Obosnovanie lechebnoy taktiki pri patologii nosoglotochnoy mindaliny (adenoidakh)

Full Text

Информация о роли лимфоидной ткани глотки в иммунной защите верхних дыхательных путей успешно пополняется исследованиями последних лет. Однако дискуссионной остается проблема лечения аденоидов (3-я миндалина). Врачу требуется выбрать тактику лечения – хирургическую либо медикаментозную. Решение этого вопроса обосновывается формированием и становлением иммунной системы. Адаптационные реакции иммунной системы – длительный процесс, который определяется генной регуляцией ее развития и взаимодействием с факторами внешней среды. Лимфоидные органы глотки ребенка раннего возраста отвечают на респираторную антигенную нагрузку (вирусы, бактерии и др.) значительной гиперплазией. Патогены могут длительно сохраняться в лимфоидных образованиях. Это характерно для персистирующих вирусных инфекций (внутриклеточные патогены, герпес-вирусы и др.) [1]. Присутствие внутриклеточных патогенов (вируса) позволяет формироваться вторичным бактериальным инфекциям. Сочетанная патогенная флора «вирус + микроб» определяет рецидивирующее и хроническое течение воспалительного процесса. Причины хронизации заключаются в изменении продукции цитокинов при действии сочетанной инфекции «вирус + бактерии», которые характеризуются включением обоих типов Тх1и Тх2-зависимого иммунного ответа. В результате в иммунной системе взаимно тормозятся защитные механизмы как по клеточному, так и по гуморальному пути [2]. У детей первых лет жизни этиологически значимыми возбудителями острых респираторных заболеваний служат аденовирусы, герпес-вирусы и др. Бактериальные инфекции встречаются чаще у детей старше 5 лет. Из них следует учитывать b-гемолитический стрептококк группы А (ангины), пневмококк (синусит, отит). В качестве инфекционных агентов могут выступать и внутриклеточные патогены (хламидии, микоплазии и др.). Участие вирусно-бактериальных ассоциаций при паратонзиллярной патологии показано в работах Ф.А.Хафизовой [3–5]. Обнаружена ассоциация b-гемолитического стрептококка и вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ). Функция лимфоидной ткани глотки в условиях инфицирования ВЭБ изучена Л.Ф.Азнабаевой [6]. В научных публикациях показано, что в условиях инфицированности ВЭБ лимфоидных образований глотки (небные миндалины) иммунный ответ имеет особенности и характеризуется отсутствием активации гуморальной защиты [7–9]. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей не происходит усиление продукции антител секреторного IgА (slgA), IgA, IgM, IgI, но при этом возникает гиперпродукция IgЕ (реагиновые антитела). Вышесказанное позволит нам рассмотреть проблему изменений функции носоглоточной миндалины в нескольких вариантах: 1) гиперплазия носоглоточной миндалины (конституциональный лимфатизм); 2) аденоидит (хронический инфекционно-воспалительный процесс); 3) гиперреактивность респираторной системы, аллергии (аллергический ринит и бронхиальная астма). Гиперплазия носоглоточной миндалины Гиперплазия носоглоточной миндалины (аденоиды) как симптом конституционального лимфатизма характеризуется гиперплазией лимфоидных органов, формируется на фоне гипофизарно-гипоталамической недостаточности, дисфункции вилочковой железы, реактивной лимфоидной гиперплазии и недостаточной продукции глюкокортикостероидов (ГКС) [10]. У детей с синдромом увеличенной вилочковой железы характерны гиперплазия аденоидов до III степени, частые инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции), которые могут осложняться средним отитом, синуситом, пневмонией с длительным кашлем, предрасположенностью к гиперреактивности слизистой респираторной системы и аллергии. Диагностика гиперплазии носоглоточной миндалины (аденоиды II–III степени) основывается на данных клинической картины. У ребенка отмечаются персистирующее нарушение носового дыхания, могут быть ночное апноэ, храп во сне, типичное аденоидное лицо. При эндоскопическом исследовании носоглотки можно увидеть аденоидную ткань разной степени величины с обычной розовой окраской поверхности, лакуны просматриваются. Гемограмма соответствует возрасту ребенка и характеризуется лимфоцитарным типом у детей до 6 лет и нейтрофильным – старше 6 лет. В риноцитограмме могут быть клетки мерцательного эпителия с разной степенью деструкции и единичные нейтрофилы. Аденоидит Аденоидит – хронический инфекционно-воспалительный процесс носоглоточной миндалины. При этом варианте воспаления носоглоточной миндалины имеется интермиттирующее нарушение носового дыхания (ухудшение в период обострения инфекционного