Bol'nye pozhilogo vozrasta: problema narusheniy sna

Abstract

В пожилом возрасте как никогда ярко прослеживается взаимосвязь между соматическим и психическим здоровьем. Своего рода квинтэссенцией этой взаимосвязи у больных можно считать количество и качество сна. Инсомния – нарушение количества качества или времени сна, что может приводить к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности, т.е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования. Распространенность нарушение сна в общей популяции составляет 20–48%. Среди людей старших возрастных групп эти нарушения встречаются чаще и достигают 70%. Временные проблемы со сном в течение жизни знакомы почти 95% людей . На основании этих данных инсомнию можно рассматривать как один из наиболее распространенных в популяции клинических синдромов.

Full Text

Процесс старения представляет собой генетически запрограммированное изменение всех органов и систем организма [1]. Постепенное снижение способности выдерживать длительную физическую и эмоциональную нагрузку, экономное использование имеющихся ресурсов являются естественными явлениями [2]. Особое значение в продлении полноценной жизни человека представляет возраст, обозначаемый как «пожилой» (60–69 лет). По сути это переходный возраст от зрелости к старости, который как любой переходный этап представляет большие сложности. Одно из определений старости: «Старость – это заключительная фаза в развитии человека, в которой этот процесс происходит по нисходящей жизненной кривой» [3]. По-видимому, с этим можно согласиться, однако правильнее считать старение более сложным по сути и в соответствии с законами естествознания не однозначным, а противоречивым процессом, поэтому в старении должно присутствовать не только снижение, но и одновременно усиление каких-то элементов активности организма. В пожилом возрасте эту активность можно наблюдать в актуализации потенциальных и резервных возможностей, накопленных в организме в период роста и зрелости. Именно от способности использовать в пожилом возрасте компенсаторные механизмы (в том числе психологические) зависит, будет в дальнейшем человек жить или существовать. В пожилом возрасте как никогда ярко прослеживается взаимосвязь между соматическим и психическим здоровьем. Своего рода квинтэссенцией этой взаимосвязи у больных можно считать количество и качество сна. Инсомния Инсомния – нарушение количества качества или времени сна, что может приводить к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности, т.е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования [1, 4]. Распространенность нарушение сна в общей популяции составляет 20–48%. Среди людей старших возрастных групп эти нарушения встречаются чаще и достигают 70% [5]. Временные проблемы со сном в течение жизни знакомы почти 95% людей [6]. На основании этих данных инсомнию можно рассматривать как один из наиболее распространенных в популяции клинических синдромов. По течению инсомнии классифицируются на острые и хронические (граница между ними составляет срок в 3 нед). При острой форме нарушений сна почти всегда можно определить вызвавшие их причины. Чаще всего ими являются стресс, конфликт или изменение окружения. В этих ситуациях как следствие возникает повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. Острая инсомния при отсутствии коррекции на пике развития в дальнейшем может иметь тенденцию к хронизации, особенно при периодически повторяющемся воздействии. К наиболее настораживающим в плане дальнейшего прогрессирования инсомнии можно отнести такие постсомнические нарушения, как чувство тревоги после ночного сна и особенно возбуждение или агрессивность [4, 5]. Недостаток количества и качества сна влияет на эмоциональное состояние больных, провоцирует тревожно-депрессивные проявления во время бодрствования. Это усиливает вероятность развития психосоматических нарушений и многих хронических заболеваний, в том числе гастроэнтерологических [7]. Результаты собственных наблюдений Из 834 больных, находившихся на лечении в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГ в первые 8 мес 2008 г., 187 (22,5%) можно было отнести к возрастной группе пожилых. Эти данные подтверждают актуальность изучения особенностей проявлений заболевания и их лечения у больных пожилого возраста. Нарушения сна у наблюдаемых больных были достаточно частым симптомом. Они являлись следствием многих причин – медицинских, психологических и социальных, часто сочетающихся в этом возрасте с органической мозговой дисфункцией. Обращал на себя внимание тот факт, что пожилые больные не всегда жаловались на сон, даже при его существенном нарушении (особенно при ситуационной инсомнии), считая нарушения сна в стационаре естественным явлением и уделяя основное внимание соматическим жалобам. Клинические и психологические наблюдения свидетельствуют о наличии нескольких причин инсомнии: • связанные с пребыванием больных в стационаре: снижение физической активности во время бодрствования в результате ограничения жизнедеятельности; неудобства, связанные с пребыванием в общей палате; • объясняемые соматическим неблагополучием: могут быть связаны как с гастроэнтерологическими заболеваниями (чаще всего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, когда инсомнию вызывали ночные загрудинные боли или интенсивная