечают 10% лиц в возрасте 25 лет, в то время как к возрасту 95 лет они имеют место у 100% опрошенных. При этом трудности засыпания у пожилых больных (пресомническое расстройство) встречаются в 71,6% по сравнению с 51,7% среди лиц среднего возраста. Одна из наиболее распространенных жалоб – слишком короткий сон. Также больные часто жалуются на частые ночные пробуждения (интрасомнические нарушения), на ранние утренние пробуждения, ощущение неудовлетворенности ночным сном, «разбитось» после ночного сна. Причины столь часто выявляемых при опросах жалоб на нарушения сна у лиц пожилого и старческого возраста многообразны. Согласно классификации (МКРС, 1990) расстройства сна делятся на первичные и вторичные, ассоциированные с различными заболеваниями. Инсомния (неправильный термин – бессонница) определяется как расстройство, связанное с нарушением инициации или поддержания сна. А. Психофизиологические инсомнии. Включают в себя изменения, связанные с воздействием острой или хронической психотравмирующей ситуации. Б. Искаженное восприятие сна (псевдоинсомния) – наличие жалоб на нарушения сна в отсутствие объективного подтверждения этих нарушений. В. Нарушения сна (инсомнии и гиперсомнии), связанные с расстройствами дыхания во время сна. Г. Синдром периодических движений конечностей (ночной миоклонус). Д. Синдром беспокойных ног (синдром Экбома) – расстройство, характеризующееся беспокоящими ощущениями в ногах, обычно при засыпании, которые вызывают почти непреодолимое желание двигать ногами. Е. Инсомнии, связанные с нарушением гигиены сна и воздействием внешних факторов. Ж. Расстройства сна, связанные с зависимостью от снотворных препаратов и от алкоголя. З. Синдром преждевременной фазы сна. И. Инсомния, связанная с соматическими, психическими и неврологическими заболеваниями. В список наиболее часто встречающихся состояний, сопровождающихся нарушениями сна, входят болевые синдромы (артриты), гастроинтестинальные расстройства (гастроэзофагеальный рефлюкс), сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца – ИБС, артериальная гипертензия – АГ), легочные заболевания (астма, эмфизема) и т.д. К. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов. С наличием множественной патологии у пожилых связана и проблема полипрагмазии. Хорошо известно, что у человека во время сна изменяется состояние целого ряда физиологических параметров, в том числе частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Введение в клиническую медицинскую практику неинвазивного метода суточного мониторирования АД (СМАД) открыло новые горизонты в диагностике и оценке эффективности лечения АГ в разное время суток. При анализе данных, накопленных при проведении СМАД, установлено, что в течение суток регистрируется два пика АД – утренний, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженный вечерний, а также ночной минимум АД во время сна между 2 и 4 ч, после которого наблюдается подъем АД и к 6 ч достигается дневной уровень давления. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по степени ночного снижения систолического или диастолического АД. Верхняя граница уровня ночного снижения АД в 10% была предложена Международной согласительной конференцией по непрямому амбулаторному мониторированию АД (Берлин, 1990), нижний предел в 20–22% был определен сравнительно недавно на основании анализа частоты эпизодов ишемии миокарда в ночные часы у больных с сочетанием АГ и ИБС и признаков нарушения церебрального кровообращения. Таким образом, в норме уровень АД во время сна должен быть на 10–20% ниже, чем в период бодрствования. На основании оценки степени снижения АД во время сна выделяют следующие группы больных. 1. Дипперы (dippers, англ.) – лица с нормальным ночным снижением АД (10–20%). 2. Нон-дипперы (non-dippers, англ.) – лица с недостаточным ночным снижением АД (менее 10%). Они составляют до 25% лиц с эссенциальной АГ. 3. Овердипперы (overdippers, англ.) – лица с чрезмерным ночным снижением АД (более чем на 20%). 4. Найтпикеры (night-peakers, англ.) – лица, у которых ночной уровень АД превышает дневной (показатель ночного снижения АД имеет отрицательное значение) – 3–5% больных с эссенциальной АГ (рис. 1). С возрастом число лиц с нормальным ночным снижением АД уменьшается: среди пожилых больных эссенциальной АГ примерно 15% составляют овердипперы и около 50% – нон-дипперы. Показано, что степень ночного снижения АД является мощным и независимым предиктором смертности. Максимальный риск сердечно-сосудистой смерти в течение 6 лет отмечался в группе гипертоников – нон-дипперов, и составил 6,27, в то время как среди гипертоников-дипперов он был 1,92. Также установлена связь между недостаточным снижением АД во время сна и риском развития поражений органов-мишеней, в частности с частотой и выраженностью микроальбуминурии – наиболее раннего маркера поражения почек и повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, а также смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Если во время сна в норме происходит снижение АД, то логично предположить, что его нарушения (инсомнии) могут быть одной из причин недостаточного снижения АД в ночное время, а значит, тем самым повышать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако взаимосвязь нарушений сна и суточного ритма АД изучена мало. В исследовании Л.