процесса и улучшение после его завершения). Может нарушаться функция слуховой трубы, и как следствие появляются симптомы экссудативного среднего отита. При аденоидите эндоскопическое исследование носоглотки демонстрирует лимфоидную ткань носоглоточной миндалины со слизисто-гнойным содержимым в лакунах, на поверхности миндалины и задней стенке глотки. В гемограмме обнаруживается нейтрофилез. Риноцитограмма характеризуется наличием в назальной слизи микробных включений и нейтрофилов. При этом функция нейтрофилов нарушается, фагоцитирующие клетки представлены преимущественно с незавершенным фагоцитозом. Исследования с применением полимеразной цепной реакции помогают выявить внутриклеточные патогены (вирусы, бактерии и др.). Бактериологические исследования слизи позволяют определить вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Иммунологические анализы (иммуноферментный анализ) по количеству антител позволяют оценить реакцию иммунной системы на присутствующие патогены. Гипертрофия носоглоточной миндалины Гипертрофия носоглоточной миндалины на фоне гиперреактивности слизистой респираторной системы (аллергический ринит и бронхиальная астма) Проблема диагностики аллергии респираторной системы в России весьма актуальна. По данным исследований программы ISAAC (2000 г.), постановка диагноза «аллергический ринит» имеет место в основном к 6–7 годам, хотя первые симптомы данного заболевания могут наблюдаться у 2–3-летних детей и даже у детей первого года жизни. Вместе с тем у детей с аллергическим ринитом аллергическое воспаление воздействует как на слизистую оболочку носа, так и на находящиеся рядом аденоиды и лимфоидную ткань. У таких детей частота аденоидных гипертрофий значительно повышается. По данным Т.И.Гаращенко (2006 г.), у 70% детей блокада верхних дыхательных путей обусловлена аллергическим гипертрофическим аденоидитом, который определяет дыхательную обструкцию и более медленный ее регресс. Подтверждением сказанному служат результаты обследования детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом, потребовавшим хирургического лечения (шунтирования). Аллергопатология подтверждена у 70,2% пациентов, у 49% из которых отсутствовала анатомическая обструкция глоточного устья слуховой трубы аденоидами [11]. Диагностика аллергического ринита и аденоидита проводится совместно с аллергологом. При оториноларингологическом эндоскопическом исследовании слизистая оболочка носа бледная, в носовых ходах прозрачное слизистое отделяемое. Поверхность носоглоточной миндалины бледная, отечная, увеличена в объеме. Гемограмма выявляет эозинофилию. Эозинофильные лейкоциты присутствуют в назальной слизи и обнаруживаются в риноцитограммах. Иммунологические исследования крови характеризуются повышенным содержанием IgЕ как общих, так и типоспецифических. По рекомендации аллерголога могут быть поставлены кожные скарификационные пробы с антигеном. Особенности клинико-диагностического подхода Тактика обследования и лечения детей с аденоидами, аденоидитом и аллергией предполагает участие педиатра, аллерголога, а также оториноларинголога для выполнения эндоскопического исследования (гибкая ринофарингоскопия) и по показаниям – магнитно-резонансной томографии. Курсы регулярной направленной терапии позволяют в большинстве случаев отказаться от хирургического лечения аденоидов. Хирургические вмешательства (аденотомии) могут иметь показания в случае неэффективной комплексной комбинированной терапии (противовоспалительной, противовирусной, антибактериальной, противоаллергической и др.). Показанием к хирургическому лечению аденоидов могут служить: 1) отсутствие эффекта от пролонгированного (не менее 3 мес) медикаментозного лечения; 2) рецидивирующий экссудативный средний отит; 3) предполагаемая или подтвержденная ассоциированная инфекция («вирус + бактерии», грибы). Медикаментозное лечение включает в себя элиминационно-ирригационную, антибактериальную, противовирусную, противовоспалительную терапию. Элиминационно-ирригационная терапия Элиминационно-ирригационная терапия – важная составляющая комплексной терапии воспаления в полости носа, в синусах, носоглотке. Ее цель – механическое удаление слизи, которая в условиях воспаления и нарушения мукоцилиарного транспорта позволяет смыть с поверхности эпителиального пласта слизь, содержащую многие компоненты воспаления (микроорганизмы, разрушенные клетки с высвобожденными агрессивными компонентами и др.). Все эти составляющие слизи могут усиливать деструкцию эпителиальных клеток и поддерживать воспаление. Без восстановления мукоцилиарного транспорта трудно