Vedenie bol'nykh s distsirkulyatornoy entsefalopatiey

Full Text

Хронические формы недостаточности мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике среди пациентов пожилого возраста. Точные эпидемиологические данные о частоте встречаемости хронической сосудистой мозговой недостаточности отсутствуют из-за нечеткости диагностических критериев и определенной противоречивости дефиниции, о которой будет сказано ниже. Однако косвенно о распространенности хронических форм недостаточности мозгового кровообращения можно судить по частоте встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний, при которых органом-мишенью является головной мозг. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность гипертонической болезни среди лиц старше 60 лет приближается к 50%. Результаты исследования Ю.А.Старчиной и соавт. свидетельствуют о том, что признаки поражения головного мозга в виде когнитивных нарушений лобно-подкоркового характера разной степени выраженности встречаются у подавляющего большинства пациентов с гипертонической болезнью [10]. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) был предложен в 1958 г. Г.А.Максудовым и В.М.Коганом. Согласно отечественной классификации сосудистых заболеваний головного мозга (табл. 1), ДЭ является основной формой хронической недостаточности мозгового кровообращения [11]. Синонимами термина ДЭ являются «хроническая ишемия мозга», «хроническая цереброваскулярная недостаточность», «ишемическая болезнь мозга» и др. С нашей точки зрения, термин ДЭ является наиболее адекватным, так как он отражает локализацию поражения (энцефалопатия) и природу патологического процесса (нарушение мозгового кровообращения, т.е. дисциркуляция). Согласно современному определению, ДЭ – это синдром хронического прогрессирующего диффузного и/или многоочагового поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [4]. Данное определение не сводит патогенез ДЭ только к одному механизму, такому как хроническая ишемия мозга, но допускает и участие повторных острых нарушений мозгового кровообращения в формировании ДЭ. При этом острые нарушения мозгового кровообращения во многих случаях развиваются без клинической картины инсульта. Так называемые «немые» инфаркты и/или кровоизлияния могут происходить бессимптомно или с минимальными и атипичными симптомами, не позволяющими поставить диагноз инсульт. Однако при повторном характере подобных острых нарушений симптоматика поражения головного мозга нередко становится более очевидной, формируя клинически очерченный синдром ДЭ. Следует отметить, что в зарубежной литературе термин ДЭ отсутствует. В 1970–80-е годы была опубликована серия статей ведущих мировых ангионеврологов, в которых ставилась под сомнение возможность хронической ишемии головного мозга, а в качестве единственного механизма формирования сосудистой деменции признавались повторные инсульты (так называемая мультиинфарктная деменция) [21–24, 27]. Эта позиция получила широкое распространение в европейских странах и в Северной Америке, поэтому проблеме хронической цереброваскулярной недостаточности длительное время уделялось весьма небольшое внимание. Однако развитие методов нейровизуализации в последние годы подняло изучение данной проблемы на новый уровень. В настоящее время хроническая диффузная ишемия и повторные кратковременные эпизоды острой локальной ишемии предполагаются в качестве одного из ведущих механизмов развития лейкоареоза, который в свою очередь является одним из основных нейровизуализационных и морфологических характеристик ДЭ [8, 26]. В Международной классификации болезни 10-го пересмотра эквивалентом отечественного термина ДЭ является термин «хроническая ишемия мозга». Однако трудно представить ситуацию, когда хроническая церебральная ишемия выступала бы в качестве единственного механизма сосудистого поражения головного мозга при отсутствии острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе немых. Диагностика ДЭ Одной из наиболее острых современных проблем концепции хронической недостаточности мозгового кровообращения является значительная гипердиагностика данного патологического состояния в повседневной неврологической практике. Это связано с расширительным толкованием диагностических критериев ДЭ. К сожалению, неврологи нередко руководствуются презумпцией сосудистой этиологии, когда любые неврологические симптомы у пожилого человека с сердечно-сосудистой патологией автоматически приписываются недостаточности мозгового кровоснабжения. В действительности, пожилой возраст сам по себе сопровождается