Kak otvetit' na muzhskoy vopros? Opyt raboty v spetsializirovannoy konsul'tatsii

Full Text

Увеличение продолжительности жизни – благо или новые проблемы? В настоящее время область медицины, занимающаяся проблемами мужского здоровья и возрастной инволюции, – одна из наиболее активно развивающихся в медицине. Это вполне объяснимо, поскольку во многих странах число мужчин 50 лет и старше неуклонно растет. Увеличение продолжительности жизни и связанная с ней проблема старения населения определяют основные направления современных научных исследований и медико-социальных национальных программ. Появившийся в связи с этим новый термин – социально значимые заболевания – подразумевает наиболее массовые, изменяющие качество жизни и определяющие прогноз патологии. Эти положения имеют резонанс не только в медицинских, но и в общественных кругах. Если в 1950 г. число пожилых (65 лет и старше) людей обоих полов составляло около 128 млн человек, в 2000 г. – 419 млн, то к 2050 г. их количество увеличится в 4 раза и составит примерно 1,5 млрд. человек (14,7% от общего количества населения в целом). При этом опережающими темпами увеличивается число пожилых мужчин. Так, по сравнению с 1900 г. на текущий момент их стало больше в 7 раз, а в возрасте старше 85 лет – в 31. Проблема старения общества диктует необходимость продления активной жизни человека, что позволит снизить возрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей. Причем речь идет не столько о продлении жизни в целом, сколько о повышении ее качества, поскольку «именно качество жизни мужчин старше 50 лет имеет огромное значение не только для них самих и их родственников, но и для общества, в котором они останутся активными, или же превратятся в немощных стариков» (М.Carruthers, 2005). Продолжительность и качество жизни мужчин во многом определяют такие заболевания, как сердечно-сосудистая патология, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, эректильная дисфункция (ЭД) и возрастной андрогенный дефицит. Эти заболевания, которые часто называют болезнями стареющих мужчин, и распространенность которых возрастает с увеличением возраста больных, настолько часто развиваются одновременно и имеют настолько близкие клинические и социальные последствия, что требуют применения единого мультидисциплинарного подхода при выборе стратегии и тактики лечения. В частности, проведенный в урологической клинике Министерства обороны Российской Федерации анализ сочетанной соматической патологии и фармакотерапии у мужчин 65–90 лет показал, что у 85,4% больных имелась сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 64,3% – артериальная гипертония (АГ). По данным патолого-анатомической службы г. Москвы, 31% мужчин в возрасте 41–50 лет имеют 2 сочетанных заболевания и более, 51–60 лет – 46%, а 71 года и старше – 61% (О.В.Зайратьянц, 2006). При этом средняя продолжительность жизни мужчин в России составляет всего 59–60 лет. Так, например, 42,4% мужчин в Москве умирают в трудоспособном возрасте (О.В.Зайратьянц, 2008). Как решить мужские проблемы, или зачем нужна «мужская консультация»? В настоящее время понимание того, что ЭД – «сосудистое» заболевание, становится очевидным. По нашим данным, у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) нарушения эрекции диагностируются почти в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц (А.Л.Верткин, В.А.Бурмистров, 2004). При оценке распространенности ЭД у больных, получавших терапию по поводу ССЗ, оказалось, что в той или иной степени частота ЭД связана с приемом лекарственных препаратов. Возрастные изменения в организме мужчин во многом обусловлены постепенным (около 2% в год, начиная с 35-летнего возраста) снижением уровня половых гормонов, в первую очередь тестостерона, и развитием андрогенодефицитного состояния – возрастного гипогонадизма. Это сопровождается ухудшением общего самочувствия, снижением работоспособности, вегетососудистыми нарушениями, расстройствами в психоэмоциональной сфере, развитием и прогрессированием атеросклероза, висцерального ожирения, а также существенным ухудшением эректильной функции. Проблема дефицита тестостерона у мужчин до последнего времени обсуждалась в основном в среде урологов и в меньшей степени эндокринологов. Однако научные и клинические данные последних лет убедительно доказали тесную взаимосвязь андрогенного дефицита и соматической патологии: как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях, в том числе проведенных на кафедрах урологии и клинической фармакологии МГМСУ, показана тесная взаимосвязь нарушений в половой сфере и ССЗ (Д.Ю.Пушкарь, А.Л.