O gryzhakh mezhpozvonkovogo diska i rezul'tatakh lecheniya bol'nykh s etoy patologiey

Full Text

В последние годы интерес к проблеме дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника значительно возрос. Причем это относится как к нейрохирургам, так и к врачам нехирургических специальностей – неврологам, мануальным терапевтам, реабилитологам. Значительно увеличилось количество публикаций, диссертаций, посвященных этой проблеме. Однако несмотря на это, пациенты до сих пор недоумевают от множества вариантов лечения их грыжи диска. Неврологи пугают очень плохими исходами хирургического лечения и советуют ждать, пока не парализует. Мануальные терапевты и многие лекари с рекламных щитов, размещенных вдоль городских магистралей, со страниц газет и журналов гарантируют «безоперационное лечение грыжи диска». И все ссылаются на «негативные последствия» и «большой процент неудач» при хирургическом лечении грыжи межпозвонкового диска. Нам хотелось обратить внимание на некоторые причины такого полиморфизма мнений о грыже диска. Успехи лечения любой патологии зависят от: 1) адекватной диагностики, 2) интерпретации комплекса клинико-инструментальных данных, 3) правильно подобранного индивидуального варианта лечения больного, 4) понимания больным причин его болезни и желания, совпадающего с возможностями пациента, борьбы с недугом. Исключение любого пункта приведет к полной неудаче в лечении. Результаты идеально выполненной операции без последующей реабилитации нивелируются в течение нескольких лет, а иногда и месяцев. Диагностика Врач, осматривающий больного, должен четко дифференцировать вертебральный и корешковый синдромы, а также их сочетание. Когда пациент жалуется на боли в спине, без иррадиации в ногу или руку, то к грыже диска это отношения не имеет. Надо искать причины в мышцах спины, межпозвонковых суставах, связках. Причиной такого состояния, особенно на ранних стадиях, могут быть антероили ретролистезы, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. И такие боли хорошо поддаются нехирургическим способам лечения, по крайней мере с них надо начинать. Если пациент жалуется на боли или слабость, нарушения чувствительности в ноге или руке корешкового или корешково-медуллярного генеза, то, естественно, необходимо исключать компрессионный характер поражения. Пациента направляют на магнитно-резонансную томографию (МРТ) и электрофизиологическое (электронейромиографию, транскраниальную магнитную стимуляцию) исследование. Если пациент предъявляет жалобы на боль в ноге, например в зоне иннервации левого SI корешка и на боли в спине, то нейрохирург, обнаруживший левостороннюю грыжу диска на уровне LV–SI, должен предупредить больного, что операция позволит избавиться от боли в ноге, а боль в спине надо лечить другими способами, так как пациент, как правило, ожидает, что операция решит все его проблемы со спиной раз и навсегда! К сожалению, многие проблемы возникают на этапе инструментальной диагностики. Часто диагноз грыжа диска ставят по данным компьютерной томографии (КТ), причем низкого качества. И некоторым нейрохирургам этого достаточно для операции. При отсутствии оссификации грыжи диска и задней продольной связки (а это свидетельствует о большой давности процесса) судить о мягкотканной грыже диска, состоянии связок, дурального мешка, спаек и т.д. весьма проблематично (рис. 1). Данные миелографии 20 лет назад можно было брать за основу инструментального подтверждения грыжи диска при соответствующей клинической картине. В настоящее время, когда имеются высокопольные магнитно-резонансные томографы (МРТ), рассматривать миелографию как метод диагностики патологии позвоночника можно, скорее как исключение и вынужденную меру при отсутствии современных методов нейровизуализации (рис. 2). Отсутствие протоколов исследования позвоночника при той или иной патологии приводит к ошибкам диагностики и интерпретации послеоперационных изменений. Так, МРТ позвоночника, выполненная на слабых аппаратах мощностью 0,12–0,14–0,2 Тл, не может выявить все детали состояния позвоночного столба, его канала. Поэтому для получения качественных снимков необходимы аппараты мощностью от 1 Тл и выше. Необходимо выполнение срезов во всех трех плоскостях – сагиттальной, аксиальной и фронтальной (рис. 3). На сагиттальных срезах в ТI и ТII взвешенных изображениях обязательно должны быть показаны не только центральный отдел позвоночного столба, но и межпозвонковые отверстия до места выхода спинномозгового нерва из него (диагностика фораминальной компрессии корешков). На фронтальных срезах необходима визуализация мест отхождения спинномозговых нервов от твердой мозговой оболочки до выхода их под ножкой позвонка. Аксиальные