изжога, связанные с регургитацией содержимого желудка в пищевод в горизонтальном положении тела), так и с сопутствующими заболеваниями (например, суставными болями); • связанные с психологическими особенностями людей пожилого возраста. Опыт показывает, что пребывание в стационаре актуализирует тему, связанную с основным содержанием пожилого возраста – началом подведения итогов жизненного опыта зрелости и их переработки в новые знания о жизни, применимые в условиях старения. Эта способность находится в прямой зависимости от зрелости конкретного человека как личности. На основании собственного опыта можно сделать следующее заключение о психологической составляющей инсомнии у больных пожилого возраста. В первую очередь нарушению сна способствуют переживания, сопровождающие стресс, вызвавший обострение хронического гастроэнтерологического заболевания или связанный с самим фактом пребывания в стационаре. Страх за свое здоровье, часто неосознанный, присутствует в той или иной мере практически у всех больных. Некоторые больные с трудом переносят неизвестность результатов обследования (особенно в ситуации онконастороженности). Трудно переносимым является и состояние «психологического раскачивания» (термин К.Леонгарда), когда результаты анализов противоречат друг другу или неоднозначно решается вопрос о вероятности предстоящего хирургического лечения. Бесспорно, что переживания ведут к нарушениям сна, что в свою очередь усугубляет патологическое реагирование на болезнь и тем самым утяжеляет стрессогенную ситуацию, в которой находится больной. Часто одной из психических травм, ставших причиной обострения заболевания у пожилых больных, является тема отношений с другими людьми. У пожилых это чаще всего психологическая травма, вызванная утратой близкого человека. Почти у всех больных этого возраста присутствуют разной степени выраженности проблемы отношений с другими членами семьи. При наличии серьезных семейных конфликтов возможен дисфорический тип отношения к болезни, когда ее причиной считается другой человек. В этот период может зарождаться тема враждебности к окружающим, особенно к молодежи. Наши наблюдения показали, что у больных пожилого возраста может актуализироваться тема подведения итогов жизни. Такой настрой характерен не только для работающих пенсионеров, но и для женщин, целиком посвятивших себя воспитанию детей. Для таких больных характерны гипонозогнозические реакции на болезнь со стремлением сократить срок своего пребывания в стационаре. В ряде случаев занимает больных и формирование отношения к самому себе. Негативное значение может приобрести низкая самооценка, ее максимальная выраженность может проявляться во враждебности к себе. Враждебность по отношению к себе может касаться и оценки своего отношения к здоровью на протяжении жизни (курение, злоупотребление спиртными напитками, нерегулярное питание, вкусовые излишества). Как показывает клинико-психологическое наблюдение, положительный жизненный баланс и высокая самооценка дают пожилому человеку основания надеяться на создание основы для формирования конструктивного отношения к приближающейся старости. В такой ситуации человек готов принять собственную старость как очередной этап жизни. Если в подведении итогов жизни человек приходит к печальным для себя выводам, его настигает чувство бессилия и страх приближающейся старости. Тогда в завершающем этапе жизни он видит только потерю трудоспособности и болезни. Это отрицательно отражается уже в пожилом возрасте, как на здоровье в целом, так и на самочувствии в ночное время, когда вместо сна человек занят решением обступивших его проблем. Лечение нарушений сна Лечение нарушений сна является непростой задачей. В амбулаторной практике большинство больных пожилого возраста время от времени принимают растительные седативные препараты (валериана, пустырник). Кроме того, у больных данной возрастной группы достаточно широко распространен прием бензодиазепинов. В стационаре, в зависимости от характера эмоциональных нарушений, назначают противотревожные препараты разных групп (в том числе бензодиазепины) или антидепрессанты. Часто это не решает проблему, так как препараты этих групп влияют на уровень бодрствования при пробуждении, оказывают отрицательное действие на скорость реакции и когнитивные функции. В настоящее время в соматическом стационаре мало используются чистые гипнотики, обладающие только снотворным действием. Препаратом выбора в этой группе является золпидем (Санвал) [7–9]. Золпидем относится к частичным антагонистам бензодиазепиновых рецепторов (группа имидазопиридинов), которые селективно связываются с подтипом рецептора омега-1, поэтому золпидем не вызывает многие нежелательные эффекты, свойственные препаратам других фармакологических групп. Цель проведенного исследования – оценка эффективности и безопасности Санвала (золпидем) у пожилых больных с инсомнией в период их пребывания в стационаре по поводу обострения хронических заболеваний органов пищеварения. В исследование были включены 30 больных, предъявляющих жалобы на нарушения сна. Больных разделили на две группы: 1-ю группу составили 15 больных пожилого возраста (от 60 до 69 лет, включая 60-летний возраст), 2-ю – 15 больных более молодого возраста (от 45 до 60 лет). Разовая доза составила 10 мг, у больных старше 65 лет первый прием – 5 мг с