Agrenoks i vtorichnaya profilaktika ishemicheskikh insul'tov

Abstract

Учитывая высокий риск развития повторного инсульта и наличие у больных различных фоновых заболеваний, задача вторичной профилактики инсульта в работе невролога должна стать одной из главных при реабилитации постинсультных пациентов. Профилактика повторного инсульта включает в себя контроль факторов риска. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы. К немодифицируемым относятся возраст, пол, этническая принадлежность, наследственная отягощенность и раннее развитие сосудистых заболеваний. В то же время ряд состояний, утяжеляющих течение атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение), может эффективно корректироваться медицинскими вмешательствами. Эти факторы увеличивают риск развития других сосудистых заболеваний. По данным регистра REACH, у 40% из 19 тыс. пациентов с инсультами имеется один или два сосудистых заболеваний других локализаций с вовлечением коронарных и периферических артерий. Ведение пациентов также включает модификацию образа жизни.

Full Text

Проблема предупреждения повторных инсультов остается одной из важных в современной ангионеврологии. Повторные инсульты развиваются у 6–20% пациентов. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет 4–14%, причем в течение 1-го месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших, в первый год – у 10–16%, затем – практически у 5% ежегодно. Риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА). Риск развития инсульта после ТИА или малого инсульта достаточно высок и в первые 90 дней составляет 10–20%. В 1-й год после перенесенных ТИА абсолютный риск инсульта составляет около 12% в популяционных исследованиях и 7% – в больничных сериях, относительный риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА. В 30–45% случаев повторные инсульты будут другого подтипа. Частота повторного инсульта в течение 1-го года неодинакова для разных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном – 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне – 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне – 20%. Учитывая высокий риск развития повторного инсульта и наличие у больных различных фоновых заболеваний, задача вторичной профилактики инсульта в работе невролога должна стать одной из главных при реабилитации постинсультных пациентов. Профилактика повторного инсульта включает в себя контроль факторов риска. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы. К немодифицируемым относятся возраст, пол, этническая принадлежность, наследственная отягощенность и раннее развитие сосудистых заболеваний. В то же время ряд состояний, утяжеляющих течение атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение), может эффективно корректироваться медицинскими вмешательствами. Эти факторы увеличивают риск развития других сосудистых заболеваний. По данным регистра REACH, у 40% из 19 тыс. пациентов с инсультами имеется один или два сосудистых заболеваний других локализаций с вовлечением коронарных и периферических артерий. Ведение пациентов также включает модификацию образа жизни. Согласно Рекомендациям ESO, основными направлениями вторичной профилактики инсульта являются: • регулярный контроль уровня артериального давления (АД). Рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (класс I, уровень A); • регулярный контроль уровня глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (класс IV, уровень GCP); • пациентам с сахарным диабетом (СД) типа 2, которые не нуждаются в использовании инсулина, рекомендуется прием пиоглитазона (класс III, уровень В); • терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (класс I, уровень A); • отказ от курения (класс III, уровень С); • отказ от злоупотребления алкоголем (класс IV, уровень GCP); • регулярная физическая активность (класс IV, уровень GCP); • соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (класс IV, уровень GCP); • лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения массы тела (класс IV, уровень С); • лечение расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях (класс III, уровень GCP); • эндоваскулярное закрытие открытого овального окна у больных с криптогенным инсультом (класс IV, уровень GCP). Клинический пример Пациент Т., 75 лет, пенсионер доставлен в клинику из дома машиной скорой помощи 05.05.2006 г. An. morbi. Заболел остро 5 мая в 7:00, когда ослабли правые конечности, стала невнятной речь. An. vitae. Родился в 1931 г. в Вологодской области. Образование среднее. Служил в Советской Армии. Работал на фабрике наладчиком, затем помощником мастера, приходилось работать в ночные смены. Часто на работе возникали конфликтные ситуации, которые ему как мастеру приходилось разрешать. Профессиональной вредности не было. В 60 лет вышел на пенсию и больше не работал. Женат, имеет сына. Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Курил папиросы с 17 до 18 лет. Алкоголь употреблял до 0,5 л водки в неделю, с 1995 г. не пьет. Наследственность: мать умерла от пневмонии, отца не помнит. Из перенесенных заболеваний: острые респираторные вирусные инфекции, частые ангины. С 1995–1996 гг. – ишемическая болезнь сердца, принимает нитроминт по 1–2 аэрозольной дозе 1–2 раза в сутки. Перенес операции по поводу острого аппендицита, грыжи белой линии живота, липомы правой нижнечелюстной области, ампутацию проксимальной фаланги III пальца левой кисти после производственной травмы. 19 апреля 2006 г. с 8:00 появилась слабость в правых конечностях, которая регрессировала полностью в течение 24 ч. Осмотрен участковым терапевтом, назначено: квинаприл 10 мг утром, индапамид ретард 1,5 мг утром натощак и ацетилсалициловая кислота 100 мг, но больной данный препарат не принимал. Объективно при поступлении. Состояние больного средней степени тяжести. Больной правильного телосложения. индекс массы тела – 24. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы в нижних отделах, больше слева. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД лежа D=S=180/80 мм рт. ст. Пульс – 68 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status neurologicus. В сознании. В месте и времени ориентирован, команды выполняет верно. Менингеальных симптомов нет. Зрачки, глазные щели D=S. Парез конвергенции. Нистагма нет. Центральный парез VII, XII пар справа. Глоточный рефлекс живой. Глубокий парез в правой руке, парез в правой ноге до 3 баллов, положительный «дрейф» ноги. Атаксии нет. Сухожильные рефлексы симметрично снижены. Кистевых патологических знаков нет. Симптом Бабинского справа. Частичная моторная афазия. Симптомов игнорирования нет. Поля зрения не изменены. Рэнкин – 3 балла. NIHSS – 6 баллов. Вarthel -50 баллов. Клинический анализ крови: Лейкоциты – 8,2і109/л, эритроциты – 5,2і1012/л, гематокрит – 46,9%, тромбоциты – 3,63і109/л, СОЭ – 5 мм/ч. Время свертывания крови по Сухареву (при поступлении) – 3 мин 48 с. МНО – 0,923–1,0, протромбиновое время плазмы – 13,2 с, тромбиновое время – 21,0 с. Анализ мочи, биохимические показатели крови – в пределах нормальных значений. Липидный спектр: холестерин – 4,61 ммоль/л, триглицериды – 0,91 ммоль/л, липопротеины (ЛП) высокой плотности – 0,93 ммоль/л, ЛП низкой плотности – 3,26 ммоль/л, ЛП очень низкой плотности – 0,42 ммоль/л, КА – 4,0. ЭХО-КС: аорта уплотнена, 29 мм. Левое предсердие увеличено до 41 мм; левый желудочек (ЛЖ) расширен, конечный диастолический размер ЛЖ – 56 мм, конечный систолический размер ЛЖ – 36 мм, МЖП – 10 мм, толщина задней стенки ЛЖ – 10 мм, конечный диастолический объем ЛЖ – 154 мл, конечный систолический объем ЛЖ – 54 мл, фракция выброса – 65%. Аортальный клапан: створки, фиброзное кольцо уплотнено, кальцинаты створок и фиброзного кольца аортального клапана. Митральный клапан: створки, фиброзное кольцо уплотнены. Легочная артерия не расширена, 30 мм. Кровоток в «Д» режиме: аортальный клапан – 2,2 м/с (N – 0,8–1,5 м/с) стенотический. Заключение: Атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты, створок и фиброзного кольца аортального и митрального клапана, с кальцинатами створок и фиброзного кольца аортального клапана. Дилатация левого и правого предсердия ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена. Диастолическая дисфункция по типу 1. Стеноз аортального клапана. Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ). Ишемические изменения ЭКГ, нарушений сердечного ритма не обнаружено. Суточное мониторирование АД (во время мониторирования больной принимал Энап 20 мг/сут., гипотиазид 25 мг утром). Цифры систолического и диастолического АД днем в пределах нормы. По цифрам систолического и диастолического АД ночью можно предположить гипертензию. По индексам нагрузки давлением систолического АД днем можно предположить гипертензию. Индексы нагрузки давлением систолического АД ночью характерны для стабильной гипертензии. Снижение систолического и диастолического АД ночью недостаточное («nondipper»). Офтальмоскопически – ангио-склероз сетчатки. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий. Справа диаметр ПА не более 2,5 мм, слева ПА-3 мм, обе ПА плавно извиты в вертебральном канале, слева S – деформация в 1-м сегменте. Плавная деформация обеих внутренних сонных артерий (ВСА) (слева S-образная). Интима–медия общей сонной артерии (ОСА) неравномерно циркулярно уплотнена, с мелкими гиперэхогенными включениями, слева максимально утолщена до 1,5 мм, справа в средней трети преимущественно по задней стенке пролонгированная АСБ, с ровными контурами, однородная, максимальной высотой до 3 мм, стеноз ОСА до 30% по диаметру; в области бифуркации интима–медия циркулярно уплотнена, гиперэхогенна, с включениями кальция, утолщена до 1,5–2,7 мм с переходом на устья ВСА и НСА билатерально. Интима–медия всех лоцируемых артерий неравномерно уплотнена, с мелкими единичными гиперэхогенными включениями. Заключение: Атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий. Деформация