Antitrombotsitarnaya terapiya: vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul'ta

Full Text

Расстройства мозгового кровообращения, в первую очередь ишемический инсульт (ИИ), являются ведущей причиной летальности и стойкой утраты трудоспособности в Российской Федерации [2]. Имеются данные о том, что течение повторного ИИ, развившегося после перенесенного эпизода острой церебральной ишемии (инсульт, транзиторная ишемическая атака – ТИА), как правило, носит более тяжелый характер, отличается значительной летальностью и инвалидизацией по сравнению с впервые развившимся ИИ. Перенесенный эпизод острой церебральной ишемии, даже обратимой, является важным прогностическим фактором возникновения ИИ. Как свидетельствуют результаты популяционных исследований, наиболее опасными в плане развития повторного ИИ являются первые дни и недели после перенесенного эпизода острой церебральной ишемии [17]. Вместе с тем риск сохраняется и в последующем, хотя и в несколько меньшей степени. Имеются данные о том, что эпизод острой церебральной ишемии ассоциирован с последующим риском развития как ИИ, так и острой коронарной патологии, хотя более высока вероятность развития ИИ, чем возникновения инфаркта миокарда (ИМ) [17, 32]. Вероятность развития повторного ИИ определяется рядом факторов, в первую очередь его патогенетическим подтипом. Имеются данные о том, что при стенозирующем атеросклеротическом поражении крупных экстраи интракраниальных артерий риск ИИ в 8 раз выше, чем при микроангиопатии [36]. Очевидно, что в группе более высокого риска развития ИИ находятся пациенты с критическим стенозом одной (тем более обеих) внутренних сонных артерий, мультифокальным атеросклеротическим поражением крупных артерий головы [3]. Вместе с тем риск повторного ИИ связан с наличием ряда факторов риска, как потенциально модифицируемых, так и немодифицируемых, тщательный учет которых способен с высокой точностью предсказать вероятность развития повторного ИИ [47]. В настоящее время в качестве важного прогностического фактора, указывающего на возможность развития ИИ, рассматривают наличие выявленных очагов «немых» («молчаливых») инсультов, которые четко визуализируются по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), но ранее никак не проявлялись клинически [45]. Развитие острого ИИ, как первичного, так и повторного, сопряжено со сложным комплексом биохимических, морфологических изменений мозговой ткани и формированием неврологического дефицита у выживших пациентов [1]. Темпы формирования очага некроза очень высоки вследствие высокой чувствительности нервной ткани к гипоксии, поэтому реализация возможности раннего начала терапии возможна не у всех пациентов. Еще более сложно говорить о существовании эффективных механизмов управления процессами репарации нервной ткани, восстановления нарушенных функций. В этой связи представляется исключительно перспективным широкое внедрение методов предупреждения цереброваскулярных расстройств, в частности вторичной профилактики инсульта. Вторичная профилактика ИИ является сложным, кропотливым процессом, включающим модификацию образа жизни с целью минимизировать воздействие имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска, систематическое применение лекарственных препаратов, фармакологический профиль которых в наиболее полной мере отвечает патогенетическим механизмам развившегося ИИ, а также проведение настойчивой разъяснительной работы с пациентом, направленной на повышение его приверженности лечению. Большое значение имеет применение методов хирургической профилактики ИИ в виде восстановления кровотока по стенозированным артериям, устранения патологических сужений сосудов, удаления измененных участков сосудистой стенки, потенциально являющихся источником артерио-артериальных эмболий. Эффективность мероприятий по вторичной профилактике ИИ окажется высокой в том случае, если четко установлен патогенетический подтип перенесенного инсульта и определены основные факторы, требующие коррекции [30]. В целом среди наиболее значимых факторов сосудистого риска, требующих коррекции в рамках профилактики ИИ, наиболее важными считаются артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемии, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит физической активности. Результаты проведенных за последние годы популяционных исследований свидетельствуют о том, что представленность разных факторов сосудистого риска в значительной степени различается у больных с различными патогенетическими подтипами ИИ [10]. В этой связи вполне закономерным представляется тот факт, что в современных рекомендациях по вторичной профилактике ИИ подчеркивается необходимость проведения индивидуализированных мероприятий, учитывающих особенности комбинации факторов риска развития инсульта, наличия сопутствующих заболеваний [26]. Рекомендации по индивидуальному выбору превентивных