И.Ольбинской и соавт. был проведен анализ данных 383 СМАД, проведенных у 193 пациентов (средний возраст 52,1±5,4 года, 102 женщины), страдающих мягкой и умеренной эссенциальной АГ, не получающих антигипертензивные препараты. Контрольную группу составили 40 добровольцев с нормальными показателями АД. Для всех испытуемых заполнялся опросник нарушений сна. Нарушения сна отмечены у 26% больных АГ и лишь у 6% здоровых лиц. Было показано, что у пациентов с АГ средненочное, среднедневное и среднесуточное АД при наличии нарушений сна были достоверно выше, чем при их отсутствии. Необходимо обратить внимание, что приведенные данные взаимосвязи нарушений сна с характером суточного профиля АД получены на контингенте больных среднего возраста (до 60 лет). Следует подчеркнуть значительно более частое присутствие разнообразных нарушений сна в пожилом и старческом возрасте, что обсуждалось ранее. Нами обследованы 102 пожилых больных АГ 1–2-й степени, получающих антигипертензивные препараты разных групп (все препараты длительного действия, с однократным приемом утром). По данным анкеты, инсомния диагностирована у 91,2% больных, при этом выраженная инсомния (менее 19 баллов по анкете субъективных характеристик сна) обнаружена у 71,57% пациентов. При этом пресомнические жалобы, т.е. трудности с засыпанием, среди пожилых больных АГ были у 40,2%, жалобы на малую продолжительность сна – у 26,5%, частые пробуждения отмечены также у 26,5%, низкое качество сна беспокоило 12,8% пациентов, множественные и тревожные сновидения – 52%, плохое качество утреннего пробуждения отмечено в 25,5% случаев. По данным СМАД, обследованные пожилые больные АГ по типу суточного профиля АД разделились следующим образом: чаще всего отмечен профиль «нон-диппер» (47,5%), нормальный «диппер»-тип встречался в 41,5% случаев, «овердиппер» – в 5%, «найтпикер» – в 6%. С целью оценки взаимосвязи особенностей нарушения сна и АД мы разделили обследованных нами пожилых больных по результатам СМАД на две группы: с нормальными значениями ночного АД на фоне антигипертензивной терапии (51%) и с повышенным уровнем ночного АД (49%). Мы провели сравнение этих двух групп на основании данных анкет субъективных характеристик сна (см. таблицу). Как видно из таблицы, пациенты с отсутствием нормализации ночного АД субъективно оценивали свой сон достоверно хуже по всем показателям анкеты. Также мы провели и обратный анализ. Мы разделили наших больных на 2 группы в зависимости от наличия нарушений сна (инсомнии) и оценили в каждой группе уровень АД в период сна (рис. 2). Очевидно, что 3/4 больных с нарушением сна имели повышенные цифры ночного АД, тогда как у пациентов без инсомнии АД в период сна было повышено лишь у 1 (6%). Среди больных инсомнией преобладали нон-дипперы, в то время как среди больных без инсомнии – дипперы. Таким образом, у большинства пожилых больных АГ имеются нарушения сна (инсомнии), что обусловливает высокий уровень ночного АД. В данной связи возникает очень важный вопрос о выборе антигипертензивного препарата для лечения АГ у пожилых больных, особенно при наличии нарушений сна. Очевидно, что лекарственные средства как минимум не должны ухудшать качества сна, а в идеале улучшать его. Однако данных о влиянии антигипертензивных препаратов на качество сна практически нет. В этой связи особую ценность представляют результаты крупного исследования о способности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) фозиноприла улучшать качество ночного сна. Фозиноприл представляет собой пролекарство, из которого в организме образуется активное соединение фозиноприлат. Фозиноприл выводится из организма в равной степени почками и через печень. При АГ у пациентов с нормальной функцией почек и печени период полувыведения фозиноприлата составляет около 11,5 ч. Антигипертензивная эффективность фозиноприла была доказана в ходе многочисленных клинических испытаний. Цель данного исследования состояла в оценке эффективности фозиноприла при лечении АГ, переносимости препарата и изменения качества жизни пациентов. Почти 20 тыс. (!) больных АГ в возрасте 18–90 лет принимали фозиноприл в дозе 5–20 мг 1 раз в cутки в течение 12 нед; Более 13 тыс. (69,7%) пациентов получали фозиноприл в качестве монотерапии, из них впервые в жизни – 7950 (40,9%) человек. В 19,5% случаев фозиноприл принимали в сочетании с одним антигипертензивным препаратом или более. К концу 12-й недели на фоне терапии фозиноприлом у 94,8% больных достоверно снизилось АД, из них 79,8% достигли целевых уровней. Анализ результатов показывает значительное улучшение различных критериев качества жизни, в том числе сна. Его улучшение отметили на фоне приема фозиноприла 43% больных. Из 19 435 пациентов, участвовавших в исследованиях, лишь 11,9% назвали как минимум 1 побочный эффект. Из 1700 выбывших из программы исследования только у 2,5% пациентов причиной прекращения