сонных и позвоночных артерий. Снижение скоростных показателей кровотока по ПА билатерально. Магнитно-резонансная томография головного мозга. В затылочной доле справа на уровне межполушарной борозды определяется зона ишемического отека коркового вещества мозга размерами 25і12і20 мм. В зрительном бугре справа старый ишемический очаг до 6 мм в диаметре. Супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла, гипофиз стелется по дну седла. Заключение: Ишемический инсульт справа. Дисциркуляторная энцефалопатия. Внутренняя гидроцефалия. «Пустое» турецкое седло. Диагноз. Основной: ишемический инсульт от 05.05.2006 г. в бассейне левой СМА с наличием правостороннего гемипареза, частичной моторной афазии. Преходящее острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА от 19.04.2006 г. Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степени, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца. Гипоплазия обеих позвоночных артерий. Какова же стратегия вторичной профилактики пациента? Учитывая патогенетический механизм развития инсульта, возраст пациента, вторичная профилактика должна включать гипотензивные, антитромботические и гиполипидемические препараты, а также ежегодный контроль состояния сонных артерий. Вторичную профилактику инсульта необходимо начинать с острого периода первой мозговой катастрофы. Вторичная профилактика должна осуществляться для преходящих нарушений мозгового кровообращения уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта – начиная со 2–3-й недели заболевания. Основные лекарственные препараты, используемые при вторичной профилактике, – гипотензивные, антиагрегантные и гиполипидемические средства. И если гипотензивные и гиполипидемические, а также сахароснижающие препараты назначаются совместно с кардиологом, терапевтом и/или эндокринологом, то антитромботические средства обычно самостоятельно неврологом. Именно антитромботическая терапия является одним из главных направлений вторичной профилактики. Многие проведенные рандомизированные исследования доказали эффективность антитромботической терапии, используемой для вторичной профилактики повторных инсультов некардиоэмболической этиологии: The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke (1989 г.); A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients (1989 г.); A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE; 1996 г.); European Stroke Prevention Study-2 (1996 г.); A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke (2001 г.); Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (2002 г.); Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH; 2004 г.); Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis (2005 г.); Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT; 2006 г.); Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT; 2007 г.). Клинические рекомендации по антитромботической терапии для вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесших ишемический инсульт некардиоэмболической природы, были разработаны совместно Американской ассоциацией, Американской ассоциацией сердца, Европейской инсультной ассоциацией (табл. 1). Антитромботические препараты, включающие пероральные антикоагулянты и антиагреганты, являются ключевыми для профилактики повторного инсульта. Пероральные антикоагулянты назначаются для снижения риска кардиоэмболических событий у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, включая пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако их следует назначать только при отсутствии противопоказаний после оценки риска у каждого конкретного больного и при возможности осуществления лабораторного контроля за их применением. Антикоагулянтная терапия показана больным: • перенесшим инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий; • имеющим искусственные клапаны сердца; • с доказанным кардиоэмболическим инсультом, если имеется высокий риск рецидива. Доказано, что антитромботические препараты эффективны вне зависимости от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих СД или артериальной гипертензии, а также показано, что применение у пациентов с инсультом или ТИА антиагрегантной терапии (по сравнению с контрольной группой) сопровождается достоверным снижением абсолютного числа нефатальных повторных инсультов (8,3% против 10,8%; p<0,001), нефатальных инфарктов миокарда (1,7% против 2,3%; p<0,001) и сосудистых смертей (8,0% против 8,7%; p=0,04). Благодаря своей доказанной эффективности антиагреганты остаются стандартом терапии, с которым сравниваются другие препараты или интервенционные вмешательства, назначаемые и проводимые для снижения риска ишемических событий. К антитромботическим препаратам, применяемым для вторичной профилактики инсультов, относятся аспирин (50–325 мг/сут), комбинация низких доз аспирина с дипиридамолом продленного высвобождения и клопидогрель. Эти препараты доказали свою эффективность при вторичной профилактике