мер не в последнюю очередь относятся к выбору немедикаментозного воздействия. Основными направлениями медикаментозного вмешательства с целью вторичной профилактики ИИ в настоящее время признаются антигипертензивные средства, антитромбоцитарные препараты, статины. Комбинации лекарственных средств, назначаемые дозировки выбираются с учетом имеющихся факторов риска, поражения органов-мишеней и ряда других факторов. Учитывая значение процессов атеротромбоза в патогенезе ИИ, роль антитромбоцитарных препаратов в качестве средств вторичной профилактики представляется несомненной [25, 32]. Основными точками приложения данной группы препаратов являются повышенная способность крови к тромбообразованию, гиперагрегации тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, повышенный риск кардиогенных эмболий и некоторые другие патологические состояния. Наиболее широко назначаемым среди препаратов антитромбоцитарного действия является ацетилсалициловая кислота (АСК). Антиагрегантный эффект препарата реализуется за счет необратимой блокады циклооксигеназы типа 1 (ЦОГ-1) и угнетения выработки тромбоксана А2 – мощного естественного проагреганта. При назначении АСК в терапевтических дозировках активность ЦОГ типа 2 существенно не изменяется и, следовательно, не нарушается синтез простациклина – активного вазодилататора и антиагреганта. Проведенные многочисленные исследования позволили установить высокую эффективность АСК в качестве средства вторичной профилактики сосудистых заболеваний, в том числе ИИ. Результаты метаанализа большого количества рандомизированных клинических исследований (наблюдались более 100 тыс. пациентов) позволяют констатировать высокую эффективность препарата в отношении предупреждения повторного ИМ, ИИ, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы [8, 32]. Учитывая высокую эффективность, доступность и хорошую переносимость, АСК является препаратом выбора, применяемым для вторичной профилактики острой церебральной и коронарной ишемии, что нашло отражение в большинстве региональных и международных рекомендаций. Выбору оптимальной суточной дозы АСК посвящено значительное количество рандомизированных клинических исследований, в ходе которых изучались эффективность и безопасность доз от 30 до 1500 мг/сут. Оказалось, что антитромбоцитарный и, соответственно, защитный в отношении риска развития ИИ эффект при назначении как больших, так и малых доз АСК существенно не различается. Вместе с тем применение более высоких суточных доз препарата значительно повышает вероятность повреждения слизистой оболочки желудка [8]. Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, оптимальная суточная доза АСК, способная оказать профилактический эффект при относительно невысоком риске побочных эффектов, составляет 0,5–2 мг/кг массы тела в сутки (75–325 мг) [6]. Важными практическими вопросами являются установление срока начала вторичной профилактики ИИ и длительность терапии. АСК пациенту, перенесшему эпизод острой церебральной ишемии (ТИА, ИИ), целесообразно начинать как можно раньше, непосредственно в первые сутки после церебральной сосудистой катастрофы [13]. Применение антитромбоцитарных препаратов, в частности АСК, с целью вторичной профилактики ИИ следует продолжать на протяжении всего периода действия фактора сосудистого риска, т.е., по сути дела, пожизненно. Обсуждая стратегию лечения конкретного пациента, он сам и(или) его родственники должны быть информированы о том, что резкое прекращение приема АСК сопряжено с повышенным риском острых тромботических осложнений. Имеются данные, позволяющие рассматривать факт отмены АСК в качестве самостоятельного фактора, повышающего риск развития повторного ИМ, ИИ или ТИА в 2–4 раза [4, 9, 11, 16]. Учитывая необходимость длительного применения АСК, перед началом лечения и в его процессе необходимо учитывать потенциальный риск осложнений, в частности возникновение гастроинтестинальных осложнений. Повреждающее действие АСК на слизистую оболочку желудка реализуется как за счет системных эффектов препарата (угнетение активности ЦОГ-1), так и вследствие местного раздражающего действия. Указанное состояние, расцениваемое как гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), чаще возникает на ранних сроках лечения и может наблюдаться у 10–15% больных. Нередко поражение протекает асимптомно и выявляется только при проведении гастроскопии. Увеличение риска гастроинтестинальных осложнений наблюдается при наличии факторов риска, к которым относятся курение, избыточное употребление алкоголя, одновременное применение НПВП, антикоагулянтов, кортикостероидов. Вероятность увеличивается с возрастом и существенно выше у пациентов с перенесенными ранее поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Большой интерес представляет проблема взаимосвязи применяемых доз препарата и вероятности развития осложнений. Решению данной проблемы был