увеличением дозы через 1–2 дня. Препарат назначался непосредственно перед сном. Курс лечения – 10–12 дней. Подбор больных проводили в соответствии с оценкой противопоказаний к назначению препарата. В исследование не включались больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией (в первую очередь с хроническими заболеваниями легких). При сборе анамнеза обращали внимание на состояние эмоциональной сферы (исключались больные с депрессией). Обязательно обсуждался вопрос зависимости, в том числе от психофармакологических препаратов. Злоупотребление ими в анамнезе, а также прием в последнее время других снотворных препаратов, рассматривался как критерий исключения. Исследование базировалось на клинической оценке больных, включающей сбор анамнеза, осмотр, определение неврологического и соматического статуса, а также данных анкетирования, проведенного до начала и по окончании лечения с помощью Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна (табл. 1). Результаты анкетирования до и после лечения представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что через 10 дней лечения Cанвалом 20 больных (66,7%) рассматривали свой сон как полностью их удовлетворяющий. У 10 больных степень выраженности нарушений сна уменьшилась до средней степени выраженности и пограничных нарушений сна – этим больным рекомендована после выписки из стационара консультация сомнолога. Сравнение двух групп, отличающихся по возрасту, показало следующее (учитывая малочисленность групп, обсуждаются тенденции): • у пожилых больных чаще, чем у больных более молодого возраста, одновременно присутствовали все виды нарушений сна (пре-, интра- и постсомнические); • нарушения сна чаще носили хронический характер; • трудности засыпания больные обеих групп испытывали примерно с одинаковой частотой, но имелись качественные отличия: больные пожилого возраста чаще испытывали беспокойство и в ряде случаев тревожное ожидание отсутствия сна; • поверхностный сон с частыми ночными пробуждениями был характерен для больных обеих групп, трудности повторного засыпания после пробуждения были более характерны для больных пожилого возраста; • постсомнические нарушения у пожилых были более выраженными. Для них был характерен длительный переход к бодрствованию с неудовлетворительным утренним самочувствием, проявляющимся головокружением, вялостью. У больных более молодого возраста эти нарушения характеризовались затягиванием пробуждения, дневной сонливостью и необходимостью дневного сна после бессонной ночи; • у пожилых больных достоверно чаще в анамнезе присутствовало указание на прием бензодиазепиновых транквилизаторов, в ряде случаев бесконтрольный; • чаще при выборе варианта лечения инсомнии имелись противопоказания к назначению препаратов, обладающих холинолитическим эффектом: трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или противотревожных препаратов (гидроксизин). Чаще всего противопоказаниями явились доброкачественная гиперплазия или другая патология предстательной железы, глаукома. Результаты лечения Чем больше «стаж» инсомнии и опыт приема снотворных препаратов, тем менее ярким был эффект в обеих группах больных. Больные обеих групп отмечали незаметный для них процесс засыпания. Однако у пожилых такой эффект не всегда возникал после первого приема препарата (как это случалось у более молодых пациентов). У пожилых прошли беспокойство и страх при отходе ко сну в тех случаях, когда эти явления присутствовали изначально. Улучшение качества сна произошло у больных обеих групп. У пожилых в более поздние сроки (со 2-го или 3-го дня приема полной дозы). Постсомническая симптоматика полностью купирована у молодых и сохранялась у 2 больных пожилого возраста (головная боль, головокружение, связанные с сопутствующей патологией). Слабая сонливость в течение дня присутствовала у 3 больных, что объясняется пребыванием больных в стационаре. Ни в одном из этих случаев не было нарушения дневного функционирования по сравнению с обычным самочувствием. Вопрос безопасности лечения Все больные перенесли прием препарата хорошо, возможные побочные эффекты полностью отсутствовали. Из 15 больных пожилого возраста у 8 субъективная оценка препарата было отличной, у 6 – хорошей; только 1 больной оценил эффект как удовлетворительный. Аллергических реакций не было. К концу лечения у 4 больных оставалась часть гастроэнтерологических жалоб (тошнота), имеющихся при поступлении. Поскольку их усиления не наблюдалось, вряд ли это можно связать с побочным действием снотворного препарата. У 2 больных сохранялись эпизодические головные боли, которые присутствовали до назначения препарата. Развития лекарственной зависимости не отмечено. Заключение Больные пожилого возраста составляют примерно 1/4 общего числа больных в гастроэнтерологическом стационаре. Одним из наиболее частых клинических синдромов является инсомния. Ее развитию способствует большое количество причин, поэтому лечение инсомнии является трудной задачей. Санвал (золпидем) – эффективный препарат, действие которого проявляется в облегчении засыпания и уменьшении числа или отсутствии ночных пробуждений. Санвал не обладает миорелаксирующим эффектом и не нарушает дневного бодрствования. С учетом противопоказаний к его назначению, Санвал может быть применен для лечения нарушений сна у больных пожилого возраста.