лечения были побочные реакции. Нами оценена антигипертензивная эффективность монотерапии фозиноприлом в дозе 10–40 мг 1 раз в сутки у 25 пожилых больных АГ 1–2-й степени и инсомнией. По данным исходного СМАД, у всех пациентов зарегистрирован повышенный уровень АД в ночное время. Несмотря на то что коррекцию нарушений сна снотворными препаратами не проводили, у 12 из 25 человек через 8 нед были достигнуты целевые уровни АД в ночное время (по данным СМАД). Следовательно, фозиноприл зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат у пожилых больных АГ и инсомнией. На 8-й неделе было начато лечение современными снотворными препаратами, курс лечения составил 8–10 дней, после чего повторно выполнено СМАД. Отмечено, что число больных с нормальными цифрами АД в ночное время возросло до 24 человек (из 25 лечившихся). Следует отметить, что за последние годы произошли большие изменения в спектре назначения снотворных препаратов. В течение последних 20 лет бензодиазепины вытеснили барбитураты при лечении бессонницы по причине большей безопасности применения. Однако длительное использование бензодиазепинов не лишено недостатков, в частности у пожилых лиц: риск дневной сонливости с нарушениями памяти, риск травмы (падение) и остановки дыхания во сне (сидром ночного апноэ). К тому же существует опасность возникновения зависимости с появлением синдрома отмены. Были разработаны другие снотворные препараты (не бензодиазепиновой группы), один из них – золпидем, имидазопиридин с быстрым снотворным действием, который сокращает время засыпания, уменьшает число пробуждений, увеличивает общую продолжительность сна, улучшая его качество. Золпидем в дозе 10 мг/сут не вызывает амнезии и потенциальной зависимости, но его использование может привести к возникновению нежелательных эффектов, таких как сонливость, головокружение, кошмары, эпизоды спутанного сознания и др. Сукцинат доксиламина (Донормил®/Donormyl®) – антигистаминный препарат, антагонист H1-рецепторов, снотворное действие которого было известно еще 20 лет назад. Sjo..qvist и Lasagna показали, что 25 или 50 мг/сут сукцината доксиламина более активны, чем 100 мг секобарбитала и практически эквивалентны 200 мг этого препарата. Это было подтверждено работами других авторов. Выпущенный в продажу во многих странах, в том числе во Франции, в США и Германии, сукцинат доксиламина является альтернативой бензодиазепинам, так как он хорошо переносится и сохраняет структуру сна, что было показано у здоровых добровольцев. Целью исследования B. Schadeck и соавт. было сравнение эффективности и переносимости сукцината доксиламина (в дозе 15 мг/сут), золпидема (10 мг/сут) и плацебо, а также изучение возможного синдрома отмены при прекращении лечения. Данное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование выполнялось на 3 параллельных группах пациентов. В нем приняли участие 338 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 37 лет, страдающие бессонницей, находящиеся на амбулаторном лечении. Каждый вечер с 1 по 15-й день пациенты получали 15 мг доксиламина, 10 мг золпидема или плацебо, затем с 15 по 22-й день – только плацебо. Эффективность оценивали главным образом на основании данных, полученных в 1, 15 и 22-й день с помощью опросника Шпигеля (Spiegel). Доксиламин и золпидем оказались значительно эффективнее плацебо по всем критериям опросника Шпигеля, за исключением пункта «сновидения». По общему количеству баллов и отдельно по каждому пункту опросника между доксиламином и золпидемом разницы не выявлено. Доксиламин был эффективнее плацебо в отношении практически всех симптомов бессонницы (время засыпания, качество и продолжительность сна, частота пробуждений, состояние утром) и не отличался от золпидема в отношении отдельных вопросов и общего балла по опроснику Шпигеля. Общая эффективность доксиламина и золпидема была оценена врачом и пациентом выше, чем плацебо, без значимой разницы между двумя активными препаратами. Переносимость оценили как хорошую 85,6% пациентов и у 30,2% больных был по крайней мере один нежелательный эффект (статистически незначимое различие между тремя группами). Только 10 (3,0%) пациентов преждевременно прекратили участие в исследовании из-за непереносимости препарата: 2 (2,8%) принимали доксиламин, 2 (1,9%) – плацебо и 6 (5,1%) – золпидем. Ни один из активных препаратов не вызывал синдрома отмены. Полученные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что доксиламин является снотворным, эффективность которого сравнима с эффективностью золпидема, препарата сравнения при лечении бессонницы. Таким образом, нарушения сна, чаще выявляющиеся у лиц пожилого возраста, являются важным фактором, способствующим повышению АД, прежде всего в ночное время. Выбирая антигипертензивный препарат, особенно для лечения пожилых больных, следует учитывать его влияние на качество ночного сна. Коррекция инсомнии, в том числе современными снотворными препаратами, повышает эффективность антигипертензивной терапии.

About the authors

A. A Novinskiy

L. I Frolova

O. V Golovina

O. D Ostroumova

References

Supplementary files