посвящен метаанализ 31 клинического исследования, в который были включены 192 036 пациентов, получавших на протяжении длительного периода времени АСК [40]. Оказалось, что вероятность развития поражения желудочно-кишечного тракта напрямую зависела от принимаемой суточной дозы препарата: наименьшая частота осложнений зарегистрирована на фоне приема малых доз АСК (менее 100 мг/сут), это касалось как нетяжелых осложнений, так и серьезных, создающих угрозу для жизни (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт). Полученные результаты позволили авторам рекомендовать взвешенный подход при назначении АСК в высоких дозах, в особенности при проведении комбинированной терапии. Годом позже указанная группа исследователей провела метаанализ серии исследований, посвященных изучению риска возникновения геморрагических осложнений при применении разных антиагрегантов; всего проанализированы результаты 50 рандомизированных клинических исследований (338 191 пациент) [41]. Установлено, что минимальная частота осложнений была зарегистрирована у пациентов (3,6%), принимавших АСК в суточной дозе менее 100 мг, несколько большая – у принимавших дипиридамол (6,7%) в разных дозах (до 400 мг в сутки). Авторы отметили, что более высокие дозы АСК (более 200 мг в сутки) ассоциированы с достоверным повышением риска геморрагических осложнений. Интересно, что максимальная частота (44,6%) осложнений имела место при приеме ингибитора гликопротеинового комплекса IIa/IIIb. Следует отметить, что не все проведенные за последние годы исследования смогли подтвердить столь значительные отличия риска применения антитромботических препаратов из разных фармакологических групп. В целом считается, что систематическое применение АСК приводит к развитию 2–4 серьезных желудочно-кишечных кровотечений и до 2 геморрагических инсультов на 1000 пролеченных больных на протяжении 5 лет [8], т.е. защитный эффект препарата в отношении цереброваскулярных расстройств значительно превосходит риск возможных осложнений лечения. С целью предупреждения гастроинтестинальных осложнений при использовании АСК рекомендуется устранение потенциально модифицируемых факторов риска (отказ от курения, использование рациональной диеты и др.). Естественно, модификации не могут быть подвергнуты такие факторы риска, как перенесенные ранее желудочные кровотечения, возраст. Существенный эффект оказывает применение лекарственных форм АСК, уменьшающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. К таким препаратам относится Кардиомагнил, помимо АСК, содержащий гидроксид магния, являющийся невсасывающимся антацидом, снижающий риск поражения слизистой оболочки желудка. Гидроксид магния способен инактивировать соляную кислоту, а также обладает обволакивающим действием, нейтрализует лизолейцин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Имеются данные о том, что применение Кардиомагнила (75–150 мг АСК в сутки) снижает риск развития поражений желудочно-кишечного тракта, при этом не наблюдается снижения эффективности АСК. В качестве альтернативного варианта защиты желудка в условиях длительного применения АСК рассматривается возможность одновременного назначения ингибиторов протонной помпы. В проведенное исследование, целью которого было сравнение эффективности применения АСК в комбинации с ингибиторами протонной помпы (эзомепразол, омепразол), с одной стороны, и клопидогреля – с другой, были включены 320 больных, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии, но перенесших гастродуоденальное кровотечение [15]. Оказалось, что при наблюдении на протяжении 1 года частота острых сосудистых заболеваний оказалась практически идентичной в обеих группах. В то же время частота гастроинтестинальных осложнений оказалась более чем в 10 раз ниже в группе больных, получавших комбинированное лечение АСК и ингибиторами протонной помпы, чем в группе, получавших клопидогрель (0,7 и 8,6% соответственно). Следует иметь в виду, что применение комбинации препаратов повышает стоимость проводимого лечения. Важную клиническую проблему представляет возможность применения антитромбоцитарных препаратов у пациентов с артериальной гипертензией. Существует значительный клинический опыт, свидетельствующий о том, что назначение антиагрегантов больным с повышенным уровнем артериального давления связано с увеличением риска развития геморрагического инсульта. Поиску ответа на этот вопрос были посвящены специальные исследования, кроме того, данная проблема рассматривалась при проведении масштабных исследований, изучавших возможности вторичной профилактики ИМ и ИИ. Проведено достаточное количество клинических исследований, результаты которых были оценены в ходе метаанализа [23]. Установлена целесообразность назначения АСК в качестве средства вторичной профилактики ИИ и ИМ у больных с артериальной гипертензией. Потенциальная польза применения препарата существенно