Primenenie doksilamina pri insomnii u patsientov s arterial'noy gipertenziey

Full Text

Треть своей жизни человек проводит во сне. Более 30% людей страдают расстройствами сна. Широкомасштабные эпидемиологические исследования впервые были проведены в США в период 1988–1993 гг. после создания Национальной комиссии по исследованию расстройств сна [1]. Каждый год жизни миллионов людей разных возрастных групп осложняются вследствие разных нарушений сна. Недооценивать проблемы сна нельзя, так как уже доказано, что полноценный сон, наряду с бодрствованием, является звеном одной цепи в цикле человеческого существования – цикла сон–бодрствование [2]. Сон выполняет важнейшую адаптивную функцию, которая обеспечивает человеку возможность активной деятельности в разных функциональных состояниях. Проблемы, связанные с расстройством сна, сопровождающиеся снижением работоспособности, ростом числа дорожно-транспортных происшествий и госпитализаций в медицинские учреждения, имеют как социальный, так и значительный медицинский характер. Экономические последствия нарушений сна оказались равными 100 млрд. долларов США в год, по данным зарубежных авторов [3]. Одним из самых распространенных нарушений сна является инсомния. Международная классификация расстройств сна дает определение инсомнии как повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации и качества сна, случающихся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющихся нарушениями дневной деятельности разного вида [4]. К критериям выраженности инсомнии по Международной классификации нарушений сна относятся: 1) слабовыраженная инсомния (жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций); 2) умеренно выраженная (жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций); 3) выраженная (жалобы возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций). По длительности инсомния подразделяется на три типа: – острая (менее 4 нед); – подострая (более 4 нед, но не менее 6 мес); – хроническая (более 6 мес). Для инсомнии характерны следующие жалобы: трудности засыпания, поддержания сна, ранние и частые ночные пробуждения, усталость, «неосвежающий силы сон», раздражительность, дневная сонливость, ухудшение общего самочувствия, беспокойство по поводу своего сна, социальный дискомфорт и др. Однако соотношение между оценкой своего сна самим пациентом и данными объективного исследования является часто неадекватным и неоднозначным. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна [5]. Нарушения сна требуют определенного подхода к диагностике подобных состояний и, соответственно, методов коррекции в зависимости от типа и степени тяжести инсомнии. Безусловно, необходимо учитывать тот факт, что в повседневной практике врача терапевтического профиля данные нарушения сна сопровождают ряд имеющихся патологических состояний, особенно у лиц среднего и старшего возраста. Последние десятилетия ознаменованы неуклонным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Одним из распространенных заболеваний, сопровождающихся коварством «масок» и непредсказуемостью течения, является артериальная гипертензия (АГ). АГ является основной причиной сердечно-сосудистых осложнений и ранней инвалидизации населения [6, 7]. Широко распространенной жалобой, наряду с характерными проявлениями АГ, даже на фоне подобранной постоянной антигипертензивной терапии, являются жалобы на затрудненное засыпание и частые пробуждения в течение ночи, не связанные с синдромом обструктивного апноэ сна. Проблема полипрагмазии является актуальной для любой сочетанной патологии, однако терапия АГ и одновременная коррекция нарушений сна не являются факторами, сдерживающими активную лечебную тактику инсомнии в сочетании с данной патологией. Методы коррекции должны устранять факторы, вызывающие инсомнию, и нормализовать сон, так как лечение только одного из имеющихся состояний не является перспективным для нормализации качества жизни. Наряду с нелекарственными методами терапии, широко используются препараты фармакологического ряда. Современная медицина и фармакология имеют достаточный арсенал препаратов, улучшающих сон, но они не всегда могут быть использованы в сочетании с гипотензивными препаратами. Широко применяемые