Epidemiologiya sakharnogo diabeta u bol'nykh, nablyudayushchikhsya terapevtami, kardiologami, nevrologami

Full Text

Эпидемиологические аспекты сахарного диабета (СД) традиционно находятся в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Так, активно изучается распространенность СД в различных возрастных категориях населения [1–7], осложнения заболевания [8–10] и коморбидной соматической патологии [11, 12]. Значительно менее исследованы психосоциальные аспекты заболевания (социальное положение больных, возможности их адаптации, качество жизни, коморбидность с психической патологией и т.д.) [13]. При этом в нашей стране в первую очередь изучаются больные СД, обратившиеся за помощью к эндокринологам [8]. Между тем значительное число пациентов с СД могут одновременно наблюдаться в терапевтической, кардиологической и неврологической практиках. Соответственно, представляется актуальным изучить не только клинические, но и психосоциальные характеристики СД у больных, наблюдающихся у специалистов указанного профиля. Основу данного исследования составляют результаты проведенного в 2002 г. в России крупномасштабного эпидемиологического исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) [14, 15]. В рамках этой программы было охвачено 29 городов Российской Федерации – от Санкт-Петербурга до Владивостока. Исследование проводилось в медицинских учреждениях различного типа: поликлиниках, клинических больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров. В реализации программы приняли участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи). В рамках исследования каждому врачу предлагалось в течение одного дня последовательно (а не выборочно) включить в исследование 15 больных старше 18 лет, пришедших на амбулаторный прием или находившихся под наблюдением в стационаре. При этом заполняли карту обследования, в которой отражали основные сведения о пациенте (заболевания, количество посещений медицинских учреждений за год, наличие психотравмирующих ситуаций, прием психотропных препаратов, демографические и некоторые иные данные). Кроме этого, больные отвечали на вопросы шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression). Шкала CES-D предназначена для скрининга депрессивных расстройств и является одним из наиболее часто используемых инструментов эпидемиологических исследований [16]. Таким образом, результаты исследования содержат ряд важных психосоциальных и клинических данных о СД, способствующих оптимизации медицинской помощи, оказываемой рассматриваемому контингенту пациентов. Методика В ходе работы сопоставляли демографические и социальные характеристики (пол, возраст, семейное положение, уровень образования, род занятий, наличие инвалидности) больных СД (основная группа – n) и лиц без этого заболевания (группа сравнения – n1). Аналогичным образом сравнивались особенности медицинского маршрута пациентов (специалистом какого профиля наблюдался на момент включения в исследование, амбулаторно или в стационаре, как часто в течение предшествующего обследованию года обращался за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения или госпитализировался). Больных СД и лиц без этого заболевания сопоставляли по распространенности различных сопутствующих соматических заболеваний и индексу массы тела (ИМТ). Сравнивали некоторые особенности психического состояния больных (психическая патология, известная лечащему врачу, психотравмирующие ситуации в течение предшествующего обследованию года и ранее, сумма баллов по шкале CES-D, лечение психотропным препаратами). Сравнение качественных показателей осуществляли с помощью критерия c2, количественных – двухвыборочного теста Колмогорова–Смирнова. При этом из анализа исключали случаи с пропущенными данными. Поэтому каждый раз при сравнении больных указывали число пациентов, вошедших в группу (n и n1). Вычисления проводили с помощью программы Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995–1999). Результаты В программу включен 10 541 пациент. Диагноз СД верифицирован в 694 (6,6%) случаях; из них у 85 больных (12,2% от всех наблюдений с СД) диагностирован СД типа 1, у 609 (87,8%) – СД типа 2. Из них 482 пациента (70% от всех наблюдений с СД) принимают пероральные сахароснижающие препараты, 127 (18%) больных находятся на инсулинотерапии. Установлено, что пациенты с СД существенно (в среднем на 10 лет) старше лиц, не имеющих этого заболевания (табл. 1). Среди больных в основной группе (с СД) значимо больше было женщин. Отмечается преобладание вдов и вдовцов, лиц с неполным средним образованием. Более половины (57%) больных СД составляют пенсионеры и неработающие инвалиды, а также лица, находящиеся на инвалидности всех трех групп. Напротив, среди пациентов без СД преобладают состоящие в браке, продолжающие работать. Среди них чаще встречаются лица с высшим образованием. Данные проведенного исследования свидетельствуют о преобладании больных СД в кардиологической и терапевтической практиках (табл. 2). В то же время они реже наблюдаются у неврологов. Кроме этого, больные СД достоверно чаще встречаются в стационаре, чем в амбулаторной практике. В течение предшествующего обследованию года пациенты с СД чаще посещали амбулаторно-поликлинические учреждения, а также госпитализировались в различные стационары (табл. 3). Напротив, больные без СД делали это реже. Представленные данные становятся понятными, если учесть, что у пациентов основной группы отмечена большая тяжесть соматического состояния (табл. 4). Так, у больных СД чаще отмечены различные сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия). Кроме того, их средний ИМТ находится на верхней границе ИМТ (n=662, 29,0±7,5 кг/м2). Не случайно среди больных СД 35% (234 из n=662) страдают ожирением. В то же время у лиц, не страдающих СД, ИМТ был значимо (p<0,001) меньше (n1=8965, 26,6±13,4 кг/м2). Соответственно среди больных СД была меньше доля лиц с ожирением – 20% (1794 из n1=8965). Достаточно неблагоприятно и психическое состояние пациентов (табл. 5). Так, средняя сумма баллов по CES-D у больных СД (n=678) составляет 22,7±10,7, что свидетельствует о наличии у большинства пациентов легкой депрессии (18<CES-D<26). Аналогичный показатель у лиц, не имеющих СД, (n1=9182) – 18,6±9,9, т.