некоторыми изменениями в неврологическом статусе, предрасполагает к многочисленным нейродегенеративным и другим заболеваниям. Поэтому причинно-следственная связь между неврологической симптоматикой и заболеваниями сердечно-сосудистой системы в каждом случае должна быть доказана анамнестическими, клиническими и лабораторно-инструментальными методами исследования. Наиболее ранними проявлениями ДЭ являются так называемые субъективные неврологические симптомы (табл. 2). Для того чтобы заподозрить начальные стадии недостаточности мозгового кровообращения необходимо, чтобы не менее двух из этих симптомов присутствовало не реже одного раза в неделю в течение нескольких недель. Однако очевидно, что указанные симптомы неспецифичны для сосудистой мозговой недостаточности. С синдромальных позиций субъективные неврологические симптомы, в особенности такие как головная боль, несистемное головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость, можно отнести к расстройствам астенодепрессивного круга. Действительно, хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга часто сопровождается эмоциональными расстройствами. Это связано с особенностями локализации сосудистого поражения головного мозга в типичных случаях. Известно, что наиболее частой локализацией лакунарных инфарктов при гипертонической болезни являются полосатые тела, таламус и другие подкорковые базальные ганглии. Указанные церебральные образования страдают раньше других при прогрессировании цереброваскулярной недостаточности. Их поражение ведет к вторичной дисфункции лобных долей головного мозга вследствие нарушения целостности лобно-стриарных кругов. Эмоциональные расстройства в виде снижения фона настроения и лабильности аффекта являются одним из следствий лобной дисфункции. По данным Т.А.Янакаевой и соавт., снижение фона настроения развивается приблизительно в 2/3 случаях ДЭ. При этом приблизительно у половины пациентов эмоциональные расстройства достигают выраженности большого депрессивного эпизода в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV. Депрессия сосудистой природы имеет ряд характерных клинических особенностей. Эмоциональные симптомы, такие как подавленность или плохое настроение, как правило, присутствуют на заднем плане. В то же время основные жалобы носят соматоморфный характер: пациенты сообщают о разнообразных неприятных ощущениях, которые невозможно объяснить, исходя из физикального состояния пациента. Субъективные неврологические симптомы, по сути, являются частью указанных неприятных ощущений [13, 16]. Снижение фона настроения и эмоциональная лабильность являются относительно ранними эмоциональными симптомами ДЭ. По мере прогрессирования основного патологического процесса и в особенности при развитии сосудистой деменции выраженность эмоциональных нарушений регрессирует. На поздних стадиях ДЭ сосудистая депрессия сменяется эмоциональной уплощенностью, апатией и безразличием. Одновременно отмечается регресс выраженности субъективных неврологических симптомов. Поэтому выраженность субъективных неврологических симптомов не коррелирует с тяжестью сосудистого поражения головного мозга и, следовательно, не может определять эффективность проводимой терапии. Таким образом, одними из наиболее ранних проявлений ДЭ, которые служат причиной обращения к врачу, являются эмоциональные нарушения и связанные с ними субъективные неврологические симптомы. Однако очевидно, что ДЭ не является единственно возможной причиной депрессии в пожилом возрасте. В целом эмоциональные расстройства отмечаются приблизительно у 40% пожилых и старых людей и могут быть связаны как с сосудистым, так и с дегенеративным поражением головного мозга, или иметь реактивный характер в ответ на неблагоприятные жизненные обстоятельства. Астенодепрессивные нарушения любой этиологии могут сопровождаться субъективными неврологическими симптомами, которые, как уже было указано выше, неспецифичны для ДЭ, поэтому наличие данных симптомов у пожилого человека с сердечно-сосудистой патологией позволяет заподозрить хроническую сосудистую мозговую недостаточность, но не является достаточным основанием для диагноза. Обоснованный диагноз ДЭ должен базироваться на объективных неврологических симптомах, к числу которых относятся когнитивные нарушения, нарушения походки, псевдобульбарный синдром и тазовые расстройства. Нарушения памяти, внимания, интеллекта и других когнитивных функций являются наиболее распространенными и наиболее ранними проявлениями ДЭ. По данным А.Б.