препараты бензодиазепинового ряда, основным лечебным эффектом которых является анксиолитический или транквилизирующий, имеют ряд побочных эффектов в виде привыкания и зависимости, а также синдрома отмены, что вызывает необходимость увеличения дозы, а в сочетании с гипотензивными препаратами могут вызывать осложнения. Следующая группа препаратов с эффектом действия в виде блокады гистаминовых Н1-рецепторов – группа этаноламинов, которые наряду с М-холиноблокирующим действием проникают в центральную нервную систему и оказывают выраженное седативное действие, способствуя засыпанию. Одним из них является доксиламин, который является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов со временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 2 ч, и периодом полувыведения 10 ч. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны [8]. Другие работы продемонстрировали, что доксиламина сукцинат составляет достойную альтернативу бензодиазепинам, и вызвали интерес к применению этого препарата в качестве снотворного средства, учитывая его низкую токсичность [9–11]. Во многих странах, в том числе во Франции, США и в Германии, доксиламина сукцинат используется в качестве снотворного средства. Таким образом, цель нашего исследования – оценка эффективности препарата доксиламин (Донормил) у пациентов с АГ и нарушениями сна на фоне подобранной гипотензивной терапии. Материалы Всего в исследовании участвовали 15 больных (5 мужчин, 10 женщин в возрасте 49,3±6,7 года) с диагнозом АГ I–II степени. Длительность АГ составляла 3–5 лет, жалобы на нарушения сна – 2–6 лет. Критерии включения в исследование • верифицированный диагноз АГ, I–II степени тяжести; • возраст 40–55 лет; • индексом массы тела (ИМТ) – 18–28; • индивидуально подобранная гипотензивная терапия; • жалобы на затрудненное засыпание (более 20 мин); • частые ночные пробуждения (не менее 2–3 эпизодов за ночь); • жалобы на нарушения сна в течение 3 мес и более и повторяющиеся не менее 4 ночей в неделю; • отсутствие инвалидизирующего соматического, психического и неврологического заболевания. Обязательным условием включения пациентов в исследование являлось выполнение всех пунктов гигиены сна. Критерии исключения: беременные и кормящие женщины, работающие в ночную смену, применяющие гипнотики в течение последних 2 нед, пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна, с острой или хронической болью, с эпилепсией. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Методы исследования Для исследования субъективной оценки нарушений сна использовали ряд анкет и тестов: специализированный опросник сна, тест по определению индекса тяжести инсомнии (ISI), шкалу сонливости Epworth, анкету для скрининга апноэ во время сна. Объективные методы исследования: суточное мониторирование артериального давления (АД) и полисомнографическое исследование (ПСГ). ПСГ включало в себя непрерывную синхронную многоканальную регистрацию основных параметров жизнедеятельности: электроэнцефалограмму (ЭЭГ) в 4 стандартных отведениях, электроокулограмму (ЭОГ) левого и правого глаза, электромиограмму (ЭМГ) подбородочных мышц, воздушный поток дыхания, грудное и брюшное мышечные усилия, ЭКГ, ЭМГ нижних конечностей, насыщение крови кислородом (SaO2), проводилось в специально оборудованной лаборатории сна с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) c усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA). Наряду с субъективными показателями, по данным анкетирования, определялись объективные показатели сна: длительность I–II и III–IV стадии медленно-волнового сна, фазы быстрого сна (ФБС), латенция ко сну, количество пробуждений, эффективность сна, реакции ЭЭГ-активации, так называемый «аerousel», индекс апноэ/гипопноэ, SaO2. При проведении ПСГ наложение электродов и датчиков, монтаж, калибровка и борьба с артефактами, определение и оценка стадий сна осуществлялись по стандартной методике в соответствии с рекомендациями группы экспертов А.Rech-tschaffen, А.Kales (1968 г.). Обработку данных, полученных после анализа ПСГ, проводили с помощью стандартных статистических программ. Уровень значимости для статистических критериев принимался равным 0,05. Всем пациентам после проведенных исследований