у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Аспирин – наиболее широко используемый препарат для вторичной профилактики инсультов, однако его эффективность не высока и на фоне приема аспирина предотвращается около 13–22% сосудистых эпизодов и только 15% повторных инсультов не зависимо от дозы. Шагом в антитромботической терапии стало использование комбинации аспирина и дипиридамола, что сравнивается с монотерапией аспирином в нескольких клинических исследованиях. В исследовании ESPRIT комбинация аспирина и дипиридамола была достоверно более эффективной, чем монотерапия аспирином для профилактики развития первичной конечной точки (сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и серьезных кровотечений), а также отмечено, что в обоих исследованиях – ESPS-2 и ESPRIT – риск кровотечений аналогичен как в группах монотерапии аспирином, так и в группе комбинации аспирина и дипиридамола. Главным нежелательным явлением при применении дипиридамола была головная боль. American College of Chest Physicians представила Рекомендации по профилактике повторных инсультов некардиоэмболической этиологии у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (табл. 2). При использовании аспирина риск развития повторного инсульта снижается на 23% по сравнению с плацебо. По данным исследований, показано, что риск развития повторного инсульта на фоне приема клопидогреля дополнительно снижается на 8% по сравнению с аспирином, а при использовании аспирина в сочетании с дипиридамолом пролонгированного высвобождения – на 20–23% по сравнению с аспирином. Показано, что комбинация двух антитромботических агентов с разными механизмами действия может быть более эффективной в предотвращении развития повторных инсультов, чем каждый из них в отдельности. В исследованиях ESPS-II и ESPRIT выявлено, что комбинация аспирина и дипиридамола пролонгированного высвобождения превосходит использование только аспирина в качестве средств вторичной профилактики повторных инсультов, инфарктов миокарда и смерти от сосудистых причин без повышения риска обширных кровотечений. В 2008 г. завершилось крупнейшее клиническое испытание PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) – 2і2 факториальное двойное слепое контролируемое плацебо с активным контролем исследование, изучающее сравнительную эффективность двух групп препаратов: Агренокс (200 мг дипиридамола продленного высвобождения + 25 мг ацетилсалициловой кислоты) 2 раза в день / клопидогрель 75 мг 1 раз в день и телмисартан (антигипертензивный препарат) 80 мг 1 раз в день и плацебо у пациентов с ишемическим инсультом. Антитромботическая часть исследования на момент начала клинического испытания заключалась в сравнении клопидогрель + аспирин и аспирин + дипиридамол продленного действия и была модифицирована в 2007 г. после результатов исследования MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent TIA or Ischemic Stroke) в сравнении клопидогреля с аспирином + дипиридамол пролонгированного действия, так как полученные данные продемонстрировали повышение риска кровотечений у лиц, получавших комбинацию клопидогрель + аспирин. Критериями включения в исследование PRoFESS были недавно перенесенный ишемический инсульт (<90 дней до рандомизации), определяемый по симптомам, сохраняющимся более 24 ч, или симптомам менее длительной продолжительности, но с недавно перенесенным инфарктом мозга, подтвержденным данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии; клиническая и неврологическая стабильность перед рандомизацией; возраст 55 лет и старше. Пациенты не включались в исследование, если у них были противопоказания к назначению любого из антиагрегантных препаратов или рандомизация была невозможно по каким-то другими причинам. После включения приблизительно 6000 пациентов была принята поправка к протоколу для увеличения набора, и в исследование стали включать пациентов более молодого возраста (50–54 лет) и пациентов, перенесших инсульт в более отдаленные сроки (за 90–120 дней до рандомизации), если у них были по крайней мере два дополнительных сосудистых фактора риска. Первичной конечной точкой считался повторный инсульт любого вида. Вторичной конечной точкой была комбинированная точка, включавшая инсульт, инфаркт миокарда и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Начиная с сентября 2003 г. в 695 центрах из 35 стран были включены в исследование 20 332 пациентов: 10 181 из них получал комбинацию аспирина и дипиридамола продленного высвобождения, а 10 151 – клопидогрель. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 2,5 года (1,5–4,4 года); 1495 (7,4%) пациентов умерли в ходе исследования, а с 125 пациентами (по 0,6% в каждой группе) был утерян контакт. Исходные характеристики были приблизительно одинаковы в обеих группах (табл. 3). Подтвержденный повторный инсульт произошел у 1814 пациентов. Первичная конечная точка (повторный инсульт) зафиксирована у 916 (9%) пациентов в группе аспирин + дипиридамол продленного высвобождения и у 898 (8,8%) пациентов в группе клопидогреля (относительный риск 1,01; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,92–1,11). Основные вторичные конечные точки – инсульт, инфаркт миокарда и смерть от сердечно-сосудистой причины – зафиксированы у 1333 (13,1%) пациентов в каждой из групп (относительный риск для комбинации аспирин + дипиридамол продленного высвобождения составил 0,99; 95% ДИ 0,92–1,07). Ишемический инсульт зафиксирован в 87,4% (1585 из 1814) случаев из числа повторных инсультов. Хотя в группе аспирина и дипиридамола продленного высвобождения повторных ишемических инсультов было на 25 меньше, чем в группе клопидогреля, в данной группе повторных инсультов, связанных с другими или неизвестными причинами, было на 5, а геморрагических инсультов – на 38 больше. Несмотря на избыточное число геморрагических инсультов, количество пациентов с фатальными и инвалидизирующими инсультами (определяемых по модифицированной шкале Рэнкина на уровне 3 баллов через 3 мес после перенесенного повторного инсульта) было аналогичным в обеих группах: 413 (4,1%) в группе аспирина и дипиридамола продленного высвобождения, и 392 (3,9%) в группе клопидогреля (относительный риск 1,05; 95%; ДИ 0,96–1,16). В анализах, основанных на получаемой терапии, результаты первичных конечных точек были виртуально сопоставимы по группам лечения: повторный инсульт произошел у 777 (7,6%) пациентов, получающих аспирин с дипиридамолом продленного высвобождения, и у 777 (7,7%) в группе клопидогреля (относительный риск 1,07; 95% ДИ 0,97–1,18). Частота новых случаев или ухудшения застойной сердечной недостаточности была достоверно ниже в группе аспирина и дипиридамола продленного высвобождения (144 пациента, 1,4%), по сравнению с группой клопидогреля (182 пациента, 1,8%; относительный риск 0,78; 95% ДИ 0,62–0,96). Не было выявлено достоверных различий по частоте повторных инсультов и больших геморрагических событий между пациентами, получавшими комбинацию аспирина и дипиридамола продленного высвобождения (1194 человек, 11,7%) и клопидогрель (1156, 11,4%; относительный риск 1,03; 95% ДИ 0,95–1,11). Основные геморрагические события более часто возникали у пациентов, получавших аспирин в комбинации с дипиридамолом продленного высвобождения (419 человек, 4,1%), чем в группе клопидогреля (365 человек, 3,6%; относительный риск 1,15; 95% ДИ 1,00–1,32). Внутримозговые кровоизлияния (включая 128 геморрагических инсультов в качестве первичной конечной точки) достоверно чаще возникали у пациентов, получавших аспирин в комбинации с дипиридамолом продленного высвобождения (147 человек, 1,4%), по сравнению с группой клопидогреля (103 пациента, 1,0%; относительный риск 1,42; 95% ДИ 1,11–1,83). Не было достоверных различий между группами по частоте смертельных исходов, любых геморрагических событий (больших или малых) и развитием тромбоцитопенической пурпуры или нейтропении. Окончательное прекращение приема исследуемых препаратов из-за возникновения головных болей более часто возникало у пациентов в группе аспирина с дипиридамолом продленного высвобождения (593; 5,9%), чем в группе клопидогреля (87; 0,9%). Исследование PRoFESS стало важной доказательной базой по прямому сопоставлению двух антиагрегантных схем лечения у пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт. Результаты исследования PRoFESS показали, что среди пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом риск повторного инсульта и комбинированная конечная точка, объединяющая инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых причин, в группах аспирин + дипиридамол продленного высвобождения и клопидогреля одинаковы. Несмотря на увеличение риска геморрагического инсульта на фоне терапии комбинацией аспирина и дипиридамола продленного высвобождения, по сравнению с монотерапией клопидогрелем, чистые преимущества в отношении снижения риска повторного инсульта и больших геморрагических событий были аналогичны в обеих группах. Кроме того, не выявлено достоверных различий между схемами терапии в отношении риска развития фатальных и инвалидизирующих инсультов. Большое число пациентов из разных стран (35 стран и регионов) повышает объективность результатов. В целом результаты исследования PRoFESS показали, что монотерапия клопидогрелем и комбинация аспирина и дипиридамола продленного высвобождения одинаково эффективны при профилактике повторных ишемических событий после перенесенного инсульта. Таким образом, согласно результатам проведенных в последние годы исследований по вторичной профилактике инсульта с включением обширной популяции больных, пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием антитромботической терапии. Основными антитромбоцитарными препаратами являются комбинация аспирина и дипиридамола (Агренокс), или клопидогрель, а в качестве альтернативы возможно использование аспирина с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациентов.