Sovremennye podkhody k farmakoterapii posleoperatsionnoy boli s primeneniem nenarkoticheskikh anal'getikov v travmatologii i ortopedii

Full Text

Одной из главных проблем послеоперационного периода при больших ортопедических операциях остается выраженный болевой синдром. Несмотря на широкий выбор современных медикаментозных препаратов и методик лечения боли, проблема послеоперационного обезболивания занимает одно из ведущих мест в лечении больных в разных областях хирургии и травматологии. По данным разных авторов, до 75% больных испытывают боль различной интенсивности в операционной ране в раннем послеоперационном периоде, и качество обезболивания не вполне отвечает современным требованиям к ведению раннего послеоперационного периода [1]. Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем проявляется гипертензией, аритмиями, снижением жизненной и функциональной остаточной емкости легких, снижается двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, больной принимает вынужденное положение, развивается депрессивное состояние [2]. С учетом того, что большие ортопедические операции часто проводятся у больных пожилого и даже старческого возраста с исходной патологией сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, перечисленные нарушения могут приводить к развитию крайне тяжелых и опасных осложнений послеоперационного периода. Для лечения послеоперационной боли традиционно используют наркотические анальгетики, однако серьезные побочные эффекты этих препаратов (малая терапевтическая широта, угнетение дыхания, способность вызывать тошноту и рвоту, влияние на внутренние органы, развитие привыкания и лекарственной зависимости) заставляют применять альтернативные методики для лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде. Кроме того, послеоперационное обезболивание на основе наркотических анальгетиков при любом пути их ведения (системно, эпидурально) и даже в больших дозах не устраняет стрессовой реакции на операционную травму и связанные с ней нарушения гомеостаза (сердечно-сосудистые реакции, периферический вазоспазм, снижение тканевого и органного кровотока, метаболический ацидоз, нарушение реологических свойств крови, склонность к тромбообразованию, гиповолемии и др.). С помощью терапевтических доз наркотических анальгетиков (морфин, промедол и др.) невозможно добиться полноценной аналгезии после больших ортопедических операций, увеличение же дозы сопровождается тяжелыми побочными эффектами, особенно у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями и деменцией. О недостаточной эффективности послеоперационной моноаналгезии опиоидами свидетельствуют и данные последних фундаментальных исследований механизмов боли и обезболивания. Периферический, стартовый, механизм развития послеоперационной боли обусловлен выделением в поврежденных тканях алгогенов – медиаторов боли (простагландинов, лейкотриенов, кининов, возбуждающих аминокислоты). Алгогены раздражают периферические болевые рецепторы и дают начало болевому импульсу, который затем распространяется по проводящим болевым путям в ядра задних рогов спинного мозга, а далее – в высшие центры регуляции (ядра таламуса), следствием чего являются стрессовые реакции системы кровообращения, эндокринной, дыхательной, метаболической и других систем. Наркотические анальгетики, реализующие свое действие через опиоидные m-рецепторы на спинальном и супраспинальном уровнях, не влияют на изначальный периферический пусковой механизм послеоперационной боли, основанный на раздражении болевых рецепторов активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей (простагландины, кинины, возбуждающие аминокислоты и др.). Простагландины, кинины, лейкотриены и другие биологически активные вещества ответственны также за развитие процессов воспаления и отека в ране, усугубляющих боль и функциональные расстройства в оперированных органах и тканях [3]. Однако полный отказ от опиоидных анальгетиков не оправдан, так как имеются данные о том, что воспаление в послеоперационной зоне стимулирует образование новых периферических опиоидных рецепторов [4] и введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления [1]. В настоящее время применяется единая тактика лечения болевого синдрома, основанная на строгом соответствии «мощности» анальгетика и интенсивности боли, которая определяется по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценки выраженности боли у пациентов в покое [5]. Болевой синдром слабой интенсивности должен устраняться с помощью ненаркотических анальгетиков. При боли умеренной интенсивности целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных болевых синдромах [5]. Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений и побочных эффектов (см. таблицу). Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Одним из пусковых механизмов послеоперационного болевого синдрома, как уже было сказано выше, является возбуждение множества периферических ноцицепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины), поэтому важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия, в частности НПВП. Препараты этой группы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, ибупрофен, пироксикам и др.) давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм действия НПВП заключается в том, что они подавляют циклооксигеназу – фермент, отвечающий за преобразование арахидоновой кислоты в простагландины и тромбоксаны, которые известны под общим названием «эйкозаноиды» (медиаторы воспаления). Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек тканей, боль, расширение сосудов. Назначение указанных препаратов способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции. При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. Назначение НПВП рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания [1]. Тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов симпатическими постганглионарными нейронами, субстанции Р и ряда других алгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов, что приводит к сенситизации периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гипералгезии в зоне повреждения. Вторичная же гипералгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, возникновения феномена взвинчивания активности болевых рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга и расширения рецепторных зон [1]. Имеются данные о том, что эффект НПВП обусловлен не только их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов [6], но и центральным механизмом действия НПВП. Установлено, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинно-мозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гипералгезии [6]. Ряд проведенных научных исследований был посвящен сочетанному применению НПВП с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних на 20–30% [1]. Показан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП [1]. Большинство препаратов группы НПВП имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений. Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (декскетопрофен, кеторолак, диклофенак, парацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия. Хотя НПВП достаточно безопасны, их прием может вызвать серьезные побочные явления, например кровотечения в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эндоскопически обнаруживаемые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или увеличение риска сосудистых заболеваний, таких как острый инфаркт миокарда. НПВП отличаются по биохимическому составу и происхождению, но они обладают сходным механизмом действия и подобными побочными эффектами («эффектом группы»). Различия следует искать в периоде полувыведения каждого препарата, которым определяются интервалы между его приемами, и в относительной мощности каждого НПВП, в свою очередь, определяющей количество действующего вещества, приходящееся на каждый прием препарата. В настоящее время в хирургии, онкологии, стоматологии, травматологии и ортопедии предпочтение отдается короткоживущим НПВП с коротким периодом полувыведения и выраженной анальгетической активностью. В связи с этим интерес представляет декскетопрофена трометамол (Дексалгин®, «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп», Германия), который обладает коротким периодом полувыведения – Т1/2 1,65 ч для таблетированной формы и 1–2,7 ч для иньекционной формы*, а также максимальной анальгетической активностью, сопоставимой с трамадолом, при купировании острой боли. Для сравнения: Т1/2 кеторолака – 4,5–7 ч [7], Т1/2 мелоксикама – 20 ч [8]. Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой растворимую в воде соль правовращающего изомера хорошо известного кетопрофена. Результаты предварительного эксперимента показали, что S(+)-изомер является терапевтически активным. Клинические исследования продемонстрировали, что терапевтическая эффективность препарата Дексалгин® эквивалентна двойной дозе рацемического кетопрофена [9]. На сегодняшний день на российском рынке существуют две формы декскетопрофена трометамола: таблетированная и инъекционная (для внутримышечного и внутривенного введения). Экспериментальные и клинические исследования подтвердили значительно более низкий ульцерогенный потенциал и высокую гастроинтестинальную переносимость эквивалентных доз Дексалгина® по сравнению с кетопрофеном [6, 9]. Сравнение с умеренно сильным опиоидом трамадолом показало равную или более высокую эффективность Дексалгина® при болях, вызванных воспалением и/или отеком. При послеоперационных болях Дексалгин® снижал потребление морфина и ускорял восстановление подвижности пациента [8], при комбинированном применении с наркотическими анальгетиками Дексалгин® для инъекций снижается потребность в назначении морфина на 30–45% [10]. Соединение декскетопрофена с трометамолом способствует ускоренной абсорбции и быстрому эффекту таблетированной формы препарата. Сильная ингибирующая активность препарата Дексалгин® в отношении циклооксигеназ предопределяет его периферические и центральные анальгетические эффекты, при этом высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью. Механизм действия декскетопрофена заключается не только в ингибировании синтеза простагландинов, но и в торможении проведения болевого импульса от периферии к центру [6]. Декскетопрофена трометамол обладает высокой липофильностью и гидрофильностью, поэтому форма выпуска в таблетках быстро и полностью абсорбируется слизистой оболочкой желудка. Клинический эффект наступает быстрее, чем у других НПВП, благодаря быстрому достижению максимальной концентрации в плазме крови (через 15 мин наступает обезболевание после применения инъекционной формы, через 30 мин – после приема таблетированной). В ряде исследований доказано его преимущество перед известными, аналгезирующими средствами метамизолом, диклофенаком, ибупрофеном по силе действия и переносимости [6, 8, 11]. В клинической практике при применении препарата Дексалгин® синдрома привыкания не зарегистрировано. Сравнительный анализ влияния разных НПВП на частоту развития желудочно-кишечных кровотечений показал оптимальный профиль безопасности декскетопрофена на ЖКТ (более благоприятный, чем у кетопрофена и кеторолака) [12]. На базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №64 г. Москвы мы использовали препарат Дексалгин® для фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома у 20 больных после разных по объему оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии (остеосинтез бедра, остеосинтез голени, эндопротезирование тазобедренного сустава и др.). Группу сравнения составили 20 пациентов, у которых обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось наркотическими анальгетиками, в основном тримеперидином (20 мг внутримышечно). Интенсивность боли оценивалась по ВАШ (0 баллов – отсутствие боли, 10 баллов – непереносимая боль). Боль оценивалась после появления болевой чувствительности в области послеоперационной раны и через 2, 4, 6, 8, 12, 24, 30, 48, 54, 72, 78, 96, 102 и 120 ч после появления болевой чувствительности. В исследуемую группу и группу сравнения включали больных, которым планировали остеосинтез костей голени, бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава на одной конечности. При этом степень операционно-наркозного риска составляла 1–3 балла по ASA. Возраст больных составил 18–70 лет, масса тела – 60–100 кг, рост – от 160 см и выше. Все больные были в сознании, адекватны и добровольно участвовали в исследовании. Критериями исключения являлись симультанное хирургическое вмешательство, противопоказания к спинальной анестезии, терапия НПВП или терапия опиоидами в анамнезе за 7 дней до хирургического вмешательства, наркотическая зависимость в анамнезе, хронический алкоголизм в анамнезе (потребление, соответствующее 50 мл 95% спирта в день), беременность, недееспособность. Также критериями исключения являлись эзофагит, желудочная и/или дуоденальная язва или кровотечение в анамнезе, любое противопоказание к применению исследуемых препаратов, патология по данным электрокардиограммы с признаками тяжелой аритмии, анемия (Hb<110 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты <180 тыс.), пациенты с проявлениями почечно-печеночной недостаточности или тяжелого сердечно-сосудистого заболевания (определяемого как неконтролируемая сердечная недостаточность с застойными явлениями), гипертензии, не поддающейся лечению, нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда в пределах 6 мес до начала исследования. Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, бронхиальной астмой также исключались из исследования. У исследуемых пациентов должны были отсутствовать какие-либо хронические заболевания с постоянным болевым синдромом, требующим длительного применения НПВП, отличного от назначенного, а также показания к неотложному хирургическому вмешательству. В исследуемой группе препарат Дексалгин® 25 мг назначался внутрь в премедикации за 2–3 ч до операции. Операции проводились под спинальной анестезией. В послеоперационном периоде при возникновении у больных чувствительности в области послеоперационной раны повторно назначали внутрь 25 мг препарата Дексалгин®. После небольших по объему операций (таких как остеосинтез бедра или голени пластинами, наружный остеосинтез и др.), сопровождающихся болевым синдромом умеренной и средней интенсивности (≤6 баллов по ВАШ), применение препарата Дексалгин® позволяло купировать боль полностью. После травматичных операций (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) при болях сильной и очень сильной интенсивности (>6 баллов по ВАШ) в первые часы после операции дополнительно назначали наркотические анальгетики, однако в последующем боли не носили столь интенсивного характера, и обезболивание с хорошим эффектом проводили препаратом Дексалгин®. При болевом синдроме сильной интенсивности у части больных (6 пациентов) успешно сочетали назначение декскетопрофена (Дексалгин®) с трамадолом, что позволило отказаться от использования таких опиатов, как морфин и промедол, или значительно снизить их дозы. Декскетопрофен (25 мг 3 раза в сутки) без сочетания с наркотическими анальгетиками назначали при болевом синдроме средней интенсивности (4–5 баллов по ВАШ), что соответствует 2-м суткам послеоперационного периода после больших ортопедических операций. Использование препарата Дексалгин® для обезболивания в послеоперационном периоде не вызывало каких-либо осложнений. Ни у одного из 20 пациентов не отмечено жалоб на изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе, головные боли или головокружения, также не отмечалась чрезмерная седация. Применение препарата Дексалгин® после операций остеосинтеза костей голени и бедра при болях умеренной и средней интенсивности позволило избежать применения наркотических анальгетиков. При болевом синдроме сильной и очень сильной интенсивности удалось минимизировать дозу (до одной инъекции в сутки). В группе сравнения наркотические анальгетики вводили 3–4 раза в сутки. У больных исследуемой группы удалось уменьшить и сроки использования наркотических анальгетиков (только в 1-е сутки после операции), и тем самым уменьшить проявление их побочных эффектов. В группе сравнения наркотические анальгетики или опиоиды применяли в среднем в течение 5 сут после операции. Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Декскетопрофен (25 мг 3 раза в сутки) эффективен при боли средней интенсивности и может быть использован как моноаналгезия. 2. Декскетопрофен в сочетании с трамадолом, а также более сильными наркотическими анальгетиками (тримеперидином) купирует сильную и очень сильную послеоперационную боль, позволяя снизить дозы опиатов и длительность их применения. 3. Практическое применение декскетопрофена (Дексалгин®) может стать новым эффективным и безопасным способом обезболивания пациентов в послеоперационном периоде после операций в травматологии и ортопедии.

About the authors

A. V Butrov

E. N Kondrashenko

A. B But-Gusaim

P. S Malakhov

N. A Ibarra Pen'ya

References

Supplementary files