Faktory riska razvitiya mochekamennoy bolezni u detey (Obzor literatury)

Abstract

Уролитиаз в детском возрасте является тяжелым заболеванием, требующим в большинстве случаев оперативного лечения. Камнеобразование побуждает врачей прибегать к оперативным, в ряде случаев неоднократным вмешательствам, что сопровождается высоким уровнем осложнений и рецидивирования и приводит к быстрому снижению функциональных показателей почек, инвалидизации детей. Проблема детской инвалидности остается чрезвычайно актуальной для всех цивилизованных стран мира, является индикатором состояния здоровья детского населения. Поиск и нахождение причин камнеобразования, щадящих методов удаления конкрементов и адекватная метафилактика являются основными направлениями современного изучения мочекаменной болезни во всем мире [5, 8, 11, 18, 32, 42]. В настоящее время существует четыре основных метода лечения уролитиаза. Три из них связаны с оперативным удалением камня (дистанционная литотрипсия, эндоурологическое вмешательство, открытое оперативное лечение). Последним, четвертым, методом лечения является консервативная терапия, которая, в свою очередь, может выступать как самостоятельный метод лечения некоторых форм мочекаменной болезни, так и в качестве дополнения к одному из оперативных методик.

Full Text

Уролитиаз в детском возрасте является тяжелым заболеванием, требующим в большинстве случаев оперативного лечения. Камнеобразование побуждает врачей прибегать к оперативным, в ряде случаев неоднократным вмешательствам, что сопровождается высоким уровнем осложнений и рецидивирования и приводит к быстрому снижению функциональных показателей почек, инвалидизации детей. Проблема детской инвалидности остается чрезвычайно актуальной для всех цивилизованных стран мира, является индикатором состояния здоровья детского населения. Поиск и нахождение причин камнеобразования, щадящих методов удаления конкрементов и адекватная метафилактика являются основными направлениями современного изучения мочекаменной болезни во всем мире [5, 8, 11, 18, 32, 42]. В настоящее время существует четыре основных метода лечения уролитиаза. Три из них связаны с оперативным удалением камня (дистанционная литотрипсия, эндоурологическое вмешательство, открытое оперативное лечение). Последним, четвертым, методом лечения является консервативная терапия, которая, в свою очередь, может выступать как самостоятельный метод лечения некоторых форм мочекаменной болезни, так и в качестве дополнения к одному из оперативных методик. На современном этапе дистанционная литотрипсия является основным методом удаления конкрементов мочевыделительной системы у детей. Она малотравматична и высокоэффективна. Положительного результата добиваются в 84–97% случаях при камнях до 2 см и у 54% пациентов при камнях более 2 см. Минимальная травматичность, наличие небольшого количества осложнений у детей всех возрастных групп позволяют считать дистанционную литотрипсию основным методом выбора при лечении нефролитиаза в детском возрасте [13, 17, 20, 49, 52, 53]. При неэффективности или невозможности выполнения дистанционной литотрипсии (длительно стоящие камни мочеточника, протяженные «каменные дорожки» без тенденции к самостоятельному отхождению) методом выбора является эндоскопическое вмешательство. Для выполнения уретеролитотрипсии используются ультразвуковой, пневматический и лазерный литотриптеры. Эффективность метода составляет 80,9–100%. Крупные камни почек являются показанием к выполнению перкутанной операции. Эффективность данного метода составляет до 79–83% (рис. 1) [13, 14, 20, 37, 40]. Открытые операции выполняются при уролитиазе у детей в осложненных случаях (1–3%): при сочетании нефролитиаза и аномалий строения мочевыделительной системы, требующих открытой реконструктивно-пластической операции [11]. Консервативная терапия показана всем пациентам с мочекаменной болезнью, особенно при наличии резидуальных камней и уратного нефролитиаза и должна включать диетотерапию, водную нагрузку, лечебную физкультуру, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, применение различных фармакологических препаратов (литолитики, растительные, спазмолитические, антибактериальные и противовоспалительные средства и лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических нарушений в крови и моче) [1, 7, 48]. Эпидемиология Мочекаменная болезнь широко распространена по всему миру. Дети составляют 2–5%. Такие страны как Индия, Турция, Пакистан, некоторые страны Южной Азии, Африки и северные штаты США являются эндемичными. В России к таким районам относятся Дальний Восток, Центрально-Черноземный, Восточно-Сибирский, Уральский, районы Крайнего Сервера [33, 39, 43, 46]. Заболеваемость мочекаменной болезнью среди детского населения России имеет тенденцию к росту. Так, по данным Госкомстата, в последние 5 лет ежегодно выявляется более 1500 новых случаев [5, 12, 25, 48]. Этиология. Факторы риска Причина уролитиаза может быть выявлена в 67–92,6% случаев. В настоящее время выделяют две группы факторов развития мочекаменной болезни экзогенные и эндогенные [29, 32, 38, 42, 45]. Экзогенные факторы Условия урбанизированного мегаполиса – искусственной антропогенной экологической среды – создают для городских популяций уровень стресса, многократно превышающий естественный стресс природных экологических ниш. Важнейшим фактором, влияющим на репродуктивное здоровье, особенно женщин, являются условия труда. Постоянное воздействие на организм беременной загрязненного атмосферного воздуха – один из ведущих факторов, вызывающих осложнения беременности, родов, нарушение взаимодействия в системе плацента–плод: чаще рождаются дети с хронической гипоксией, задержкой внутриутробного развития. Вредные факторы производства также оказывают отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье мужчин, нередко вызывая бесплодие и рождение неполноценных детей [3, 15, 21, 26, 50, 51]. Самой чувствительной частью детской популяции становятся новорожденные. Так, обследование младенцев, родившихся у работниц химических производств, выявило значительное их отставание в массе тела, уровне гемоглобина, наличие трофических расстройств и признаков незрелости. Выявлены также особенности течения раннего адаптационного периода, указывающие на снижение защитно-приспособительных реакций организма и внутриутробную аллергизацию плода. Доказано, что у детей старшего возраста, проживающих в городах с высокой степенью загрязненности атмосферы, концентрацией промышленных выбросов, выявляется статистически значимое запаздывание в сроках созревания костей [9, 21]. Проживание в условиях жаркого климата приводит к гиперконцентрации мочи, замедлению почечного кровотока, снижению клубочковой фильтрации, накоплению белково-липидных комплексов в просвете канальцев [27–30]. Расовая принадлежность ребенка позволила определить меньшую распространенность мочекаменной болезни среди детей из стран Европы и Северной Америки (средний возраст выявления заболевания составил 9,38–11 лет), чем среди детей из Азиатских стран (аналогичный показатель – 3,2–7,3 года) [27, 28]. Также установлено, что мальчики заболевают чаще – 1:2,0–1:4,7, чем девочки [17, 29, 30]. Прием пищи, богатой животным белком, высококалорийная диета, прием лекарственных препаратов (тетрациклины, нитрофураны, триамтерен, протеазные ингибиторы, сульфаметоксазол) могут являться литогенными факторами [4]. Местные факторы Наиболее часто мочекаменная болезнь манифестирует у детей в возрасте до 5 лет и сочетается с высокой встречаемостью аномалий строения органов мочевыделительной системы, мочевой инфекции (62,1–67,3% случаев). Мочевая инфекция у детей с уролитиазом обнаруживается в 42,6–58% случаев, и, регистрируемая как хронический пиелонефрит, является единым звеном риска камнеобразования с тубулопатиями врожденного или приобретенного характера. Под действием уреазопродуцирующих бактерий образуются так называемые инфекционные камни. Кислотность мочи оказывает существенное влияние на растворимость ряда веществ (мочевой кислоты, фосфата кальция и трипельфосфатов), участвующих в процессе камнеобразования [24, 28–30, 32, 38, 50]. В последние годы в этиологии уролитиаза у детей основное внимание переместилось с преобладающей роли инфекции на анатомические и метаболические причины, которые выявляются в 74% наблюдений. Обструктивные уропатии у детей России в настоящее время в 43% случаях приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Разнообразие клинических форм заболеваний органов мочевыделительной системы у детей определяется уровнем их поражения, условиями инфицирования, наличием или отсутствием обструкции, а также нарушением почечной гемодинамики. Канальцевые поражения и дисфункции среди заболеваний в детской возрастной группе по частоте занимают первое место. Разные виды поражений почечных канальцев могут оказывать влияние на одну или многие функции могут приводить к изменениям обмена макромолекул мочи, способных модулировать процесс кристаллообразования. Под воздействием дополнительных патогенетических факторов возможны образование микролитов и их фиксация на поверхности уротелия. В дальнейшем эти микролиты могут выполнять роль зародышевого центра в формировании мочевого конкремента. В результате в 40–96% случаев при обследовании у детей с конкрементами мочевыделительной системы выявляются метаболические предпосылки для нефролитиаза, причем в 57,1% наблюдений имеется единственное нарушение метаболизма, в 42,9% – смешанные формы нарушений. Основным видом нарушений метаболизма при мочекаменной болезни у детей является гиперкальциурия – состояние, при котором происходит выделение кальция с мочой более 4 мг/кг/сутки или соотношение кальций мочи/креатинин >0,21. Гиперкальциурия может возникать из-за нарушений в одной или нескольких системах организма: абсорбционная форма (увеличенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте – наиболее распространенная форма), резорбтивная (связана с нарушением формирования костей) и реабсорбционная (или почечная), при которой потеря кальция вызвана поражением почек. Как правило, все эти изменения вторичные (рис. 2). Гипоцитратурия встречается в 2,4–12% наблюдений. Цитраты связывают ионизированный кальций и уменьшают насыщенность мочи, предотвращают скопление оксалата кальция и препятствуют росту кристаллов фосфата кальция, минимизируют выпадение солей оксалата кальция с помощью урата натрия. Гипероксалурия составляет 2–30,9% всех нарушений обмена камнеобразующих веществ; первичная гипероксалурия – заболевание, передающееся по аутосомному типу, занимает обширный спектр болезней от нефролитиаза до выраженного системного детского оксалоза (гипероксалурия 1-го типа), гипероксалурия 2-го типа – редкое заболевание, вызванное мутациями в цитозольных энзимах (менее серьезное заболевание, чем 1-го типа и у детей приводит лишь к развитию нефролитиаза). Цистинурия и ксантинурия встречаются в 2–12,9% случаев. Цистинурия – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушается транспорт двуосновных аминокислот с повреждением канальцев и осаждением кристаллов. Гиперурикозурия – повышенное выделение мочевой кислоты. Самое высокое фракционное выделение найдено у новорожденных; оно уменьшается с возрастом. Гиперурикозурия и гипоурикемия являются следствием дисфункции почечного уратного фермента URAT 1, ответственного за адсорбцию в проксимальных почечных канальцах [4, 9, 32, 36, 48, 50]. Как правило, найденные метаболические нарушения коррелируют с составом конкрементов (до 84% наблюдений). Исследование состава и структуры мочевого камня является необходимым элементом биохимического обследования пациентов, страдающих уролитиазом. Результаты анализа мочевых конкрементов предоставляют важную информацию о нарушениях обмена веществ и помогают выбрать оптимальную тактику лечения. В западных странах у детей в большинстве случаев выявляют камни из солей кальция (оксалат кальция – 45–65% или фосфат кальция – 14–30%, в 39,2% наблюдений – смесь оксалата кальция и фосфата). Камни мочевой кислоты, струвитные или цистиновые камни встречаются у 5–10% детской популяции. Пропорция кальций-оксалатных камней увеличивается с возрастом от 50% у пациентов моложе 5 лет, до 63% у детей от 5 до 10 лет и 73% – в возрасте 10–15 лет. Анализ химического состава мочевых камней – важный элемент современных эпидемиологических исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности и структуры заболеваемости уролитиаза (рис. 3) [4, 30, 31, 36, 34]. Важно учитывать, что существуют и другие причины камнеобразования, такие как эндокринопатии, вынужденная длительная иммобилизация, нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Одной из возможных причин развития мочекаменной болезни являются нарушения кальций-фосфорного обмена, возникающие вследствие гиперфункции паращитовидных желез. Паратиреоидный гормон является наиболее активным биологическим соединением, регулирующим состояние кальций-фосфорного обмена путем влияния на уровень реабсорбции и экскреции фосфора и кальция почками. Патогномоничным для первичного гиперпаратиреоидизма симптомокомплексом является гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия. Однако наличие хронического пиелонефрита у этих детей приводит к тому, что уровень содержания кальция и фосфора в крови остается в пределах нормы, и лишь иногда отмечается гиперкальциемия [16]. Заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать формирование конкрементов почек через изменения в метаболизме оксалатов, кальция и мочевой кислоты. Так, гипероксалурия возникает при повышенном поступлении оксалатов с пищей или вследствие повышенного катаболизма аскорбиновой кислоты и ряда аминокислот, при заболеваниях толстого кишечника, длительном парэнтеральном питании; содержание кальция в крови и моче зависит от активности витамина D, который оказывает влияние на его всасываемость; мочевая кислота формируется вследствие окисления экзогенных и эндогенных пуриновых оснований, приводя к гиперконцентрации и подкислению мочи. Она типична для пациентов с выраженной диареей и кишечными неостомами. Роль мальадсорбции окончательно не выявлена, однако существуют данные о том, что при таких состояниях происходит конкурентное связывание кальция с жирными кислотами, приводящее к гипероксалурии [4, 16]. Наследственный фактор развития уролитиаза все более широко обсуждается в современной литературе. Семейный анамнез заболевания прослеживается в 46–83% случаев и наименее выражен в европейских странах (12–33% наблюдений); у североамериканских детей этот показатель составляет 33–69%, наибольшая частота наблюдается у детей из стран Азии (до 83%). Доказана роль генетических факторов в развитии полигенно наследуемых мембранопатий, врожденных и приобретенных энзимопатий, тубулопатий и метаболических нефропатий, а также некоторых моногенных форм нарушений обмена литогенных веществ [4, 5, 9, 27, 34, 35, 38, 50, 51]. Состояние здоровья родителей, течение беременности и постнатального периода также требует внимания, поскольку замечено их влияние на рост распространенности аномалий строения мочевыделительной системы у детей. Соматическое и психическое состояние здоровья оказывает существенное влияние на состояние репродуктивного потенциала взрослого здоровья населения. Динамика заболеваемости различных групп населения в период проходящих в нашей стране реформ имеет неблагоприятные тенденции. Несмотря на то, что общая заболеваемость в последние годы (1991–1999 г.) в целом выросла только на 10,5%, значительно увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, изменилась структура заболеваемости взрослого населения (возросла доля болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов и к 2006 г. составила 25 282,2, 5642,6, 10 444,3 на 100 000 населения соответственно). Увеличилось количество женщин с выявленным бесплодием с 147 721 в 2005 г. до 155 520 в 2006 г., что составило 411,2 и 429,7 на 100 000 населения соответственно. К 2006 г. в России диагноз «мужское бесплодие» установлен в 23196 случаях, что составило 44,7 человек на 100 000 населения [2, 9, 19, 26, 37]. Одной из острейших современных проблем и важнейшей государственной задачей стали проблемы детей подросткового возраста. так как в этом возрасте формируется репродуктивный, интеллектуальный, трудовой потенциал страны. Именно подростки наиболее подвержены социально-негативному влиянию среды и общества [26]. Ухудшение состояния здоровья беременных отражает продолжающееся снижение числа нормально протекающих беременностей и родов, которое в целом по России в 1998 г. составило менее 30%, в 1999 г. – 30,8%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает 20%. Значительно возросла заболеваемость среди беременных болезнями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отмечается неблагоприятная тенденция увеличения частоты патологии беременности (токсикозов и гестозов, анемий, невынашивания беременности). Так, число гестозов за последние 10 лет увеличилось на 40% и составило 21,6% наблюдений. За этот же период заболеваемость беременных анемией выросла более чем в 6 раз и составила в 1998 г. 38,6%, а через 5 лет достигла 41,8%. Прогрессивный рост анемизации беременных в определенной степени является следствием ухудшения структуры их питания. Анемия у беременной способствует внутриутробной анемии плода, гипоксии, гипотрофии [3, 22, 23, 26, 50, 51]. Формирование органов мочевыделительной системы, так же как и других систем и органов, происходит в тесной взаимосвязи составляющих их структурных элементов, функционирование которых с началом продукции мочи протекает в относительно замкнутой гидродинамической системе. В условиях такой физиологии нарушения уродинамики, возникающие по тем или иным причинам, способны стать патогенетическим фактором поражения различных отделов мочевыделительной системы, в том числе структурных элементов нефрона. После рождения у таких детей резко повышается вероятность микробного поражения почек (пиелонефрита) как следствия уродинамических нарушений, которые в дальнейшем становятся факторами риска нефросклеротических процессов. В исследовании, описанном О.В.Тихомировой и соавт., среди 587 госпитализированных пациентов в возрасте 1–6 мес только 32,19% (189 детей) относились к группе практически здоровых. Имели сопутствующие заболевания в виде перинатального поражения центральной нервной системы дети в 11,07% случаев (65 детей), анемии – 10,22% (60 детей), рахита – 10,22% (60 детей), перенесенных внутриутробных инфекций – 1,7% (10 детей). В 28,62% случаев (168 детей) выявлялись заболевания, связанные с питанием: гипотрофия в 11,9% случаев, паратрофия – в 5,95%, пищевая аллергия – в 10,71%. Функциональные расстройства (синдром срыгивания, кишечные колики) желудочно-кишечного тракта отмечены в 37,5% случаев [10]. Одной из широко обсуждаемых тем является проблема питания современных женщин. Рациональное питание женщины до и, особенно, во время беременности непосредственно определяет как состояние ее собственного здоровья, так и полноценное развитие ее будущего ребенка. Общее ухудшение здоровья детей России непосредственно связано с неполноценным питанием беременных и кормящих женщин, что ведет к снижению частоты и периода грудного вскармливания (лишь в 34% наблюдений женщины кормят младенцев грудью до 6 мес) [23]. Известно, что питание (вскармливание) детей первого года жизни обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития. При нормально протекающей беременности и сбалансированном питании матери женское молоко содержит все необходимые вещества в оптимальных соотношениях. Однако при наличии осложнений (гестоз, анемия) или несбалансированном, неполноценном питании матери в грудном молоке отсутствуют в достаточном количестве многие незаменимые вещества. Клинические исследования последних лет убедительно показали, что нарушение здоровья детского населения, в том числе уронефрологических заболеваний, напрямую связано с увеличением числа детей, находящихся на искусственном вскармливании, какими бы хорошими, дорогими и современными ни были используемые для этого смеси. Поскольку в современном мире уже не одно поколение преимущественно вскармливалось различными заменителями грудного молока, то повышение заболеваемости и иммунной неустойчивости детей отразилось на состоянии взрослого населения, обусловливая нарушение репродуктивной функции женщин и мужчин и приводя к рождению все более слабого потомства. Обеспокоенность этим процессом отмечается во всем мире, и особенно серьезно эта проблема стоит в развитых странах, где отказ от грудного вскармливания своих детей стал почти культурной традицией, поощряемой в обществе [22, 23]. Грудное молоко в процессе лактации «приспосабливается» к кишечнику ребенка, облегчая ему естественный период адаптации ферментов и кишечника и правильное заселение микроорганизмами. Благодаря этому возможна коррекция микробиоценоза без применения медикаментозных средств. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд веществ, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состояния желудочно-кишечного тракта, способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника. Дисбактериоз существенно меняет состав внутренней среды кишечника, что нарушает пищеварительные процессы, вызывает повреждающее действие на его стенку и усугубляет имеющуюся мальадсобцию. Так, через дисбиоз кишечника замыкается патологический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий. Грудное молоко – средство защиты ребенка от инфекций. С молоком матери ребенку передаются все защитные антитела, предохраняя от реализации специфических инфекций. Таким образом, становится очевидной значимость нормально сформированного желудочно-кишечного тракта, его микробиоценоза. Так, в отдельных регионах России в структуре заболеваний детей (от новорожденных до 14-летних) болезни органов желудочно-кишечного тракта занимают второе место. Каждый пятый ребенок страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушению обмена витаминов (в том числе витаминов D и С). Дисбиоз, который может развиться в следствие разных заболеваний пищеварительной системы, при приеме антибиотиков приводит к нарушению всасывания камнеобразующих веществ, в частности к гипероксалурии и формированию конкрементов мочевыводящих путей [22, 23]. Заключение Таким образом, такие, на первый взгляд, маловажные факторы риска как: экологическая обстановка в месте непосредственного проживания семей пациентов, образ жизни родителей, отягощенность гинекологического анамнеза будущей матери и характер интеркуррентных заболеваний самого ребенка могут приводить в ряде случаев к формированию различного рода аномалий мочевыделительной системы у детей, нарушению метаболизма камнеобразующих веществ и развитию тяжелого заболевания – мочекаменной болезни. Дети с отягощенным по мочекаменной болезни семейным анамнезом, матери которых во время беременности и лактации имели факторы риска развития уролитиаза, страдающие урологическими заболеваниями или заболеваниями, сопровождающимися метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ, с рождения нуждаются в пристальном внимании специалистов к состоянию их мочевыделительной системы. При выявлении у ребенка аномалий мочевыделительной системы (стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле и др.) и метаболических нарушений камнеобразующих веществ необходим комплексный подход к лечению в каждом конкретном случае, что требует взаимодействия специалистов разных профилей (урологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, диетологов, генетиков) [5, 32, 35, 50]. Сложность изучения уролитиаза является следствием разнообразия патофизиологических процессов. Важно отметить, что многие исследователи в последние годы приходят к выводу, что генетическая предрасположенность к метаболическим нарушениям, связанными с обменом камнеобразующих веществ, является главной детерминантой развития мочекаменной болезни, в то время как экологические и диетические факторы, играющие важную роль в развитии уролитиаза у взрослых, остаются незначительными у детей. Подчеркнута роль здоровья родителей будущего ребенка, особенности его внутриутробного развития, течения первых месяцев жизни, характера вскармливания. Однако многие факторы, ответственные за формирование конкрементов, остаются плохо понятыми или даже неизвестными [27, 32, 48].