е. соответствует верхней границе нормы (различия достоверны p<0,001). Кроме того, в анамнезе у больных СД чаще (чем у пациентов группы сравнения) отмечены психические заболевания и психотравмирующие ситуации (имевшие место более года назад). Кроме того, пациенты с СД чаще лечились психотропными препаратами, включая барбитураты, средства растительного происхождения, транквилизаторами. Обсуждение Результаты настоящего исследования помимо общеизвестных фактов (преобладание среди пациентов СД больных со 2-м типом заболевания, его связь с ожирением, высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии), представлены отечественные данные, свидетельствующие о значительном экономическом бремени СД, обусловленном частым обращением больных за медицинской помощью и в особенности значительным числом госпитализаций. Показана высокая социальная значимость СД, ассоциирующегося с инвалидизацией и утратой трудоспособности. Выявлены психосоциальные особенности, характеризующие пациентов изученной выборки, которые нельзя не учитывать при оказании им медицинской помощи. Прежде всего, напомним, что больных СД, наблюдающихся у неврологов, кардиологов и терапевтов, отличает не только большая тяжесть состояния, сопряженная с частой инвалидизацией и утратой трудоспособности, но и близкий к пожилому возраст, сравнительно низкий уровень образования и неблагоприятный семейный фон. Эти особенности делают пациентов данной категории особенно чувствительными к социальным составляющим медицинской помощи, ее доступности. Это положение тем более значимо, если учесть, что больные нуждаются в наблюдении нескольких специалистов, между которыми необходимо налаживать эффективное взаимодействие. Выявленные особенности пациентов требуют модификации обучающих программ как в сторону их существенного упрощения для понимания, так и насыщения информацией о коморбидной сердечно-сосудистой патологии. В качестве отдельной проблемы следует рассмотреть вопрос о лечении ожирения у изученных больных. Очевидно, что при таком количестве контактов с врачами разных специальностей эти пациенты неоднократно получали рекомендации относительно рационального питания. Тем не менее высокий ИМТ больных СД свидетельствует об их чрезвычайно низкой приверженности полученным рекомендациями. Очевидно, что в этой ситуации может быть показано назначение медикаментозных средств для лечения ожирения (сибутрамин, орлистат). Причем рациональный выбор препаратов приобретает решающее значение. На первый взгляд представляется, что в силу особенностей соматического состояния больных (наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии) в изученных случаях наиболее предпочтителен орлистат. Действительно, согласно современным рекомендациям сибутрамин следует с осторожностью назначать больным с сердечно-сосудистой патологией [17]. Однако данные проведенного исследования свидетельствуют скорее в пользу сибутрамина – препарата центрального действия. Дело в том, что у изученных пациентов отмечаются достаточно выраженные отклонения в психическом состоянии. Так, у большинства больных выявляются депрессии (хотя и легкие). Кроме того, у них же в анамнезе отмечаются психотравмирующие ситуации. Между тем депрессия и стресс достаточно часто сопряжены со стойким компенсаторным повышением аппетита [18, 19]. В этой ситуации с патогенетической точки зрения назначение орлистата вряд ли оправдано. Его терапевтическое действие осуществляется в просвете тонкой кишки и сводится к блокированию расщепления жиров пищи, а соответственно, к затруднению их всасывания [20]. Иными словами, препарат никак не воздействует на повышенный аппетит. В отличие от орлистата сибутрамин (Меридиа) ингибирует обратный захват нейромедиаторов – моноаминов (серотонин и норадреналин), а его активные метаболиты – еще и дофамина [17]. Увеличение содержания этих моноаминов в ядрах гипоталамуса приводит к снижению аппетита и усилению чувства насыщения. Кроме того, механизм действия сибутрамина во многом аналогичен фармакологическим свойствам антидепрессантов, ингибирующим обратный захват моноаминов [21]. Соответственно, с патогенетической точки зрения центральный механизм действия сибутрамина, потенциально возможные (хотя бы и умеренные) антидепрессивные эффекты препарата делают его предпочтительным при лечении ожирения у рассматриваемого контингента пациентов. Что же касается наличия у больных актуальной сердечно-сосудистой патологии, то здесь уместно привести данные сравнительно недавно проведенного исследования SCOUT [22]. Важно, что в эту работу включены более 10 000 пациентов, характеристика которых практически совпадает с изученным контингентом основной группы. Так, в исследование включали лиц 55 лет или старше с 27≤ИТМ<45 кг/м2 или 25≤ИТМ<27 кг/м2, объемом талии 102 см и более (мужчины) или 88 см и более (женщины), страдающие СД типа 2 и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями, ранее рассматривавшимися в качестве противопоказаний для назначения сибутрамина (артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт. ст. и ниже, ишемическая болезнь сердца, окклюзивные заболевания периферических артерий, острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, хроническая сердечная недостаточность). Все пациенты получали Меридиа 10 мг 1 раз в день в комбинации с диетой и рекомендациями по физическим упражнениям. При этом через 6 нед лечения наряду со снижением массы тела в среднем на 2,2 кг (р<0,001) и объема талии на 2 см (р<0,001) отмечено лишь некоторое снижение систолического (на 3 мм рт. ст.) и диастолического (на 1 мм рт. ст.) давления (р<0,001) и незначительное повышение частоты сердечных сокращений на 1,5 уд/мин (р<0,001). Таким образом, Меридиа может рассматриваться в качестве препарата выбора для комбинированного лечения ожирения у рассмотренного контингента больных.

About the authors

M. Yu Drobizhev

E. V Surkova

O. G Mel'nikova

References

Supplementary files