Локшиной и соавт., когнитивные нарушения разной степени выраженности присутствуют у 88% пациентов с ДЭ I или II стадии (рис. 1) [17–19]. Патогенетический механизм формирования когнитивных нарушений при ДЭ аналогичен механизму формирования эмоциональных нарушений и связан с нарушением лобно-стриарных связей с развитием вторичной дисфункции передних отделов головного мозга. На начальных стадиях ДЭ когнитивные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями. Однако между двумя видами нервно-психических расстройств отсутствует корреляционная связь. В дальнейшем прогрессирование ДЭ сопровождается уменьшением выраженности эмоциональных нарушений и увеличением выраженности когнитивных расстройств [5, 15, 17–19]. Основным видом когнитивных нарушений при ДЭ является нарушение регуляции произвольной деятельности, отражающее дисфункцию лобных долей головного мозга. Под регуляцией деятельности понимается способность произвольно выбрать цель, разработать программу и осуществлять контроль за ее выполнением. Недостаточность регуляции произвольной деятельности ведет к снижению активности и инициативы, замедленности мышления (брадифрении), персеверациям, снижению критики и импульсивному поведению. Память страдает в умеренной степени в результате снижения активности и избирательности воспроизведения при сохранности процессов запоминания и хранения информации. При этом использование специальных методик тестирования памяти, таких как организация запоминания и подсказки при воспроизведении, позволяет установить сохранность мнестических следов. Весьма характерным для сосудистых когнитивных нарушений является также нарушение конструктивного праксиса [5, 9, 15, 16, 20]. Для объективизации когнитивных нарушений при ДЭ используются нейропсихологические методы исследования. Для скрининга можно использовать наиболее простые методики, такие как «Мини-Ког» (табл. 3) [25]. Данная методика позволяет оценить память, организацию деятельности и конструктивный праксис. Однако следует отметить небольшую чувствительность данной методики на стадии легких когнитивных расстройств [20]. Как и эмоциональные расстройства, когнитивные нарушения у пожилого человека с сердечно-сосудистой патологией не всегда имеют сосудистую природу. Как известно, пожилой возраст и сердечно-сосудистые заболевания являются факторами риска не только ДЭ, но и нейродегенеративной патологии, такой как болезнь Альцгеймера (БА) [2, 10]. Для дифференциального диагноза между ДЭ и БА используется ишемическая шкала Хачинского (табл. 4) [28]. Большое значение имеют также особенности мнестических нарушений. Для БА характерны более выраженные нарушения памяти, при этом воспоминания об отдаленном прошлом сохраняются дольше (закон Рибо). В отличие от ДЭ, методики, облегчающие запоминание и воспроизведение, при БА малоэффективны. Следует отметить, что нередко встречаются смешанные формы. Так, по данным А.Б.Локшиной и соавт., более чем у 40% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями предположительно сосудистой природы выявляются нейропсихологические признаки сопутствующего нейродегенеративного процесса [17–19]. Другим характерным объективным проявлением ДЭ являются нарушения походки. Они носят сложный патогенез: в основе расстройств равновесия и ходьбы при ДЭ лежат пирамидные, экстрапирамидные и атактические нарушения. При этом походка пациентов характеризируется расширением базы ходьбы (ходьба с широко расставленными ногами, пошатывание) и укорочением шага (семенящая, шаркающая походка). По мере утяжеления сосудистого поражения головного мозга походка пациентов все более отчетливо приобретает черты апраксии (т.е. утраты навыка) ходьбы. Для апрактической походки свойственно трудности инициации ходьбы, поворотов, остановки текущего движения, «прилипания» к полу, «скользящая» походка (походка лыжника). По данным И.В.Дамулина и соавт., выраженность нарушений походки при ДЭ нарастает параллельно тяжести сосудистого поражения головного мозга и выраженности сосудистых когнитивных нарушений [1, 3, 14]. Классическим проявлением ДЭ является псевдобульбарный синдром, связанный с двусторонним поражением кортикоядерных путей. Однако следует взвешенно относиться к диагностике псевдобульбарных расстройств. Выявление умеренного хоботкового рефлекса и/или рефлекса Маринеску–Радовичи не означает наличия у больного псевдобульбарного синдрома, так как данные симптомы определяются не менее чем у 15% здоровых пожилых, а в некоторых случаях и у лиц молодого возраста. Для обоснованной диагностики псевдобульбарного синдрома необходимо сочетание рефлексов орального автоматизма с дизартрией, дисфонией