Верткин, 2005). Более того, продемонстрировано влияние сексуальной активности на продолжительность жизни (G.Persson, 1981; E.Palmore, 1982; G.Davey Smith и соавт., 1997). В развитии андрогенодефицитного состояния у мужчин существенную роль отводят не только острым и хроническим заболеваниям, но и приему медикаментов (гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды), которые могут усиливать прогрессирующее снижение уровня тестостерона. В то же время проведенный нами опрос врачей терапевтических специальностей показал, что только 4,1% спрашивают своих пациентов об их сексуальной активности, а большинство (48,9%) врачей никогда не интересуются сексуальной функцией своих пациентов. Только 13,4% врачей при назначении лекарственных средств учитывают их возможное влияние на сексуальную функцию, 30,6% опрошенных не учитывают влияние препаратов на сексуальную функцию, объясняя это недостатком информации. Не требует доказательств увеличение с возрастом встречаемости заболеваний предстательной железы и связанных с ними симптомов нижних мочевых путей. Хорошо известно, что у мужчин доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) часто развивается одновременно с кардиоваскулярной патологией и имеет близкие клинические и социальные последствия (L.Zakaria и соавт., 2001; M.Braun и соавт., 2003). Около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ, и на них расходуется на 44% больше экономических ресурсов (M.Shah, M.Butler, 2006); 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления – АД (особенно в ночные часы), чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы (F.Turgut и соавт., 2007). У больных с ДГПЖ более чем в 1,5 раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля, сахарный диабет (СД) типа 2 и ожирение (А.Л.Верткин и соавт., 2008). Перечисленные факторы существенно ухудшают качество жизни мужчин, отрицательно влияют на продолжительность их жизни и требуют коррекции. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью, а имеющиеся симптомы андрогенного дефицита объясняют каким-либо заболеванием и посещают врачей разных специальностей. В свою очередь многие врачи, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня тестостерона. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию заболевания. По сложившейся в нашей стране традиции, несмотря на очевидную связь ЭД, андрогенного дефицита и соматической патологии, лечением пациентов, имеющих сексуальные нарушения, занимаются почти исключительно урологи, в то время как решение данной проблемы требует интегрированного подхода. В этой связи взаимодействие врачей разных специальностей очень важно в плане диагностики заболеваний и лечения возрастных пациентов. Для того чтобы решить проблему взаимодействия специалистов, в декабре 2007 г. на базе Консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице №50 был создан кабинет мужского здоровья («Мужская консультация»). В задачи кабинета входят: 1) осуществление комплексного подхода к диагностике заболеваний у мужчин, заключающегося в оценке как соматического, так и андрогенного статуса; 2) диагностика и лечение заболеваний предстательной железы, скрининг пациентов с целью раннего выявления рака предстательной железы; 3) выявление и коррекция состояний, ассоциированных с андрогенным дефицитом и ЭД (АГ, ИБС, дислипидемия, ожирение, СД, хроническая обструктивная болезнь легких, остеопороз); 4) коррекция андрогенного дефицита и ЭД; 5) оптимизация фармакотерапии с учетом сочетанной патологии и нарушений половой функции (исключение из схем терапии лекарственных препаратов, негативно влияющих на уровень тестостерона и эректильную функцию, назначение лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на половую функцию); 6) создание и внедрение образовательных программ для пациентов и врачей разных специальностей (терапевтов, кардиологов, урологов). В кабинете мужского здровья прием пациентов осуществляется двумя специалистами – урологом и терапевтом, имеющими подготовку по вопросам диагностики и лечения ЭД и состояний, связанных с дефицитом андрогенов. В кабинет мужского здоровья направляются пациенты из поликлиник города, а также все те, кто получил информацию о созданном кабинете благодаря средствам массовой информации (пресса, радио, телевидение), в Интернете (сайты: www.urogynecology.ru; www.msmsu.ru; www.mensland.ru). Прием осуществляется бесплатно. Первичный прием проводит врач-уролог, решающий вопросы, связанные прежде всего с состоянием предстательной железы (оценка симптомов нижних мочевых путей, простатоспецифического антигена – ПСА, пальцевое ректальное и уродинамическое исследование). Уролог назначает и корригирует терапию симптомов нижних мочевых путей, при необходимости определяет показания к биопсии предстательной железы и оперативному лечению. В то же время прием не ограничивается оценкой только урологического статуса: уролог выясняет жалобы на эректильную функцию, наличие соматической патологии, прежде всего сердечно-сосудистой, а также СД, ожирения. При наличии сочетанной патологии и желании пациента получить консультацию по вопросам сексуальной функции, он направляется к терапевту. Врач-терапевт не только оценивает характер соматической патологии с общепринятых позиций, но и анализирует степень нарушений потенции, оценивает симптомы андрогенного дефицита, проводит коррекцию лечения как основного заболевания, так и ЭД, а также занимается образованием пациента. На консультацию