получить полноценный эффект от медикаментозного средства, вводимого на слизистую оболочку. Выбор препаратов для промывания с увлажнением слизистой оболочки носа и глотки достаточно широк: Салин 0,65% (раствор NaCl), препараты на основе морской воды Аквамарис, Физиомер, Маример, Аквалор. Разработан прибор и состав для промывания носа Долфин. Противовирусное лечение Препаратов, непосредственно воздействующих на вирус, немного. В основном направленное этиотропное лечение возможно при герпес-вирусных инфекциях и гриппе. Разработаны и применяются для лечения заболеваний, вызванных герпес-вирусной инфекцией, следующие препараты: ацикловир (доза для взрослых 200 мг каждые 4 ч, для детей до 2 лет – 1/2 дозы взрослого, продолжительность курса 7–10 дней), валоцикловир (Валтрекс) 500 мг 3 раза в день. Противовирусное лечение проводится в острый период болезни или при рецидиве. В латентном состоянии персистирующий вирус малодоступен медикаментозным средствам. В комплексной терапии вирусных инфекций важную роль имеют иммуномодулирующие препараты. В острый период заболевания может использоваться человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФН). Из рекомбинантных ИФН наиболее популярен Виферон – рекомбинантный ИФН-a2b с антиоксидантами – витаминами С и Е [8]. Препарат высокоэффективен в острый период вирусного заболевания. При лечении персистирующей вирусной инфекции в латентном состоянии показано применение бактериальных лизатов на слизистую оболочку носа (ИРС-19), глотки (Имудон) и др., а также препаратов-индукторов интерфероногенов. В частности, есть положительный опыт применения иммуномодуляторов системного действия – имунорикса, бронхомунала, рибомунила, циклоферона и др. [2, 6]. Антибактериальные препараты Их использование в классических дозировках показано при остром аденоидите с соответствующей клинической картиной: выраженная температурная реакция (более 38°С), резкое ограничение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения на задней стенке глотки. Назначаются аминопенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефиксим, цефтибутен и др.), макролиды (азитромицин, клиндамицин и др.). В детской практике предпочтительны растворимые формы лекарственных средств Солютаб, а также суспензии, сиропы. Накапливается опыт лечения рецидивирующих и хронических форм аденоидита низкими дозами макролидов. Объяснение положительному эффекту длительной антибактериальной терапии заключается в иммуномодулирующих эффектах макролидов, а также в том, что малые дозы макролидов могут нарушать способность бактерий к адгезии к эпителиальным клеткам. Учитывая современные данные о резистентности микробов к любым видам антибиотиков в период их нахождения в неактивном состоянии в биопленках, эти схемы лечения рекомендуется использовать и при аденоидитах [12]. Противовоспалительная терапия В этом разделе есть основание рассмотреть роль ГКС в лечении всех форм нарушения функции носоглоточной миндалины. ГКС (системные, ингаляционные, назальные) широко используются для лечения заболеваний органов дыхания. Они относятся к числу средств с выраженной противовоспалительной активностью (преднизолон, беклометазон, дексаметазон, будесонид, флутиказон, мометазон и др.). Применение ГКС в лечении носоглоточной миндалины относится к числу эффективных нехирургических методов лечения [13]. Однако следует обратить внимание, что показания к применению системных ГКС для лечения аденоидитов строго ограничены. В настоящее время имеется возможность их местного применения. Разработаны новые формы – интраназальные гормональные препараты (ИГКС). Они хорошо изучены, имеют высокий клинический эффект и низкую системную биодоступность. Безопасность ИГКС доказана в научных и клинических исследованиях. Показано, что даже длительное использование ИГКС (до 1 года) не нарушает функцию эндокринных желез ребенка, не оказывает отрицательного влияния на его рост. Из известных ИГКС на российском рынке разрешены к применению с 2-летнего возраста мометазон фуроат (Назонекс), с 4 лет – флутиказон пропионат (Фликсоназе), с 6 лет – будесонид (Тафен). Заключение Таким образом, функция носоглоточной миндалины при разных состояниях – транзиторная гипертрофия как проявление дисфункции эндокринной и иммунной систем, инфекционное воспаление, острое и персистирующее (аденоидит), и аллергия респираторной системы – имеет свои патогенетические особенности, учитывая которые можно отказаться от хирургии и получить хороший клинический результат и при медикаментозном лечении.

About the authors

N. A Aref'eva

References

Supplementary files