превышает возможные нежелательные эффекты (в первую очередь, геморрагические осложнения). Обязательным является одновременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на коррекцию артериального давления. Применение АСК само по себе может предупреждать ряд нежелательных эффектов артериальной гипертензии (в частности, за счет воздействия на состояние микроциркуляции, эндотелиальную дисфункцию), однако ее назначение не может являться основанием для отказа от систематической антигипертензивной терапии. Исходя из сведений о том, что значительное количество больных имеет низкую чувствительность к АСК или нечувствительно к нему, большой интерес вызывает проблема резистентности к препарату. Существуют данные о том, что резистентность к АСК имеет место у 10–20% принимающих его пациентов [12]. Проблема диагностики резистентности к АСК в значительной степени определяется тем, что чувствительность может меняться в зависимости от конкретной ситуации в организме. Так, например, антитромбоцитарный эффект может быть снижен у пациентов с острым ИМ или инсультом, сахарным диабетом [39]. Такая особенность состояния микроциркуляции может быть обусловлена стресс-индуцированной экспрессией ЦОГ в тромбоцитах. Другой серьезной проблемой является сложность лабораторной диагностики резистентности: не всегда тесты на агрегацию тромбоцитов, вызываемую разными индукторами, обладают достаточной предикативной силой для того, чтобы предсказать нечувствительность к АСК [41]. Важно также, что чувствительность (нечувствительность) к АСК в значительной степени детерминирована генетически, в частности особенностями строения и функции рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, коллагена, тромбоксана и имеет определенные расовые отличия [11]. Некоторые внешние причины низкой чувствительности к АСК включают низкую биодоступность препарата, повышенную чувствительность тромбоцитов к проагрегантам [34]. В ряде случаев недостаточная эффективность применения АСК обусловлена низкой приверженностью больных лечению, нарушением режима приема препарата, низким качеством медикаментов. Имеются данные о том, что при длительном применении АСК возможно снижение эффективности препарата и уменьшение его антиагрегантного эффекта. При наблюдении за 150 пациентами, получавшими АСК для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, установлено, что скорость агрегации тромбоцитов, индуцированной адренозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном, после 6–12 мес лечения нарастала и продолжала увеличиваться в последующем, причем отличия носили достоверный характер [32]. Механизмы выработки толерантности к АСК, клиническая значимость данного феномена и возможные пути его преодоления требуют дальнейшего изучения. Предупреждение повторной острой церебральной ишемии у больных, получающих АСК, является сложной клинической проблемой. Не получено убедительных данных о влиянии предшествующего приема антиагрегантов и характера антиагрегантной терапии на течение острого нарушения мозгового кровообращения, возникшего на фоне лечения. При принятии решения о необходимости проведения вторичной профилактики ИИ и назначении антитромбоцитарных препаратов необходимо иметь в виду, что подавляющее большинство больных нуждаются в постоянном, как правило пожизненном, применении антиагрегантов. Исключение составляют пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на экстракраниальных артериях и нуждающиеся в проведении относительно короткого курса терапии. Неадекватной задачей предупреждения повторного ИИ является тактика периодического («курсового») назначения антиагрегантов. Антитромбоцитарным препаратом, используемым для вторичной профилактики ИИ, является клопидогрель. Препарат является неконкурентным антагонистом АДФ-рецепторов тромбоцитов. Препятствуя связыванию АДФ с рецепторами, он предупреждает активацию гликопротеинового комплекса GP IIb/IIIa и угнетает агрегацию тромбоцитов. Убедительно доказана эффективность клопидогреля (75 мг/сут) в качестве средства вторичной профилактики ИИ, что нашло свое отражение в ряде региональных и международных рекомендаций [14, 28]. к сожалению, фармакоэкономические характеристики клопидогреля существенно ограничивают возможность его широкого применения на протяжении длительного периода времени. В свете современных представлений о резистентности к АСК неоднократно изучался вопрос о целесообразности комбинированного применения клопидогреля и АСК с целью вторичной профилактики ИИ (MATCH, CURE, CHARISMA). Итоги указанных исследований оказались сходными: некоторое преимущество комбинированной терапии (в виде уменьшения частоты ИИ) сопровождалось значительным достоверным ростом числа угрожающих жизни осложнений проводимого лечения. Учитывая необходимость длительного применения антитромбоцитарной терапии и, соответственно, нарастания риска осложнений, применение комбинированной