был назначен Донормил в дозе 15 мг за 15–30 мин до сна в течение 5–7 дней. Результаты и обсуждение Прием разных гипнотиков (преимущественно, растительного происхождения) отмечают 7 пациентов, 3 пациента прошли курс психотерапии. Гигиена сна как основной принцип лечения пациентов с нарушениями сна была использована всеми пациентами. Субъективная оценка пациентами проблем, связанных со сном, получена по ряду анкет и тестов. Недостаток сна проявляется разными симптомами. Характерными для инсомнии являлись жалобы на дневную сонливость. Степень выраженности желания спать днем может косвенно свидетельствовать о реальной потребности во сне, следовательно, и в подборе адекватного лечения как самого сна, так и дневной сонливости. По шкале Epworth, оценивающей уровень сонливости в дневное время в разных жизненных ситуациях, по балльной оценке (норма – 5 баллов и менее) продемонстрирован высокий уровень дневной сонливости у пациентов с нарушениями сна (в среднем 12,2 балла). При оценке динамики уровня дневной сонливости на фоне 7-дневного приема Донормила опросник показал тенденцию к незначительному улучшению без статистической достоверности (в среднем 10,3 балла). Однако заполнение пациентом опросника индекса тяжести бессонницы (ISI – Insomnia Severity Index), состоящего из 5 пунктов, оцениваемых от 0 до 4 баллов, позволило выявить значительное статистически достоверное улучшение показателей (17,3 и 13,8 балла соответственно). Необходимым является введение в дизайн исследования опросника по выявлению апноэ во сне (оценка в баллах), что позволяет исключить пациентов с подозрением на апноэ (табл. 2). Субъективная оценка пациентами собственных проблем, связанных с нарушениями сна, является весьма важным этапом, на котором происходит как оценка текущего состояния, так и анализ индивидуальных особенностей инсомнии [12]. Таким образом, данные специальных тестов продемонстрировали тенденцию к улучшению субъективных характеристик на фоне приема Донормила, хотя полученные результаты не являлись статистически достоверными. Анализ исходных результатов ПСГ-мониторинга показал грубую фрагментацию сна с увеличением длительности I и II стадии, значительным уменьшением III и IV стадии медленно-волнового сна и ФБС, а также отмечается высокий индекс реакций ЭЭГ-активации, показателя WASO (Wake After Sleep Onset – количество времени бодрствования в течение ночи после наступления сна). Количество ночных пробуждений оказалось также весьма значимым, что характерно для выраженной инсомнии (табл. 3). Улучшение качественных и количественных показателей сна также убедительно продемонстрировали результаты повторного ПСГ-мониторинга, проведенного после 7-дневного курса Донормила. Отмечены статистически достоверная тенденция улучшения структуры сна, уменьшение количества ночных пробуждений и показателя WASO. Регистрация параметров дыхания и SaO2 подтвердила отсутствие эпизодов обструктивного апноэ, хотя храп у 5 пациентов без эпизодов апноэ сохранялся и на фоне приема Донормила. Длительное, затрудненное засыпание и частота пробуждений в течение ночи подтвердились при ПСГ. Так, латенция ко сну (57,5) и количество пробуждений (10,8) после 7-дневного приема Донормила составили 48,5 и 6, 3 соответственно. Таким образом, результаты ПСГ-мониторинга объективно продемонстрировали эффективность приема Донормила в дозе 15 мг у пациентов с нарушениями сна в сочетании с артериальной АГ (рис. 1, 2). Для оценки суточного уровня АД на фоне коррекции нарушения сна нами было проведено суточное мониторирование АД (табл. 4). Отмечено статистически достоверное снижение уровня АД, особенно среднесуточного систолического и диастолического АД, а также средненочного систолического АД без повышения дозы гипотензивной терапии, что согласуется с данными Л.И.Ольбинской и соавт. [13] Заключение Результаты проведенного исследования убедительно показали улучшение субъективных и объективных характеристик сна, особенно уменьшение количества ночных пробуждений и латентности ко сну. Таким образом, применение доксиламина (Донормил) является эффективным методом терапии нарушений сна у пациентов с АГ.

About the authors

I. M Madaeva

O. N Shevyrtalova

V. V Madaev

References

Supplementary files