срезы должны быть представлены в ТII взвешенном изображении (тогда хорошо дифференцируются темные ткани диска и связок от светлого изображения спинномозгового канала), и они должны показывать все срезы, начиная от вышележащего позвонка (5–10 мм от нижнего края), проходить через весь диск и заканчиваться на нижележащем позвонке (5–10 мм от верхнего края). Потому что фораминальные и экстрафораминальные грыжи не видны на срезе, проведенном через центральные отделы диска. ТI взвешенное изображение актуально при проведении исследования с контрастированием в случае дифференциального диагноза с опухолью корешка или спинного мозга. На томограммах при МРТ должны быть видны паравертебральные мышцы, причем, как длинные разгибатели спины, так и пояснично-подвздошные мышцы. Во-первых, количество в них мышечной массы и соединительной ткани показывает степень их тренированности, во-вторых, в этих мышцах бывают абсцессы или гнойные натечники, определяющие болевой синдром. Интерпретация Очень часто пациенты сообщают, что у них 3,5 или более грыж диска, а по результатам МРТ диагностируются, или протрузии диска, или небольшие остеофиты соседних позвонков с фиброзным кольцом между ними. Значительная часть врачей, занимающихся только консервативным лечением патологии позвоночника, снимки не смотрят, а читают заключения. Но мы видим по заключениям МРТ, что грыжей диска называют и ее протрузию, и пролапс и, естественно, истинную грыжу и даже секвестр диска. Поэтому больной, имеющий протрузию диска, а в заключении МРТ – указание на наличие грыжи диска, в хирургическом лечении не нуждается: его врач лечит консервативно. Другой больной, имеющий по заключению МРТ грыжу диска, и действительно – секвестр, сдавливающий корешки, нуждается в операции. Однако этот пациент может решить, что его лечит плохой врач, так как предлагает операцию: хороший врач вылечил его знакомого – тоже с грыжей диска – без операции. Многие врачи основное внимание обращают на размер грыжи, однако не учитывают размер позвоночного канала, локализацию грыжи. Так, грыжа размером 7 мм центральной локализации при отсутствии гипертрофированных суставов и желтых связок и размере позвоночного канала 20 мм клинически значимой компрессии корешков конского хвоста не вызывает. Они бессимптомно существуют. В такой ситуации операция не показана. У другого пациента пролапс диска «всего» 4 мм, но в межпозвонковом отверстии, где он вместе с гипертрофированной желтой связкой вызывает выраженную компрессию корешка с соответствующей клинической картиной. Часто при полифакторном стенозе позвоночного канала внимание обращают только на дисковый компонент компрессии (рис. 4). При МРТ в послеоперационном периоде очень часто рубец фиброзного кольца и задней продольной связки в том месте, где был их разрыв в момент грыжеобразования, выстоящий в просвет позвоночного канала на несколько миллиметров, врачи кабинетов МРТ называют рецидивной грыжей диска. Больной – в истерике! На самом деле корешки не компримированы (рис. 5). Эти специалисты не учитывают отсутствие сзади желтой связки, величину позвоночного канала, отсутствие костных остеофитов, медиальных отделов фасеточного сустава. Поэтому пациенты, обеспокоенные таким заключением, при этом не имеющие никакой симптоматики, начинают лечиться заново. Лечение и причинноследственные связи Давно известен постулат: после этого не значит вследствие этого. Почему-то многие лечат (исходя из названий статей) не больных с заболеванием (травмой), а болезнь или ее следствие. Названия статей пестрят: «лечение грыжи диска» (пункционно, эндоскопически, микрохирургически и другие варианты), «лечение переломов» и т.д. И мало кто лечит больных с той или иной патологией. Что такое грыжа диска? Это болезнь, которую мы оперируем? Прооперировали эту болезнь и человек стал здоровым? Вспомним, что такое болезнь. Под болезнью понимали и понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» дано следующее определение болезни: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов» (1982; 1: 148). Грыжа диска – следствие болезни. Операцию мы проводим на субстрате, являющемся следствием болезни – остеохондроза позвоночника. Грыжа диска может быть при остеохондрозе. А может ее и не быть. Если она компримирует корешки, мы проводим операцию; если грыжа локализуется в передних или боковых отделах позвоночного столба, – ее не удаляют. Но после операции болезнь как была, так и осталась. Причина, приведшая к возникновению грыжи диска, осталась с больным! Поэтому рассматривать результаты хирургического лечения больных с грыжами диска можно только в ближайший послеоперационный период. Если пациент вел такой образ жизни, который привел его к образованию