Bol'noy posle insul'ta na prieme u nevrologa

Full Text

Сосудистые заболевания головного мозга занимают в России второе место (в Западной Европе – третье место) среди причин смертности населения. Ежегодно в России происходит более 400 тыс. инсультов. В Москве каждую неделю госпитализируют от 600 до 800 человек с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Смертность при инсульте довольно высока: из 100 больных в остром периоде инсульта умирают 35–40 человек и еще 12,9% больных умирают к концу 1-го года от начала заболевания (Ю.Я.Варакин и соавт., 1996). Инсульт оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых, чувствительных и других нарушений, которые значительно инвалидизируют больных. Эти больные нуждаются в активной реабилитации и лечении. Время после инсульта делят на следующие периоды (Л.Г.Столярова, Г.Р.Ткачева, 1978; А.С.Кадыков, 1997; Е.И.Гусев и др., 2001): • острый период (первые 3–4 нед); • ранний восстановительный период (первые 6 мес); • поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года); • резидуальный период (после года). Острый период инсульта больной проводит в неврологическом отделении клинической больницы, куда доставляется машиной скорой помощи. По окончании острого периода возможны следующие варианты направления больного: 1-й вариант – больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий; 2-й вариант – больной с умеренным или выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той же больницы или специализированный реабилитационный центр, а затем выписывается на амбулаторную реабилитацию или реабилитацию на дому. Задачами невролога в поликлинике, к которому обращается больной после выписки из стационара, являются: • реабилитация больных, включающая проведение комплекса мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, социальную и психологическую реадаптацию больного; • профилактика осложнений в постинсультный период, к которым относятся: нарастание спастичности с развитием контрактур, артропатии суставов паретичных конечностей, падения, речевые штампы; • профилактика повторных инсультов; • работа с семьей больного. Наиболее частыми последствиями инсульта, требующими проведения активных реабилитационных мероприятий, являются: • двигательные нарушения и связанные с ними нарушения функции ходьбы и самообслуживания. По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы различной степени выраженности наблюдаются у 81,2% (В.С.Рябова, 1986); • речевые расстройства (афазия) и связанные с ними нарушения письма и чтения. По данным Регистра к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных (В.С.Рябова, 1986); • вестибулярные нарушения, расстройства статики и координации, встречающиеся после нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе у 80% больных; • когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, замедленность протекания психических процессов, в тяжелых случаях – снижение интеллекта): легкие и умеренные когнитивные расстройства наблюдаются у 70% больных, перенесших инсульт, выраженные когнитивные нарушения – у 20% больных (И.В.Дамулин, 2002); • эмоционально-волевые расстройства (депрессия, тревожность, аспонтанность). Депрессивные реакции часто сопутствуют инсульту, достигая, по данным разных исследователей, от 11 до 68% (W.Brola, L.Szafraniec, 1996; Г.Р.Табеева, 2006; О.А.Балунов, 2009). Основным методом двигательной реабилитации являются регулярные занятия лечебной гимнастикой (кинезотерапия). Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные упражнения, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с инсультом. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки при спастическом парезе состоит из набора упражнений, направленных на усиление мышечной силы и увеличение объема движений в суставах; снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса; устранение патологических содружественных движений; улучшение координационных возможностей и тренировку функции равновесия; совершенствование ходьбы; обучение самообслуживанию и приспособление больного к жизни в доме. Применяются также электростимуляция нервно-мышечного аппарата паретичных конечностей, средства, снижающие мышечную спастичность (миорелаксанты, парафиновые аппликации, избирательный и точечный массаж, аутотренинг) и уменьшающие выраженность артропатий и связанного с ними болевого синдрома (обезболивающие виды электрои магнитотерапии, парафиновые аппликации, инъекции ретаболила, антидепрессанты и обезболивающие средства). Процесс восстановления движений (сила, объем) происходит в основном в первые 3–6 мес от начала инсульта, когда наиболее эффективно проведение активной двигательной реабилитации (А.С.