и/или дисфагией. Обычно псевдобульбарный синдром сочетается также с двусторонним поражением кортикоспинальных путей. При строгом подходе к диагнозус буб псевдобульбарный синдром присутствует, как правило, на развернутых стадиях сосудистого поражения головного мозга [2, 4, 14]. Патогномоничным признаком псевдобульбарного синдрома являются насильственный смех и плач. Однако существует тонкая грань между насильственным плачем и смехом при псевдобульбарном синдроме и эмоциональной лабильностью в рамках сосудистых эмоциональных нарушений: в первом случае эмоциональное состояние пациента не коррелирует с двигательными феноменами («лицо смеется или плачет, а не пациент»), в то время как во втором случае такая корреляция присутствует, несмотря на неустойчивость аффекта. Относительно поздним проявлением ДЭ являются тазовые нарушения, которые могут иметь характер императивных позывов на мочеиспускание или развиваться вследствие снижения критики и безразличия при тяжелых поведенческих нарушениях лобного характера. Как правило, тазовые нарушения сопровождают сосудистую деменцию. При этом они могут служить дифференциальным диагностическим признаком между ДЭ и БА: при БА тазовые нарушения появляются позже – лишь на стадии крайне тяжелой деменции [2, 22, 24]. Следует с осторожностью относиться к трактовке так называемой микроочаговой симптоматики (анизорефлексия, легкая дискоординация, рефлексы орального автоматизма и др.), которой в повседневной неврологической практике уделяется избыточное внимание. В действительности микроочаговая симптоматика характеризуется весьма низкой специфичностью, т.е. присутствует у значительного числа здоровых лиц и плохо воспроизводится при повторных осмотрах одного и того же пациента, особенно при осмотре разными специалистами. С академических позиций для подтверждения диагноза ДЭ необходимо проведение нейровизуализации, предпочтительнее магнитно-резонансной томографии головного мозга. При этом выявляются три основных вида нейровизуализационных изменений: инфаркты мозга, лейкоареоз и церебральная атрофия (рис. 2). Инфаркты мозга, сформировавшиеся в результате инсультов, или «немые», являются наиболее надежным подтверждением сосудистого поражения головного мозга. «Немые инфаркты» обычно небольшие по объему в типичных случаях локализуются в области полосатых тел, таламуса, внутренней капсулы, моста и мозжечка. Лейкоареоз в отличие от церебральных инфарктов представляет собой неспецифическое изменение плотности перивентрикулярного белого вещества, которое отмечается не только при ДЭ, но и при демиелинизирующих, дегенеративных и дисметаболических поражениях головного мозга. Поэтому при отсутствии инфарктов мозга лейкоареоз не является надежным доказательством сосудистой природы патологического процесса. Церебральная атрофия при ДЭ развивается вторично по отношению к страданию белого вещества. В наибольшей степени она выражена в передних отделах головного мозга. Церебральная атрофия – наименее специфичный признак ДЭ и в то же время наиболее надежный коррелят тяжести когнитивных расстройств. Установление причины ДЭ Как и инсульт, ДЭ представляет собой гетерогенную группу патологических состояний, разных по этиологии и патогенезу. Выявление конкретного этиопатогенетического варианта ДЭ имеет большое значение для выработки адекватной стратегии ведения пациента. Традиционно выделяют три основные формы ДЭ: атеросклеротическую, гипертоническую и венозную. Однако очевидно, что наряду с церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью ДЭ могут вызывать и другие сосудистые заболевания, такие как васкулиты, заболевания сердца с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг, наследственные артериопатии (например, синдром ЦАДАСИЛ*), тромбофилические состояния и др. Для выявления конкретной причины ДЭ, помимо клинических методов, необходимо использовать лабораторно-инструментальные методы исследования, указанные в табл. 5. Лечение ДЭ Лечение ДЭ должно быть направлено как на основное сосудистое заболевание, приводящее к церебральным осложнениям, так и на патогенетические механизмы ДЭ – церебральную ишемию и гипоксию. Подавляющему большинству пациентов показаны антигипертензивные, гиполипидемические и антитромбоцитарные препараты, которые, уменьшая риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения, способствуют уменьшению темпов прогрессирования ДЭ. С патогенетических позиций обосновано воздействие на церебральную микроциркуляцию и нейрональные метаболические процессы. В отечественной неврологической практике у