грыжи диска, то возвращение его после операции к тем же условиям существования приведет к прогрессированию болезни! Условия нормального функционирования позвоночника – сохранение его подвижности и силы окружающих его мышц (мышечного корсета). Проблемы начинают возникать при несоответствии нагрузок, падающих на позвоночный столб, тем, что могут выдержать мышцы. Вначале происходит перенапряжение мышц, они не успевают отдохнуть, восстановиться, начинается их патологический спазм: у человека появились боли в спине (так называемый миофасциальный болевой синдром напряжения). На этом этапе больного лечат многие специалисты и, надо сказать, весьма успешно (массаж, лечебная физкультура (ЛФК), физиопроцедуры, плавание, отдых, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства). При продолжающихся нагрузках (езда в машине, длительные статические нагрузки – стояние, сидение, физический труд и т.д.) мышцы не справляются со своей функцией и тогда начинают страдать связки: возникают их мелкие надрывы, рубцевание, отложение кальция и исход – гипертрофия и оссификация. На этом этапе у больного возникает болевой синдром в спине, и тоже консервативная терапия приносит положительный эффект. Параллельно процессам дегенерации в мышцах и связках происходит увеличение нагрузки на суставы и диски. Суставы гипертрофируются, возникающий артроз вызывает боли в спине, и с переменным успехом больные получают консервативное лечение. При стойких болевых синдромах иногда врачи производят денервацию суставов. Неспособность мышц, связок и суставов выдерживать нагрузки, ложащиеся ежедневно на позвоночный столб, приводит к процессу дегенерации диска, разрывам фиброзного кольца и к грыжеобразованию (рис. 6). Но скорость этого процесса, локализация разрывов фиброзного кольца зависят от многих факторов. Эластичность соединительной ткани зависит от генетически обусловленных ее особенностей. Нагрузки на позвоночный столб определяются видом работы, образом жизни больного, массой его тела, возрастом, питанием и т.д. Следовательно, и болезнь протекает у всех по-разному и с разной скоростью. У кого-то это процесс длительный, а у кого-то возник остро, после поднятия чрезмерной тяжести. Поэтому все больные с грыжами дисков, приходящие к нам на лечение, разные, на разных стадиях болезни и с разными возможностями компенсации. Следовательно, и виды хирургического лечения бывают разными в зависимости от стадии болезни, сроков возникновения грыжи диска, состояния позвоночного канала, окружающих тканей и т.д. Поэтому и варьируют виды хирургических вмешательств от пункционных методик (лазерная вапоризация или реконструкция диска, гидроэкстракция диска, портальная эндоскопическая дискэктомия) и минимально инвазивных методов (микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия) до достаточно объемных операций – декомпрессии позвоночного канала с применением замещающих диск имплантатов и разных фиксирующих позвоночник систем. Это касается и послеоперационного периода. Понятно, что нельзя сравнивать через 3 года после операции двух больных – молодого мускулистого мужчину, без лишнего веса, ведущего активный образ жизни, накачивающего мышцы спины и брюшного пресса, плавающего в бассейне, получающего массажи 2–3 раза в году, «заработавшего» грыжу диска при подъеме штанги весом 250 кг и продолжающего после операции вести такой же образ жизни, но с ограничением подъема тяжестей, с пожилым мужчиной, страдающим ожирением, ведущим малоподвижный образ жизни, не признающим никаких видов лечения, кроме таблеток, и продолжающего вести этот образ жизни после операции. У каждого из них свой запас прочности. А есть еще несколько человек, у которых 3 года назад не было грыжи диска, но она появилась в течение этого времени. А если бы их уже оперировали ранее, на другом уровне, то это надо оценивать как плохой исход операции? Почему-то человек, ничего не делавший в послеоперационном периоде для того, чтобы остановить течение болезни, склонен все свои проблемы связывать с перенесенной ранее операцией. Болезнь с течением времени прогрессирует. Вначале возникает миофасциальный синдром, далее артроз, потом грыжа диска, остеофиты и как исход заболевания – полифакторный стеноз позвоночного канала, часто с нестабильностью в этом же позвоночно-двигательном сегменте. Но если больному объяснить, что защитить свой позвоночник можно только собственными мышцами, с одной стороны, и уменьшением на него неадекватных нагрузок – с другой, результат лечения будет другим. Каковы же принципы послеоперационного лечения? Мы делим послеоперационный период на 4 этапа. Этап I. Острый послеоперационный. Первые 5–7 дней. Пациента активизируем на 1–3-и сутки, разрешаем