Кадыков, 1991; P.Duncan, 1992). Противопоказаниями к проведению активной двигательной реабилитации являются выраженная соматическая отягощенность (сердечная недостаточность, стенокардия напряжения и покоя, бронхолегочная патология), психические нарушения (деменция, психозы). Наибольших успехов в восстановлении ходьбы больные достигают в первые 3 мес после инсульта, однако восстановление ходьбы продолжается и в более поздние сроки. Работа по обучению навыков самообслуживания проходит в несколько этапов: в начале обучение простейшим навыкам самообслуживания (прием пищи, личная гигиена), затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Помогают больным разные технические приспособления: поручни у унитаза, скобки в стенах ванной комнаты и т.д. Обучение больного навыкам самообслуживания должно проводиться параллельно с обучением ходьбы и занятиями по восстановлению движений. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода полностью зависимы в повседневной жизни 25,5%, частично зависимы – 57,5%, независимы – 17% больных; к концу первого года – в основном независимы от окружающих в повседневной жизни – 83,3%, частично независимы – 11,8%, полностью зависимы – 4,9% больных (В.С.Рябова, 1986). Основной формой речевой реабилитации являются психолого-коррекционные занятия со специалистами по восстановлению речи – логопедами-афазиологами или психологами. Продолжительность занятий 30–45 мин, желательно ежедневно, но не реже 3 раз в неделю. Большую роль в восстановлении речи играет участие в занятиях родных и близких больного. Невролог должен убедить членов семьи, что самым губительным для восстановления речи является «речевая изоляция», когда больной предоставлен самому себе. Основными задачами речевой реабилитации в раннем восстановительном периоде являются: • при сенсорной и сенсо-моторной афазии – обучение пониманию речи окружающих, вовлечение больного в беседу; • при моторной афазии – обучение возможности собственного высказывания (сначала в ходе диалога, затем и монолога), обогащение лексического состава речи и восстановление ее грамматического строя; • параллельно с занятиями по восстановлению устной речи и ее пониманию больных необходимо обучать чтению и письму, так как восстановление этих функций в значительной степени способствует и восстановлению речи. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой (грубый парез), следует с самого начала учить писать больного левой рукой. Восстановление речи – более длительный процесс, чем восстановление движений. Значительных успехов можно добиться при повторных курсах интенсивной речевой реабилитации в течение первых 2–3 лет после инсульта. Наиболее эффективны повторные курсы речевой реабилитации у больных с умеренной моторной (улучшение у 100%) и сенсорной (улучшение у 70%) афазией и менее эффективны у больных с сенсомоторной афазией (улучшение у 27%) (Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, 1996). Одним из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения, проявляющиеся нарушением памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту острых нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента. Постинсультные когнитивные нарушения иногда достигают степени деменции. Нарушения памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23–55% больных в первые 3 мес после инсульта, к концу первого года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению (L.Hershey, 1989; T.Tatemichi, 1992). У больных, перенесших инсульт в возрасте 60–69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 26%, старше 80 лет – в 36% случаев. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая. По некоторым данным, повторные инсульты ассоциируются с более высоким риском развития когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения), выявленные в первые 3 мес после инсульта и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения). Они могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией, а также с постинсультными патологическими нейропластическими процессами. Для определения роли инсульта в развитии когнитивных нарушений, кроме их оценки, которую обязательно проводит нейропсихолог, необходимо уточнять их состояние до инсульта. Скрининг-тестом деменции является минимальное исследование психического статуса (MMSE). С его помощью можно оценить ориентировку в пространстве, кратковременную память, оптико-пространственные функции. При речевых и когнитивных нарушениях помимо психолого-коррекционных занятий большое значение имеет медикаментозная терапия, включающая нейротрофические препараты, улучшающие метаболические процессы в головном мозге, и вазоактивные средства, улучшающие состояние мозгового кровообращения. К нейротрофическим препаратам, применяемым при речевых и когнитивных нарушениях, относятся: • пирацетам принимается в дозе 2,4–4,8 г/сут в течение нескольких (2–6) месяцев. Вводится ноотропил и внутривенно, и внутримышечно. Так, по данным Г.