терапии для предупреждения повторного ИИ в настоящее время считается нецелесообразным, хотя может рассматриваться у отдельных пациентов, к которым относятся, в частности, больные, недавно перенесшие острый коронарный синдром, ангиопластику и стентирование коронарных артерий [22, 44]. Во многом сходным механизмом действия обладает тиклопидин, эффективность которого в качестве средства вторичной профилактики ИИ убедительно доказана в ходе исследований CATS, TASS [24, 30]. Применение препарата обсуждается в случае непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК или иных антитромбоцитарных препаратов. Наличие широкого спектра нежелательных побочных эффектов, в частности, гастроинтестинальных, гематологических (агранулоцитоз, панцитопения), в значительной степени ограничивает длительное лечение тиклопидином. Выраженным антитромбоцитарным действием обладает дипиридамол. Эффективность его применения для вторичной профилактики ИИ продемонстрирована в серии рандомизированных клинических исследований. Превентивный эффект значительно возрастает при одновременном применении АСК [19, 21]. Необходимо отметить, что большинство исследований, посвященных изучению результатов применения дипиридамола в качестве средства вторичной профилактики ИИ, выполнено с применением медленновысвобождающейся формы препарата (рекомендуемая суточная доза в этом случае составляет 400 мг). Убедительно доказана эффективность применения медленновысвобождающихся форм дипиридамола в комбинации с АСК (но не в качестве монотерапии) [28]. Особую проблему представляет собой предупреждение кардиоэмболического ИИ, риск которого наиболее высокий у пациентов с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии, наличием поражения клапанного аппарата, внутрисердечных тромбов, перенесенными ранее артериальными эмболиями. Вероятность эмболических осложнений имеется также у пациентов с неревматическими клапанными пороками с мерцанием предсердий, дилатационной кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью. Такие больные нуждаются в назначении непрямых антикоагулянтов, среди которых наиболее часто применяются антагонисты витамина К, в частности, производное кумарина – варфарин. Способность препарата достоверно снижать риск как церебральных, так и системных эмболий установлена в ходе значительного числа рандомизированных клинических исследований, результаты которых были суммированы в опубликованном в 2008 г. метаанализе [7]. Установлено, что варфарин оказался достоверно более эффективным по сравнению с плацебо и антиагрегантами средством, предупреждающим кардиогенные эмболии. При назначении непрямых антикоагулянтов важным является строгий контроль эффективности воздействия препаратов на состояние системы гемостаза. Считается, что основным контролируемым показателем является международное нормализованное отношение (МНО). Оптимальное значение МНО составляет 2,0–3,0, что обеспечивает достаточный для предупреждения эмболических осложнений уровень гипокоагуляции и обладает относительной безопасностью в отношении риска геморрагических осложнений. У отдельных пациентов, в частности перенесших операцию одновременного протезирования двух и более сердечных клапанов, в случае перенесенных ранее эпизодов тромбоэмболий, при наличии факторов риска эмболических осложнений (мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка) МНО должен находиться на уровне 2,5–3,5 [3]. Учитывая, что систематическое применение варфарина сопряжено с повышенным риском геморрагических осложнений (внутричерепные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения и др.), помимо контроля состояния системы гемостаза в процессе терапии, необходим тщательный отбор пациентов, нуждающихся в лечении. Несомненно, преобладание потенциальной пользы от применения варфарина над возможностью развития осложнений является веским аргументов в пользу обеспечения гипокоагуляции. В соответствии с критериями CHADS2, разработанными для оценки риска эмболических осложнений, значимыми факторами повышения риска эмболий являются застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст старше 75 лет, а также перенесенные инсульт или ТИА [35]. Сложная проблема – обеспечение контроля МНО в амбулаторных условиях у больного, перенесшего ИИ. Возможность проведения исследования может быть в значительной степени ограничена (или полностью исключена) тяжелыми двигательными нарушениями и невозможностью посещать лечебное учреждение и риском падений. Другая серьезная проблема – когнитивные нарушения, грубые речевые расстройства у пациента, перенесшего ИИ. В этой ситуации крайне сложно обеспечить адекватное дозирование препарата, контроль состояния гемостаза. Учитывая определенные трудности, возникающие при назначении непрямых антикоагулянтов, предпринимались исследования, посвященные изучению возможности их замены антиагрегантами. Оказалось, что, несмотря