ходить в корсете. Запрещаем сидеть 1–1,5 мес, для того чтобы послеоперационная рана зажила без грубых рубцов и в дальнейшем в области доступа не было боли. Через 5 сут больному назначаем ЛФК в положении лежа, направленную на работу мышц спины и брюшного пресса. Ношение корсета назначаем на срок 1–1,5 мес. Этап II. Ранний послеоперационный. С 7-х суток до 1–1,5 мес. Пациент начинает выполнять растяжку ног, рук. Задача состоит в том, чтобы на месте соприкосновения разорванного грыжей диска фиброзного кольца и корешка не возникла спайка между корешком и окружающими тканями. Если корешок все время будет подвижен, что достигается высокоамплитудными движениями ног, то он не будет подпаян к диску и в дальнейшем у пациента не будет корешковых болей. Также пациент продолжает выполнять ЛФК в положении лежа и стоя. Обязательно день начинается с утренней разминки в течение 10–15 мин, позволяющей подготовить мышцы к повседневным нагрузкам. Этап III. Промежуточный. От 1–1,5 мес до 3–6 мес. В начале этого периода больной окончательно снимает корсет. Мышцы спины за время до операции и в послеоперационном периоде ослабли, и после снятия корсета боль в них может усилиться, поэтому назначаем массаж спины и конечностей. Назначаем посещение бани и бассейна. Через 2,5–3 мес после операции рекомендуем занятия в фитнес-клубе: начинать надо с тщательной разминки, потом – упражнения на укрепление спины и брюшного пресса с исключением осевых нагрузок. Рекомендуем плавно нарастающие нагрузки, которые пациент определяет сам. Заканчивать тренировки лучше на кардиотренажере. К концу этого этапа рекомендуем повторить массаж. Структура занятий следующая: 2 раза в неделю плавание (стремиться плавать не меньше 1 км) и 2 раза – занятия в фитнес-клубе. К окончанию III периода пациент должен полностью восстановиться и практически не иметь никаких жалоб. Советуем избавиться от лишнего веса. Этап IV. Этап полноценной жизни. Для поддержания качества жизни пациент должен каждое утро начинать с разминки, ходить в бассейн не реже 1 раза в неделю и в фитнес-клуб не реже 2 раз в неделю. Для адекватного восстановления мышц необходимо не реже 2–3 раз в год делать по 10 сеансов массажа и желательно 1 раз в неделю – поддерживающий сеанс. Также целесообразно регулярное посещение бани. Это основное направление. Все детали подбираются индивидуально с учетом возможностей больного и его сопутствующих заболеваний. Заключение Для оценки результатов хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков необходимо проводить научное исследование. Для этого нужно определить цель. Для определения влияния конкретного фактора на что-то необходимо, чтобы все остальные параметры в исследуемой выборке были одинаковыми, кроме этого фактора. И группа отличалась только разными значениями этого фактора. Если мы хотим определить влияние размеров грыжи диска или способа хирургического лечения на исход через 3 года, мы должны подобрать пациентов приблизительно одного возраста, с одинаковыми уровнем поражения и анамнезом, приблизительно одной весовой категории, с идентичными методами предоперационной диагностики (клиническая картина + МРТ, электрофизиологические методы), у которых исключена другая патология (нестабильность, аномалии развития, предшествующие операции, полинейропатии, демиелинизирующие процессы и т.д.), с одинаковыми образом жизни и послеоперационной реабилитацией в течение этих 3 лет. Нельзя смешивать в одну группу больных с одноуровневым и многоуровневым поражением: эти пациенты находятся на заведомо разных стадиях болезни. Необходимо, чтобы все больные были прооперированы по одной методике, лучше – одним хирургом. И тогда еще много факторов не будут учтены (особенности соединительной ткани, наследственность, совершенствование хирургических навыков у хирурга, неординарные ситуации в послеоперационном периоде и т.д.). Не стоит в эту группу включать пациентов, которым врач сделал операцию не на том уровне, не выявил сопутствующую патологию (нестабильность, спондилолистез) и, соответственно, выполнил не тот объем операции. Для полноценности оценки исходов нужна контрольная группа (все те же параметры, но без операции). Провести такое исследование крайне трудно. Поэтому понимание этиологии, патогенеза развития заболевания позволяет не только правильно лечить больных, но и осознавать свою небольшую хирургическую роль в лечении этого заболевания. Лечение должно быть направлено на этиологические, патогенетические факторы развития болезни, а это значит, что существенно больше мы можем помочь больным на ранних этапах заболевания, когда хирургическую стадию еще можно избежать.

About the authors

V. V Krylov

A. A Grin'

References

Supplementary files