Mozhno li pobedit' «nasmork»?

Abstract

В России основная нагрузка в лечении ринитов, синуситов, фарингитов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата не всегда является легким. В данном обзоре мы постараемся осветить основные группы лекарственных препаратов, использующиеся при остром рините. Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В этиологии острого катарального насморка большое значение имеет снижение местной и общей реактивности организма. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении (простуде), которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы.

Full Text

Известный афоризм «Если насморк лечить, то он пройдет за одну неделю, а если нет – то только через 7 дней» отлично иллюстрирует пессимистическое отношение наших пациентов к возможности лечения острого ринита. Такое отношение отчасти обусловлено невозможностью проведения этиопатогенетической терапии, так как надежных быстродействующих противовирусных средств с подтвержденной с позиции доказательной медицины эффективностью существует крайне мало. В этих условиях на первый план выходят меры, направленные на профилактику вторичного бактериального инфицирования, укрепление общей реактивности организма и снятие тягостных симптомов заболевания. В России основная нагрузка в лечении ринитов, синуситов, фарингитов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата не всегда является легким. В данном обзоре мы постараемся осветить основные группы лекарственных препаратов, использующиеся при остром рините. Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В этиологии острого катарального насморка большое значение имеет снижение местной и общей реактивности организма. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении (простуде), которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Последствия переохлаждения быстрее проявляются у лиц со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний или у ослабленных острыми заболеваниями и др. Ведущим этиологическим фактором, приводящим к возникновению острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, следует считать все-таки вирусную инфекцию. Любые вирусы, обладающие тропностью к респираторному эпителию (парагрипп, аденовирус, PC-вирус, ринои реовирус, коронавирус и др.), способны вызывать заболевания носа и околоносовых пазух. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации. В условиях нормально функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. Такие условия создаются, когда клетки мерцательного эпителия, пораженные вирусом, временно не функционируют, что продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: 1) сухую стадию раздражения, 2) стадию серозных выделений и 3) стадию слизисто-гнойных выделений (разрешения). Каждая из этих стадий характеризуется специфическими жалобами и, следовательно, своим подходом к лечению. Первая стадия Сухая стадия раздражения обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1–2 сут, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чиханье. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. Главная задача на первой стадии ринита – предотвратить инвазию вируса и его репликацию в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа. Это может быть достигнуто за счет активации неспецифических факторов местной защиты (мукоцилиарного транспорта, секреторных антител, иммунокомпетентных клеток и т.д.) и применения противовирусных препаратов. Противовирусные препараты: – природные интерфероны (человеческий интерферон); – рекомбинантные интерфероны; – индукторы интерферонов; – противовирусные иммуноглобулины; – тетраксолин – вирулицидное средство, разрушает внеклеточные формы вирусов герпеса и риновирус, используется как профилактическое средство; – ацикловир селективно ингибирует герпес-вирусы; – аминокапроновая кислота связывается с рецепторами клеток-мишеней, нарушает взаимодействие организма и вирусной инфекции. Используется для орошения слизистой оболочки носа и глотки; – озельтамивир и занамивир – ингибиторы нейраминидазы; – производные амантадина. Ингибиторы M2. Оказывают селективное или комплексное ингибирующее действие на вирусы гриппа А и В. В настоящее время как для профилактики, так и для лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) наиболее широко применяют два класса препаратов – ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы M2 (производные адамантана). При их раннем применении часто удается добиться абортивного течения острого ринита на первой стадии. Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на активизацию специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена в конечном счете на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых людей повышение температуры тела в пределах 38°С не требует проведения жаропонижающей терапии. Для терапии указанных состояний в оториноларингологии чаще всего используют ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетический, так и антипиретический эффект. Следует избегать применения ацетилсалициловой кислоты в детском и подростковом возрасте, так как на фоне вирусного поражения это может привести к развитию синдрома Рейо (Reye\'s syndrome) – тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. В педиатрической практике чаще используются препараты на основе парацетамола или ибупрофена. Что касается применения антигистаминных средств при лечении синуситов, то последние исследования показали, что их применение является обоснованным лишь в том случае, когда синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном рините назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в первой, «вирусной», стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием разных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии заболевания гистамин не принимает какого-либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет. Раньше при обильной ринорее широко использовались антигистаминные средства I поколения, которые за счет своей выраженной антихолинергической активности способны значительно снижать секрецию слизи на любой стадии патологического процесса. Однако в настоящее время из-за наличия у этих препаратов ряда побочных эффектов, в том числе выраженного седативного, их применение нельзя считать обоснованным. Современные Н1-блокаторы II поколения – терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, однако они не оказывают и «высушивающего» эффекта на слизистую оболочку. В настоящее время не существует доказательств целесообразности применения препаратов данной группы при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Данные средства не приводят к значимой модификации симптоматики, не укорачивают продолжительность и не снижают тяжесть заболевания. Они не оказывают также никакого влияния на частоту развития сенсибилизации к аллергенам на фоне ОРВИ. Учитывая данное обстоятельство, современные российские и зарубежные руководства не рассматривают блокаторы Н1-рецепторов как средства для лечения респираторных инфекций. Вторая стадия Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи за счет усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум и покалывание в ушах. На данной стадии ринита основной задачей является нормализация мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и предупреждение вторичного инфицирования бактериальным агентом. Тем не менее основным средством лечения ринита на этой, впрочем, как и на остальных, стадии являются сосудосуживающие средства. Допустимо применение как местных (табл. 1), так и системных деконгестантов (фенилэфрин, фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин). Фенилэфрин, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа, поэтому его лечебный эффект менее выражен и менее продолжителен. Более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами обладают производные оксиметазолина. Более длительный эффект a2-адреномиметиков объясняют их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке. При этом для практического применения более удобны деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев, которые позволяют уменьшить общую дозу вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на слизистых оболочках. Адреналина гидрохлорид и кокаина гидрохлорид в повседневной практике практически не используют. Кратковременные курсы лечения местными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (более 10 сут) использование этих средств приводит к назальной гиперреактивности, изменению гистологического строения слизистой оболочки, т.е. вызывает развитие медикаментозного ринита. При необходимости лучше заменить эти капли на вяжущие препараты (3% колларгол или протаргол), которые используются аналогично сосудосуживающим каплям. В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин) и комбинированые препараты. Под их влиянием за счет стимулирующего воздействия на a1-адренорецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и как следствие – уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания. Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительно варьирует. Следует отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Подробно о других компонентах комбинированных препаратов (табл. 2) уже было сказано, однако хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, т.е. по сути в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, комплексное применение указных веществ в ряде случаев способно затормозить реализацию патогенетических механизмов заболевания. Муколитические, секреторные и секретолитические препараты. В результате поражения слизистой оболочки полости носа вирусом нарушается равновесие между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Недостаточный уровень мукоцилиарного транспорта не позволяет адекватно освобождать полость носа от секрета. Это в конечном итоге приводит к застою содержимого в полости носа и околоносовых пазухах и как следствие к развитию бактериальной суперинфекции. Таким образом, важнейшее значение имеет размягчение и разжижение вязкого, густого секрета, обеспечение его эвакуации и восстановление функции мерцательного эпителия. Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Эти препараты чаще применяются при состояниях, сопровождающихся образованием вязкой слизи. На ранних стадиях ринита применение ацетилцистеина не оправдано, так как он влияет на снижение продукции лизоцима и IgA, а также может способствовать усилению воспалительной реакции в полости носа. Используются как системные препараты (АЦЦ, флуимуцил), так и средства для местного применения (ринофлуимуцил и др.). К муколитическим препаратам относят также протеолитические ферменты. Широко используются паровые ингаляции или промывания с добавлением муколитических трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина и др. Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Наиболее распространенными секретолитиками являются эфирные масла растительного происхождения, экстракты разных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол. Они оказывают секретолитический эффект через механизм усиления секреции серозно-слизистых желез. Секретомоторные препараты через разные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, способны повышать эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются симпатомиметики, теофиллин, бензиламины и эфирные масла. Третья стадия Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4–5-е сутки от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови – лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Количество отделяемого постепенно уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и через 8–14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается. В третьем периоде острого ринита в этиологии ведущую роль играют вирусно-микробные ассоциации, следовательно, в лечении на первый план выходят местные антибактериальные препараты. Местные антибактериальные средства Препараты мупироцина. В виде антибактериальной мази, приспособленной для назального применения. Используется 2–3 раза в сутки. Препараты аминогликозидов. Используются в виде назального спрея 4–6 раз в сутки. Комбинированные препараты, содержащие дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид – в виде назального спрея. Препараты фузафунгина, антибиотика грибкового происхождения. Используются в виде назального спрея 3–4 раза в сутки. Эффективно промывание полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств. Сравнительно недавно появилось новое направление в лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, в частности ринита. Его представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной или интраназальной вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и тем самым профилактике повторных инфекций. К сожалению, доказательной базы для того, чтобы судить об эффективности данной группы препаратов с позиции доказательной медицины, пока недостаточно. Ирригационная терапия Ирригационную терапию можно отнести к наиболее древним способам лечения в оториноларингологии. Известные с древних времен прогулки по берегу моря, морские путешествия, горячий душ, промывание носа можно считать ирригационными методами лечения. Показания к ирригационной терапии самые широкие: острый и хронический ринит (инфекционный, аллергический, атрофический); острый и хронический синусит, ведение послеоперационного периода после эндоназальных вмешательств. В настоящее время получили распространение следующие виды ирригационной терапии: орошение, носовой душ, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание. Из них наиболее популярными как среди врачей, так и среди пациентов остаются носовой душ и орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды. На этих методах мы и остановимся подробнее. Процедура носового душа проста, доступна для использования в домашних условиях и хорошо переносится пациентами. Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Для проведения носового душа используют стандартную систему для внутривенных вливаний, игла в которой заменяется оливой. Оливу вводят в одну половину носа, голову пациента наклоняют вниз над раковиной или лотком под углом 90° к вертикальной оси туловища. Емкость с раствором для промывания поднимают на высоту 40 см над головой больного. При этом жидкость поступает в одну половину носа, омывает носоглотку и вытекает через другую половину носа. Оптимальным для ирригации полости носа является 0,9% раствор натрия хлорида в количестве 300–500 мл. Температура раствора должна быть 32–33°C. Орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев значительно проще в исполнении, может проводиться в любое время и не требует специальных приспособлений. Растворы для ирригационной терапии составляют особую группу препаратов, способствующую мукоцилиарному очищению как за счет секретолитического действия, так и механическим путем. Квикс® Особняком среди препаратов для ирригационной терапии стоит спрей Квикс®. Он представляет собой гипертонический (содержание соли 2,6%) спрей для носа на основе воды Атлантического океана. Основным отличием спрея Квикс® от других растворов на основе морской воды является то, что он способен за счет осмотического эффекта облегчать носовое дыхание (изотонические спреи морской воды просто очищают носовые полости и увлажняют слизистую оболочку). В этой связи Квикс® позволяет уменьшить применение сосудосуживающих средств для носа (при совместном назначении), а в ряде случаев полностью отказаться от их применения. Сам же препарат безвреден, не вызывает привыкания и может использоваться длительно. Спрей Квикс® содержит минералы и микроэлементы, способствующие улучшению обменных энергетических процессов в реснитчатых клетках эпителия слизистой оболочки полости носа, а также способствующие разжижению слизи. Муколитический эффект препарата спрея Квикс® усиливается за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Для поддержания нормальной функции слизистой оболочки полости носа, помимо нормального энергетического обмена в клетках эпителия и оптимального состава носового секрета, требуется определенная степень насыщения воздуха водяными парами. Оптимум относительной влажности атмосферы для деятельности мукоцилиарной транспортной системы лежит между 38 и 48%. При рините увлажняющая способность слизистой оболочки носа становиться несостоятельной. В этой связи для нормального функционирования мукоцилиарной транспортной системы требуется внешнее увлажнение. Установлено, что морская вода хорошо способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа благодаря сходному содержанию микроэлементов в ней и внутриклеточной жидкости. Кроме того, спрей Квикс® за счет своего осмотического действия способствует поддержанию оптимальной влажности слизистой оболочки более длительное время, чем при обычном внешнем увлажнении. В заключение хотелось бы отметить, что в настоящее время в арсенале оториноларингологов имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств, способных эффективно бороться с таким «вечным» заболеванием, как ринит. Однако для решения данной задачи от практикующего врача требуется не только знать патогенез заболевания и современные терапевтические подходы, но и необходимо в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ лечения.