пациентов с ДЭ широко применяются вазоактивные препараты, которые воздействуют преимущественно на микроциркуляторное русло, не вызывая эффекта обкрадывания. К таким препаратам относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билоба), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), a-адреноблокаторы (ницерголин, пирибедил) и некоторые другие лекарственные средства [2, 5, 9]. Для обеспечения метаболической защиты нейронов головного мозга от ишемии и гипоксии применяются нейрометаболические препараты, которые повышают выживаемость нейронов при разных патологических состояниях, воздействуя на непосредственные механизмы церебрального повреждения (процессы перекисного окисления липидов, эксайтотоксичность и др.). Помимо нейропротективного эффекта, нейрометаболическая терапия способствует также оптимизации репаративных процессов головного мозга в восстановительном периоде после острого церебрального повреждения. Поэтому нейрометаболическая терапия используется как при хронической мозговой недостаточности, так и в восстановительном периоде инсульта. К препаратам нейрометаболического действия относятся производные пирролидона (пирацетам и др.), пептидергические и аминокислотные препараты (Актовегин, Церебролизин, Кортексин, Семакс), предшественники нейромедиаторов (холинальфосцрат и др.) [2, 5, 9]. Традиционно принято курсовое назначение вазоактивных и нейрометаболических препаратов (по 2–3 мес 1–2 курса в год). Патогенетически обоснованным является также более длительный прием препаратов данной группы при ДЭ – до 6–12 мес. Допустимо и оправдано одновременное назначение вазоактивного и метаболического препарата. При этом более предпочтительно использование фиксированных комбинаций (Инстенон, Винпотропил, Омарон и др.), так как они характеризуются более предсказуемой фармакокинетикой и позволяют избежать полипрагмазии, а следовательно, увеличить приверженность пациентов проводимой терапии. Одним из наиболее эффективных комбинированных препаратов, который содержит вазоактивные и метаболические компоненты, является Инстенон. Препарат представляет собой фиксированную комбинацию этофиллина, гексаобендина и этамивана. Этофиллин воздействует преимущественно на церебральную микроциркуляцию. Он является производным теофиллина и по своим фармакологическим свойствам относится к ингибиторам нуклеотидфосфодиэстеразы. При этом этофиллин не влияет на состояние системной гемодинамики, в частности на показатели артериального давления. В то же время у препарата описывается благоприятное влияние в отношении бронхиальных гладкомышечных клеток и положительное инотропное действие на миокард. Второй компонент Инстенона – гексобендин – представляет собой препарат с положительными нейрометаболическими свойствами. Гексобендин усиливает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов. Важно отметить, что данное свойство гексобендина реализуется только в условиях ишемии и гипоксии, когда нарушается цикл аэробного окислительного фосфорилирования. Третья составная часть препарата Инстенон – этамиван, оказывает значимый психоактивирующий эффект, благодаря стимулирующему действию в отношении стволово-подкорковых структур: дыхательного и сосудодвигательного стволовых центров, лимбической системы и ретикулярной формации [7, 12]. Эффективность применения Инстенона при ДЭ многократно подтверждена как в рамках клинических исследований, так и многолетним опытом практического использования. В ряде исследований показано, что на фоне использования Инстенона отмечается регресс выраженности сосудистых когнитивных расстройств, улучшаются показатели равновесия и ходьбы. Нейропсихологический анализ свидетельствует о том, что на фоне применения Инстенона наиболее значимую динамику претерпевают симптомы лобной дисфункции, специфичные для сосудистых когнитивных нарушений. Максимальный эффект препарат оказывает при ДЭ I и II стадии, в то время как при сосудистой деменции положительное влияние терапии несколько ниже. Эти данные свидетельствуют о необходимости как можно более ранней диагностики и начала терапии ДЭ до формирования синдрома сосудистой деменции. Препарат хорошо переносится пожилыми пациентами, не вызывая тяжелых или опасных осложнений [6, 7, 12]. Таким образом, терапия ДЭ должна быть направлена на ее причину и основные патогенетические звенья. Контроль сосудистых факторов риска и патогенетическая терапия позволяют остановить или замедлить прогрессирование ДЭ и улучшить качество жизни пациентов и их родственников.

About the authors

V. V Zakharov

References

Supplementary files