на определенный эффект, оказываемый, в частности АСК, у больных с риском развития кардиоэмболического инсульта, эффективность варфарина остается намного большей [38]. Назначение антиагрегантов с целью предупреждения кардиоэмболических инсультов обосновано при невозможности применения непрямых антикоагулянтов, наличии противопоказаний к их применению, непереносимости варфарина [5]. Проведение полноценной антитромбоцитарной повторной профилактики ИИ нередко ограничено вследствие низкой приверженности пациентов лечению. Нежелание и неготовность продолжать лечение определяются совокупностью факторов, среди которых важное значение имеют непонимание пациентом необходимости терапии, неверие в ее эффективность, депрессивные нарушения, а также необходимость одновременного приема нескольких препаратов, большой кратностью их приема в течение суток. Обеспечение возможности продолжения лечения в этой ситуации определяется наличием контакта между лечащим врачом и пациентом или его близкими, что особенно важно при наличии у больного двигательных, когнитивных, депрессивных расстройств. Установлено, что в большинстве случаев нежелание систематического лечения ассоциировано с отсутствием желания изменять образ жизни и устранять имеющиеся факторы сердечно-сосудистого риска. Наблюдение за группой из 3796 больных, принимавших АСК для вторичной профилактики после перенесенных ТИА или ИИ на протяжении 2,1 года, показало, что 689 (18%) пациентов прекратили прием препарата, при том что 305 (8%) из них сделали это без веских медицинских оснований [18]. Оказалось, что низкая приверженность систематическому применению антиагрегантов ассоциирована с назначением относительно высоких доз АСК (300 мг против 30 мг в контроле) и возрастом старше 65 лет. Полученные результаты позволяют сделать вывод о необходимости более активного вовлечения в процесс лечения лиц пожилого возраста, что требует определенных усилий от медицинского персонала. Исследования, проводимые в разных странах мира на протяжении длительного времени, констатировали недостаточное применение антиагрегантов и антикоагулянтов в качестве эффективных средств вторичной профилактики ИИ. В последние годы тенденция в ряде регионов изменилась, получены сведения о росте частоты назначения антиагрегантов врачами и о повышении приверженности пациентов применению препаратов этой группы. Так, результаты проведенного в Италии исследования, в которое были включены 5372 больных, перенесших ИИ, свидетельствуют о том, что 70% из них систематически получают антиагреганты (95% доверительный интервал 66,5–73,5) [31]. Ассоциированными факторами являются наличие симптомного поражения коронарных или периферических артерий, расстройства сердечного ритма. С другой стороны, проживание без родственников, тяжелая степень инвалидизации, когнитивное снижение, низкий уровень образования связаны с низкой вероятностью приема антиагрегантов. Обнадеживающие результаты получены в Канаде в 2009 г. При наблюдении за группой из 4933 больных (у 3817 – изолированная ишемическая болезнь сердца, у 647 – изолированная цереброваскулярная патология и у 469 – их сочетание) оказалось, что антитромбоцитарные препараты принимают 93% больных [37]. Для сравнения можно отметить, что адекватный контроль уровня артериального давления имел место у 47–53% пациентов рассматриваемой популяции. Еще более значительной оказалась приверженность больных продолжению лечения в Германии [27]. В соответствии с результатами исследования, в которое были включены 3420 больных из 12 специализированных отделений для лечения пациентов с острым инсультом (отобранных из 23 учреждений, расположенных в разных регионах страны). В результате анализа материала установлено, что 96% больных, перенесших ИИ, через 1 год после выписки из стационара продолжают придерживаться проведения по меньшей мере одного из рекомендованных направлений вторичной профилактики инсульта. Систематический прием АСК через 3 мес после выписки продолжают 92,6%, через 12 мес пребывания на амбулаторном режиме – 84% пациентов. Систематического применения клопидогреля придерживаются 81,6 и 61,6% соответственно, тогда как непрямые антикоагулянты в эти же сроки продолжают принимать 85,2 и 77,4% пациентов. Авторы отмечают высокий уровень приверженности лечению среди пациентов наблюдавшейся группы и отмечают, что по прошествии 1 года с момента инсульта лишь небольшая часть больных прекратили применение антиагрегантов без веских на то оснований. Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности антитромбоцитарной терапии в качестве важного направления вторичной профилактики ИИ, существовании способов повышения приверженности пациентов лечению, способных снизить летальность и инвалидизацию при острых цереброваскулярных расстройствах.

About the authors

P. R Kamchatnov

A. V Chugunov

B. B Radysh

N. A Mikhaylova

References

Supplementary files