С.Бурда и соавт. (1997 г.), на фоне лечения ноотропилом выявлялось значительное восстановление импрессивной речи, называния, уменьшение дизартрии; • пиритинол применяется по 0,6–0,8 г/сут в течение 2–4 мес; • Вазобрал – комбинированный препарат, состоящий из производного спорыньи – a-дигидроэргокриптина (блокирует a1и a2-адренорецепторы) и кофеина (оказывает стимулирующее действие на ЦНС). Вазобрал улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге: повышает утилизацию глюкозы и кислорода, повышает устойчивость тканей к гипоксии, Назначение Вазобрала приводит к повышению дофаминергической активности в ЦНС, что способствует улучшению когнитивных функций больных после перенесенного инсульта. По данным А.С.Аведисовой, А.А.Файзуллоева, Т.П.Бугаева (2004 г.), применение Вазобрала приводит прежде всего к восстановлению функции внимания. Особенно показан Вазобрал лицам пожилого возраста, перенесшим инсульт, так как с возрастом происходит уменьшение количества дофаминергических рецепторов. Назначают Вазобрал в дозе 2–4 мл 2 раза в день (утром и днем) в течение 2–3 мес (либо в виде таблеток – по 1 таблетке 2 раза в день). Препарат хорошо переносится, побочные явления возникают редко; • церебролизин применяется или по 5,0 мл внутримышечно №30 ежедневно, 2–3 курса в течение первого года заболевания; • глиатилин – холинолитик центрального действия, обеспечивающий синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает пластичность нейрональных мембран, усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, оказывает влияние на познавательные процессы и поведенческие реакции больных. Применяется по 4,0 г внутримышечно №30, затем по 0,4 г 3 раза в день 3–4 мес; • мемантин – неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA), назначается с целью влияния на процессы памяти, концентрацию внимания и способности к обучению, что позволяет применять его для больных с речевыми нарушениями. В ряде исследований доказана эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы при когнитивных нарушениях (С.И.Гаврилова и соавт., 1991; V.Kumar и соавт., 2000; R.Moretti, 2001). Чаще всего применяется галантамин в дозе 24 мг/сут и ипидакрин в дозе 40–100 мг/сут. Вестибуломозжечковые нарушения (системные головокружения, нарушение равновесия, шаткость походки) часто встречаются у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Ведение таких больных представляется достаточно сложной задачей. Широко используется вестибулярная гимнастика, которая способствует восстановлению устойчивости, ориентировке в пространстве, снижению вестибуловегетативных реакций, улучшению общего состояния больных, адаптации к физическим нагрузкам и различным изменениям положения тела. Помимо вестибулярной гимнастики в реабилитации этих больных применяется биоуправление по статокинезиграмме (С.А.Ткаченко, 2004). Начинают занятия с выполнения наименее динамичных игр, способствующих восстановлению и сохранению навыка удержания вертикальной позы. Далее в занятия включают более динамичные компьютерные стабилографические игры, направленные на точность и скорость перемещения. Целью медикаментозного лечения вестибуломозжечковых нарушений является, во-первых, улучшение состояния кровообращения в ишемизированных зонах мозга, во-вторых, подавление возбудимости вестибулярных центров для уменьшения выраженности головокружения (А.С.Кадыков, 2003). Для этих целей используются вазоактивные средства: • винпоцетин в дозе 15–30 мг/сут (в 3 приема) в течение нескольких месяцев; • Вазобрал – имеющий комбинированное действие: уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает количество функционирующих капилляров, устраняет вазоспазм и улучшает венозный отток. По данным разных авторов (Т.Т.Батышева, Е.В.Костенко, П.А.Ганжула и соавт., 2007; С.В.