Primenenie digidrokvertsetina v kompleksnoy meditsinskoy reabilitatsii bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa na gospital'nom i ambulatorno-poliklinicheskikh etapakh

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах [1–4]. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн человек, из них от ИБС – более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн человек. Например, в США ежегодно у 5–6 млн человек диагностируется ИБС, а 1/3 всех смертей у людей в возрасте от 35 до 64 лет обусловлена коронарным атеросклерозом и составляет более 1 млн случаев в год. Если в странах Западной Европы, США, Канады и Австралии отмечается тенденция к снижению смертности от ИБС, то в России число больных ИБС увеличивается, а по связанной с ней смертностью страна занимает одно из первых мест в мире [4, 5]. По данным ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, почти 10 млн трудоспособного населения в России имеют стабильные формы ИБС, а смертность пациентов достигает угрожающих цифр. В России ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения [4, 5]. Кроме того, ИБС является одной из наиболее частых причин инвалидизации людей самого работоспособного возраста – от 25 до 64 лет, что усугубляет социально-экономические проблемы в обществе [6–8]. В основе клинических проявлений ИБС лежит общий анатомический субстрат в виде дисфункции эндотелия артерий, хронического воспаления и повреждения покрышки атеросклеротической бляшки, замедление кровотока, формирование внутрисосудистого тромба (атеротромбоза) [2, 4, 6, 9]. Основными целями лечения и вторичной профилактики ИБС на этапах медицинской реабилитации являются: профилактика прогрессирования коронарного атеросклероза и его осложнений, предупреждение преждевременной смерти, увеличение продолжительности жизни больного. Задачами лечения больных ИБС являются повышение качества жизни за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости [6, 8, 10]. В патогенезе ИБС важную роль играют нарушения в системе микроциркуляции. Поэтому актуальным является поиск новых медикаментозных средств, способствующих улучшению микроциркуляции крови [11–14]. К числу таких средств можно отнести БАД «Капилар» (Завод «ДИОД», Москва), в состав которого входит биофлавоноид – дигидрокверцетин, получаемый из древесины сибирской лиственницы. Дигидрокверцетин оказывает стимулирующее действие на тканевый кровоток, стабилизирует барьерную функцию микрососудов, снижает проницаемость стенок капилляров и, тем самым, способствует снижению застойных явлений в микроциркуляторном русле [7, 9, 10]. Целью данного исследования явилось изучение эффективности комплексной медицинской реабилитации больных ИБС на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах с применением дигидрокверцетина (БАД «Капилар»). Материалы и методы В исследование включены 70 больных мужчин, в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 54,4±2,7 года), которые находились на лечении в условиях реабилитационного центра, из них 40 больных находились в дальнейшем под нашим наблюдением в условиях поликлиники. При поступлении в реабилитационный центр согласно классификации NYHA стенокардия напряжения I функционального класса (ФК) диагностирована у 12 (17,1%) человек, II ФК – у 23 (32,9%), III ФК – у 35 (50,0%), количество эпизодов стенокардии составило от 2 до 12 в неделю (в среднем 10,2±1,4), потребление сублингвального нитроглицерина – до 12 таблеток в неделю. На ЭКГ у 45 (64,3%) человек регистрировали желудочковую экстрасистолию, у 11 (15,7%) больных в анамнезе отмечены пароксизмы мерцательной аритмии. При проведении нагрузочной пробы у всех больных выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, средняя мощность пороговой нагрузки составила 67,6±4,5 Вт. Критериями прекращения пробы у 47 (67,1%) больных была стенокардия, в остальных – общая усталость, подъем уровня систолического и диастолического артериального давления (АД), отказ больного от дальнейшего проведения пробы. Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных наиболее часто диагностировали гипертоническую болезнь – у 43 (61,4%), хронический бронхит – у 10 (14,3%); язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 6 (8,6%); хронический гастродуоденит – у 12 (17,1%), сахарный диабет типа 2 – у 11 (15,7%) больных. Все больные обследованы по разработанной комплексной программе. Наряду с изучением жалоб, анамнеза болезни и жизни, динамики объективных данных изучали состояние микроциркуляции (МЦ) методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18. Использован светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. Зонд устанавливали в стандартной точке правого запястья. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на портативном спирометре "Spirlab" (Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре этой же фирмы. Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на эхокардиографе "Vivid-Е" в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной ЭхоКГ Американского общества кардиологов (1981 г.). Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью велоэргометрии (ВЭМ) в первой половине дня, на велоэргометре Cardio Soft V 5,15 (Германия) в положении больного сидя. Лабораторная диагностика включала клинический анализ крови, мочи. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови исследовали с помощью аппарата CIBA-CORNING 865 (Великобритания). Биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе крови фирмы "Becman" (США). Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения использовали методику САН. Методика содержит 30 ответов, характеризующих самочувствие, активность, настроение и шкалу оценок от +3 до -3 баллов, соответствующих крайним степеням выраженности нервно-психического состояния. По динамике суммы баллов судили об эффективности проводимой терапии в каждой группе. Показатели, отражающие нормальное состояние: самочувствие 54 балла, активность 50 баллов, настроение 51 балл. Все больные были разделены на 3 группы, основную (ОГ) составили 50 человек, которые получали дигидрокверцетин (из них 30 на госпитальном и 20 на амбулаторно-поликлиническом этапах) и контрольную (КГ) – 20 человек, которые были сопоставимы по возрасту, основным клинико-функциональным, психологическим характеристикам и сопутствующей патологии. Комплексная программа медицинской реабилитации больных контрольной группы включала: диету с ограничением животных жиров, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, лазеротерапию, массаж шейно-грудного отдела позвоночника), комплексное медикаментозное лечение (дезагреганты, b-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы АПФ, статины). Больным основной группы дополнительно назначали дигидрокверцетин (биологически активная добавка «Капилар»), в дозе 3 таблетки утром и в обед и 2 таблетки вечером во время приема пищи в течение 2 мес наблюдения. Результаты В результате выполнения программы медицинской реабилитации у всех больных улучшилось общее состояние, уменьшилось количество приступов стенокардии в неделю: в ОГ с 10,2±1,4 до 2,1±1,3 (р<0,05), в КГ с 9,7±1,4 до 3,2±1,5 (р>0,05), повысилась переносимость физических нагрузок. На фоне приема дигидрокверцетина динамика большинства показателей клинико-функционального состояния у больных ОГ была более существенной, чем у больных КГ. Результаты исследования микроциркуляции свидетельствовали о ее положительной динамике после курсового лечения дигидрокверцетином (табл. 1), что подтверждалось статистически достоверным приростом показателя микроциркуляции (ПМЦ). Частотно-амплитудный анализ ЛДФ-грамм демонстрировал изменение спектральных характеристик, обусловленных ослаблением роли высокочастотных и пульсовых колебаний и усилением влияния низкочастотных колебаний, которые связаны с ростом активности вазомоторного механизма регуляции МЦ. Полученные данные отражают ослабление пассивных механизмов регуляции, связанных с состоянием путей оттока и свидетельствуют о снижении застойных явлений [9]. У больных ОГ, принимавших дигидрокверцетин на протяжении 2 мес, произошло статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), функциональной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), улучшение показателей бронхиальной проходимости (прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1, индекса Тиффно, минутного объема сердца – МОС). Динамика показателей ФВД в ходе лечения представлена в табл. 2. Улучшение МЦ и показателей ФВД способствовало статистически достоверному повышению рО2 и снижению рСО2. У большинства больных ОГ произошло улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, гемодинамики малого круга кровообращения, что подтверждается повышением фракции изгнания (ФИ), снижением периферического сопротивления рабочего (ПСР), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА). Уменьшение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности позволило повысить толерантность к физической нагрузке (ТФН), особенно у больных ОГ (табл. 3). Проведенное исследование показало, что применение БАД «Капилар» на госпитальном этапе реабилитации привело к более существенному по сравнению с больными КГ улучшению МЦ, показателей ФВД, центральной и периферической гемодинамики, оксигенации крови, что способствовало повышению ТФН. Положительный реабилитационный эффект у больных ОГ не только сохранился на амбулаторно-поликлиническом этапе, но и отмечена положительная динамика большинства показателей при 2-месячном приеме дигидрокверцетина. Динамика исследованных показателей в ходе реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе представлена в табл. 4. Метаболическая нейтральность дигидрокверцетина подтверждена тем, что уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы в ходе лечения существенно не изменились. В ходе курсового лечения больных выявлено снижение общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), повышение ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), однако динамика показателей была статистически недостоверной, по-видимому, из-за короткого периода наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о безопасности применения БАД «Капилар». Данные биохимического исследования крови представлены в табл. 5. Изучение показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови у больных ИБС, принимавших дигидрокверцетин, выявило тенденцию к снижению индекса агрегации эритроцитов. Применение дигидрокверцетина оказало положительное влияние на психоэмоциональный статус больных ИБС. По данным теста САН, в ОГ наблюдалось более значимое улучшение ряда показателей в сравнении с КГ: самочувствие улучшилось на 16,7% (до лечения 47,9±1,1 балла, после лечения 55,9±1,3 балла, p<0,05), в КГ – на 11,6% (соответственно с 48,3±1,3 до 53,9±1,6 балла, p<0,05); активность возросла в ОГ на 20,1% (с 46,3±1,3 до 55,6±1,2 балла, p<0,05), в КГ на 12,8% (с 46,9±1,3 до 49,9±1,8 балла, p>0,05); настроение улучшилось в ОГ на 26,8% (с 44,3±1,3 до 56,3±1,1 балла, p<0,05), в КГ на 15,0% (с 45,3±1,5 до 50,1±1,8 балла, p>0,05) соответственно. Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность БАД «Капилар» в комплексном лечении больных ИБС на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах. Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата, улучшение общего самочувствия (уменьшение или исчезновение одышки при физических нагрузках, снижение интенсивности загрудинных болей, уменьшение количества приступов стенокардии, повышение активности, улучшение сна). Таким образом, результаты исследования показали, что применение дигидрокверцетина в течение 2 мес у больных ОГ привело к более существенному по сравнению с больными КГ улучшению МЦ, показателей ФВД, центральной и периферической гемодинамики, оксигенации крови, что способствовало повышению ТФН, улучшению психоэмоционального состояния больных и в конечном итоге к повышению реабилитационного эффекта. Обсуждение Развитие микроциркуляторных нарушений при ИБС обусловлено в основном изменениями реологических свойств крови вследствие нарушенной деформируемости эритроцитов, повышения агрегации их и тромбоцитов, повышения гемостатического и снижения фибринолитического потенциала крови, а также изменениями динамики микрососудов, которые ведут к увеличению объема микроциркуляторного русла, централизации кровотока и неэффективности МЦ [9, 11–13]. Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, а потому и к уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов, сопровождаясь уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Можно предположить, что выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, росту активности вазомоторного механизма регуляции МЦ, что в свою очередь поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена [9, 12, 14]. Нарушения ФВД, КОС, газов крови и МЦ, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы больных, что проявляется клинически в виде снижения ТФН, дыхательной и сердечной недостаточностью [7, 9, 10]. За счет улучшения МЦ в группе больных ИБС, получавших в комплексном лечении дигидрокверцетин, улучшились показатели КОС и газов крови, отмечена положительная динамика большинства показателей кардиореспираторной системы, уменьшились проявления дыхательной и сердечной недостаточности, повысилась ТФН. Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность дигидрокверцетина в комплексном лечении и реабилитации больных ИБС. Препарат не влиял на показатели углеводного и липидного обмена, что указывает на его метаболическую нейтральность. Не было зарегистрировано ухудшения состояния больных, учащения приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата. Перечисленные положительные сдвиги в системе МЦ, кардиореспираторной системе и психоэмоциональном состоянии суммарно приводят к уменьшению и ликвидации проявлений дыхательной и сердечной недостаточности и указывают на то, что дигидрокверцетин может применяться в комплексном лечении и реабилитации больных ИБС как на госпитальном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации. Выводы 1. У больных ИБС при поступлении на госпитальный этап реабилитации имеются выраженные нарушения МЦ, свертывающей и противосвертывающей системы, функции внешнего дыхания, нарушения центральной и периферической гемодинамики, что клинически проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью. 2. Применение дигидрокверцетина в дозе 80 мг в сутки (БАД «Капилар», производство ОАО «ДИОД», Москва) в течение 2 мес лечения на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах у больных ИБС способствует улучшению их клинического состояния, урежению приступов стенокардии, улучшению показателей ФВД, центральной и периферической гемодинамики, оксигенации крови, МЦ, психоэмоционального состояния, приросту толерантности к физической нагрузке и в конечном итоге обусловливает повышение эффективности лечения. 3. Высокая клиническая эффективность дигидрокверцетина, хорошая переносимость, метаболическая нейтральность и безопасность позволяют рекомендовать к применению БАД «Капилар» в комплексных программах медицинской реабилитации больных ИБС.

About the authors

A. V Shakula

A. M Shchegol'kov

V. V Klimko

V. P Yaroshenko

V. I Nekrasov

L. I Dergacheva

References

Supplementary files