пациента с жалобами на снижение потенции отводится 60 мин. Специалисты, работающие в кабинете мужского здоровья, по ряду ключевых вопросов ведения пациента (комбинированная лекарственная терапия, риск оперативного вмешательства, назначение заместительной терапии тестостероном) принимают решение совместно. Таким образом, в данном подразделении мужчина может получить квалифицированную консультацию по ряду проблем, от решения которых во многом зависит качество его жизни (рис. 1). Мужское здоровье как оно есть, или результаты работы За период с 10 января по 30 декабря 2008 г. в кабинет мужского здоровья обратились 800 пациентов. У 150 заподозрен рак предстательной железы, была сделана биопсия, по результатам которой у 40 (26,7%) рак был подтвержден; 12 сделана радикальная простатэктомия. По поводу ДГПЖ были прооперированы 30 мужчин, остальным пациентам даны рекомендации по лечению и срокам обследования. В данной работе мы приводим результаты 100 случаев обращений пациентов к терапевту кабинета мужского здоровья (от 41 до 81 года, средний возраст 57,5±9,5 года). Наиболее частой (по значимости для пациента) жалобой оказалась ЭД – у 85%. Более чем у половины мужчин нарушения в половой сфере сопровождаются депрессией и/или беспокойством, снижение полового влечения, утомляемость выявлены у 42 и 48% обратившихся. Известно, что подобные «неспецифические» жалобы могут быть симптомами андрогенного дефицита. Однако лишь 1 пациент связывал имеющиеся проблемы с низким уровнем тестостерона. Отличительной особенностью приема терапевта в кабинете мужского здоровья является оценка информированности пациента как о причинах нарушений в сексуальной сфере, так и о факторах риска ССЗ и их взаимосвязи. Как показал опрос, почти 1/4 пациентов убеждены, что проблемы с эрекцией обусловлены стрессом и усталостью, 1/5 полагают, что главная причина снижения потенции заключается в заболеваниях предстательной железы, и лишь 3% мужчин знают о взаимосвязи нарушений эрекции и сосудистых заболеваний, еще меньше – 1 и 2% – связывают имеющиеся проблемы с низким уровнем тестостерона и «вредными» привычками. В то же время у 73% из них имеет место АГ (у 10% выявлена впервые), у 76% – висцеральное ожирение, у 32% – ИБС, у 77% мужчин при обращении в кабинет мужского здоровья были впервые выявлены нарушения липидного спектра (рис. 2). Таким образом, у большинства пациентов выявлено сочетание сосудистых факторов риска, ассоциированных с ЭД, андрогенным дефицитом и заболеваниями предстательной железы, но при этом низкий уровень информированности о причинах, вызвавших проблемы в сексуальной сфере. В то же время менее половины (46%) пациентов предпринимали попытки лечения ЭД, – как правило, использовали неэффективные биологически активные добавки (БАД). У 1/3 пациентов выявлено снижение уровня тестостерона, в то же время почти 1/5 часть мужчин до обращения в кабинет мужского здоровья не знали, что такое тестостерон, лишь 11% пациентов определяли его уровень ранее (рис. 3). Более того, как было выявлено терапевтом, 52% мужчин принимают лекарственные препараты, потенциально способные вызвать ухудшение эректильной функции, но этот факт не был учтен врачами, назначавшими лечение АГ или ИБС. При сборе анамнеза сексуальной функции выяснилось, что нарушения эрекции у пациентов отмечались в среднем в течение 2–5 лет, однако лишь 46% предпринимали попытки лечения ЭД до обращения в кабинет мужскогоздоровья, но, как правило, использовали БАД. В большинстве (53%) случаев попытки лечения осуществлялись на основании рекламы в средствах массовой информации или по совету знакомых. Только 17% мужчин пробовали принимать (как правило, однократно) препараты первой линии в лечении ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФЭД-5) с положительным эффектом (рис. 4). Обращает внимание, что в 43% случаев лечение ЭД (в том числе массаж предстательной железы, назначение БАД), которое пациенты получали до обращения в кабинет мужского здоровья, было рекомендовано урологами разных медицинских учреждений, однако сам факт обращения в нашу клинику свидетельствует об отсутствии комплаенса или неэффективности назначений. Таким образом, наши данные свидетельствуют о низком уровне информированности мужчин как о причинах ЭД, так и о современных методах ее лечения. Всем пациентам было рассказано об ИФЭД-5 как о первой линии терапии ЭД. При отсутствии противопоказаний рекомендовались препараты данной группы. Клиническое наблюдение 1 Пациент С., 58 лет. Направлен на консультацию эндокринологом, у которого наблюдался в связи с СД и андрогенным дефицитом. В течение 1 года получает тестостерона ундеканоат, но несмотря на достижение нормального уровня тестостерона, эрекция не всегда достаточна, а ИФДЭ-5 противопоказаны из-за приема нитроглицерина. Повод для консультации терапевта – коррекция лечения сердечной патологии. Предъявляет жалобы на боли за грудиной при подъеме на 2-й этаж, одышку, учащенное сердцебиение, отеки ног. В анамнезе ИБС, инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии. В течение 5 лет СД типа 2. Принимает нитроглицерин при приступах стенокардии, авандию (препарат, противопоказанный при сердечной недостаточности). При первичном осмотре: цианоз губ, пастозность стоп, тахиаритмия (частота сердечных сокращений – ЧСС – 130 уд/мин), АД 180/100 мм рт. ст. Согласно Принстонскому консенсусу сексуальная активность при неконтролируемой артериальной гипертензии и сердечной недостаточности III–IV функционального класса ассоциирована с высоким коронарным риском (R.DeBusk и соавт., 2000). Поэтому данному пациенту рекомендовано воздержаться от сексуальной активности, а фармакотерапия скорректирована в соответствии с современными рекомендациями. Во время следующего визита (через 2 мес) отмечено, что приступы стенокардии стали крайне редкими, быстро проходят без использования нитроглицерина, клинически выраженной сердечной недостаточности не выявлено, ЧСС 80 уд/мин, АД стабильное (не выше 140/90 мм рт. ст.). В настоящее время пациент принимает варденафил с выраженным положительным эффектом. Таким образом, данный пример свидетельствует о роли интерниста в ведении пациентов с ЭД, поскольку лишь врач-интернист способен в полной мере оценить состояние здоровья мужчины с сосудистой патологией, определить показания и противопоказания к сексуальной активности как таковой и возможность коррекции ЭД современными фармакопрепаратами. Клиническое наблюдение 2 Пациент Н., 52 лет. Обратился с жалобами на ослабление эрекции, снижение полового влечения, увеличение массы тела и снижение работоспособности. Симптомы наблюдались около 1 года, попыток лечения ЭД не предпринимал. В анамнезе АД, регулярно не лечится. При осмотре: висцеральное ожирение (окружность талии 105 см, масса тела 95 кг, индекс массы тела 29 кг/м2), АД 150/100 мм рт. ст. Назначена гипотензивная терапия, рекомендован прием варденафила. Уровень тестостерона в гормональном анализе соответствовал низким нормальным значениям – 13,5 нмоль/л (расчетный свободный тестостерон 250 пмоль/л), остальные показатели (пролактин, тиреотропный гормон, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол) соответствовали нормальным значениям. Учитывая нормальное содержание тестостерона, от заместительной терапии на данном этапе было решено воздержаться. Пациент отметил улучшение эректильной функции на фоне приема варденафила в режиме «по требованию», однако остальные симптомы, характерные для дефицита тестостерона, прежде всего снижение полового влечения, отсутствие яркости оргазма, сохранялись. Данная ситуация была расценена как относительный андрогенный дефицит, и принято решение провести терапию тестостерона ундеканоатом. Через 30 нед комбинированной терапии тестостероном (3 инъекции) и варденафилом пациент отметил нивелирование всех симптомов, значительное улучшение эректильной функции. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности висцерального ожирения (окружность талии 102 см, масса тела снизилась на 2 кг). Одной из задач работы кабинета мужского здоровья является диагностика и лечение андрогенного дефицита. Всем мужчинам, обратившимся к терапевту, было рекомендовано сдать гормональный анализ крови, однако уровень тестостерона сочли нужным определить только 82 из 100 мужчин. У половины из них гипогонадизм был подтвержден лабораторно и по итогам обследования рекомендована заместительная терапия препаратом тестостерона, которую в настоящее время получают 28 пациентов. На основании нашего опыта был разработан алгоритм ведения пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ЭД (рис. 5). Таким образом, можно заключить, что принцип работы кабинета мужского здоровья, отличительной чертой которого является консультативный прием терапевта, имеющего профессиональную подготовку по вопросам диагностики и лечения ЭД и андрогенного дефицита, основан по сути на инновационном и отвечающем современным требованиям мультидисциплинарном подходе к решению проблем здоровья мужчин. Проект «Кабинет мужского здоровья» («Мужская консультация»), разработанный совместными усилиями двух ведущих клиник МГМСУ – урологической и терапевтической, может быть рекомендован к внедрению как амбулаторное подразделение в любом лечебно-профилактическом учреждении. Организация подобной структуры не требует существенных дополнительных материальных затрат и поэтому может быть осуществлена в любом лечебно-профилактическом учреждении при наличии подготовленных специалистов. Выявление заболеваний (как предстательной железы, так и сердечно-сосудистых) на ранней стадии позволяет существенно улучшить прогноз и выживаемость, снизить затраты на лечение и госпитализацию. Повышение уровня образованности пациентов в плане необходимости коррекции факторов риска ССЗ как основной причины инвалидизации и смертности способствует повышению мотивации (комплаентости) к лечению и как, следствие повышению качества жизни и ее продолжительности.

About the authors

A. L Vertkin

D. Yu Pushkar'

I. V Galkin

B. V Eremin

E. N Arinina

M. A Kurzhdiev

References

Supplementary files