Морозова, 2007), особенно эффективен Вазобрал при головокружениях, шуме в ушах, атаксии. Вазобрал с успехом применяется и для профилактики приступов вазомоторных мигреноподобных головных болей, которые часто беспокоят больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Побочные явления, характерные для препаратов спорыньи, при приеме Вазобрала возникают крайне редко; • Инстенон – комбинированный препарат (вазоактивное производное теофиллина этофиллин + центральный метаболик гексобендин + центральный стимулятор этамиван) – по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 2 мес. Для подавления возбудимости вестибулярных центров (и уменьшения головокружения) используют: • бетагистин – агонист Н1-рецепторов и блокатор Н3-рецепторов – применяют в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 2–3 мес; • тиэтилперазин – психотропное средство, подавляющее возбудимость рвотного и вестибулярного центров, по 1 таблетке (свече) 2–3 раза в день в течение 3–4 нед; • вегетотропные средства (Беллатаминал, Белласпон, Беллоид) назначаются по 1–2 таблетки 3 раза в день, курс лечения – 1–2 мес. К числу наиболее частых постинсультных эмоционально-волевых расстройств относятся депрессия и тревожность, которые, по данным разных авторов, встречаются у 11–68% больных (М.Ю.Мартынов, А.Н.Бойко, 2006; Г.Р.Табеева, 2006; О.А.Балунов, 2009). По данным В.Н.Мищенко (2004 г.), в остром периоде инсульта постинсультная депрессия (ПИД) встречается у 55,8% больных, через 3 мес диагностируется – у 34,8%, через 6 мес – у 31,4%, через год – у 25,7% больных. ПИД отрицательно влияет на восстановление повседневной жизненной активности и качество жизни больных, усиливая выраженность болевых синдромов. Часто постинсультная депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астенодепрессивный синдром. Для астенодепрессивного синдрома характерно сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению Больные с ПИД чаще и дольше лечатся в стационарах. Основными методами коррекции ПИД являются (А.С.Кадыков, 2003): • раннее начало реабилитационных мероприятий: занятия кинезотерапией, психолого-коррекционные и логопедические занятия по восстановлению речи; • психотерапия (когнитивная, когнитивно-поведенческая, релаксационная); • работа с родственниками больного по оптимизации психологического климата в семье; семейная психотерапия; • прием антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, сертралин, цитапролам, пароксетин и т.д.). При астенодепрессивном синдроме к лечению целесообразно добавить Вазобрал, который повышает серотонинергическую активность в ЦНС, что способствует улучшению настроения и уменьшению эмоциональной лабильности постинсультных больных, повышению работоспособности (А.С.Аведисова, А.А.Файзуллоев, Т.П.Бугаев, 2004; В.В.Гудкова, Л.В.Стаховская, Т.Д.Кирильчеснко и соавт., 2005). После исчезновения симптомов депрессии лечение антидепрессантами необходимо продолжать не менее 26 нед. Наряду с реабилитационными мероприятиями и профилактикой осложнений важное место в лечении восстановительного и резидуального периодов инсульта занимает профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Важность вторичной профилактики диктуется следующими обстоятельствами: • повторные инсульты значительно снижают функциональные возможности больного и усугубляют имеющийся неврологический дефицит; • повторные инсульты приводят к более выраженному когнитивному дефициту; • при повторных инсультах наблюдается более высокая смертность. При всех подтипах ишемического инсульта с профилактической целью используется антиагрегантная терапия. Для снижения агрегации тромбоцитов с целью предупреждения повторных инсультов в основном применяют малые дозы ацетилсалициловой кислоты. Для уменьшения побочных явлений аспирина рекомендуют использовать формы аспирина с более мягким повреждающим действием на желудок. При необходимости к лечению добавляют другие антиагреганты (дипиридамол, клопидогрель). Для профилактики повторного кардиоэмболического ишемического инсульта (особенно при мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца) показан постоянный профилактический прием антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Одной из главных задач профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения является адекватная гипотензивная терапия, при назначении которой следует придерживаться следующих правил: • снижение артериального давления (АД) должно быть постепенным; • подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (лучше мониторинга АД); • желательно использовать препараты длительного действия; • при неэффективности препарата целесообразно не увеличивать его дозу, а заменять его на препарат другого класса. Для коррекции гиперлипидемии следует в первую очередь использовать диетотерапию с ограничением животных жиров, ограничить общую калорийность пищи, ввести в рацион свежие овощи и фрукты, кисло-молочные продукты, рыбу и морские продукты. Если в течение полугода жесткой диеты не удается нормализовать содержание липидов в крови, к диетотерапии следует добавить препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Средствами выбора являются статины (симвастатин, аторвастатин, флувастатин и т.д.).

About the authors

A. S Kadykov

N. V Shakhparonova

References

Supplementary files