Formoterol (Foradil) v terapii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Full Text

На сегодняшний день хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) следует рассматривать как чрезвычайно серьезную социальную и медицинскую проблему, которая остается неразрешенной. Наиболее важным фактором в формировании болезни рассматривают развитие выраженных морфофункциональных изменений легких, вызванных в первую очередь курением табака. Медицинский аспект заключается в характере патологического процесса при ХОБЛ, заключающего в воспалении в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах, которое нельзя столь же успешно вылечить противовоспалительными препаратами, как это происходит, например, при бронхиальной астме (БА). А необратимые изменения, которые возникают в процессе формирования ХОБЛ, со стороны всех составляющих респираторной системы также объясняют меньшую эффективность лечения. Кроме того, для этой патологии характерны выраженные системные эффекты, подход к коррекции которых отличается от такового при других заболеваниях легких. ХОБЛ является весьма распространенным заболеванием, число пациентов с ХОБЛ значительно больше, чем зарегистрировано в амбулаторных учреждениях. К сожалению, ХОБЛ диагностируется в основном на поздних стадиях болезни. Пациенты с ХОБЛ долгое время считают себе здоровыми людьми, а симптомы кашля, отделения мокроты и появление одышки при физической нагрузке (ранние стадии заболевания) объясняют какими-то другими причинами. Итак, приведем некоторые статистические данные: • распространенность ХОБЛ в мире у лиц старше 40 лет – до 10%, • на 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн больных ХОБЛ, • ХОБЛ часто не диагностируется. Так, в Европе и США выявляется только 25–30% случаев заболевания, • более 16 млн россиян страдают ХОБЛ, однако диагноз ХОБЛ установлен менее чем у 3 млн человек, • распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем у женщин гораздо быстрее, чем у мужчин, • ХОБЛ – 4-я по распространенности причина смерти после сердечно-сосудистой патологии, рака легкого и церебрально-сосудистых заболеваний, • ХОБЛ – единственная из лидирующих причин смерти, распространенность которой увеличивается, • ежегодно от ХОБЛ умирают 200–300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн человек в мире (2000 г.), • в 1990-е годы ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах, • к 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн смертей в год. Основной причиной развития ХОБЛ является курение. В то же время среди факторов риска также выделяют производственные ингаляционные вредности, загрязнение воздуха атмосферы и внутри жилищ, рецидивирующую инфекцию респираторного тракта, низкий социально-экономический уровень, генетическую предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей и нарушение роста и развития легких. Но наиболее важным фактором в развитии и прогрессировании заболевания является курение. Табачный дым является мощным источником оксидантов, содержит огромное число различных органических высокореактивных радикалов на одну затяжку, в числе которых гидроксильный радикал, оксид азота (NO) и пероксид водорода. Итак, курящий человек во время курения постоянно подвергается оксидативному стрессу. Образующиеся активные формы кислорода поступают в легкие с сигаретным дымом, а также образуются непосредственно в легких воспалительными клетками (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и тучные клетки). Оксиданты инактивируют ингибиторы протеаз, повышается активность эластазы, которая повреждает органы дыхания, разрушая эластин, белки экстрацеллюлярной мембраны и сурфактанта. Таким образом, оксиданты формируют дисбаланс в системе протеолиз-антипротеолиз. Оксидативный стресс, с одной стороны, приводит к необратимым повреждениям структур паренхимы легких и дыхательных путей, а с другой – нарушает местный иммунный ответ. Таким образом, оксидативный стресс и воспаление при ХОБЛ – процессы, тесно связанные и усиливающие друг друга. Оксидативный стресс вызывает в легких разнообразные нарушения: 1) в дыхательных путях – сокращение миоцитов, дисфункция b-адренорецепторов, стимуляция секреции слизи, спазм или расширение сосудов, активация тучных клеток, 2) в эпителии альвеол – увеличение проницаемости, лизис клеток, 3) в легочном матриксе – уменьшение синтеза и фрагментация эластина и коллагена, деполимеризация протеогликанов, 4) в системе микроциркуляции – увеличение проницаемости, секвестрация и адгезия нейтрофилов к эндотелию, 5) инактивация антипротеаз, 6) усиление воспаления – включение генов провоспалительных цитокинов путем активации фактора транскрипции NF-kB. ХОБЛ является не только большой медицинской проблемой, которую довольно трудно решать из-за выраженных морфологических изменений, но и крайне сложной социальной проблемой, заключающейся в высокой степени социальной дезадаптации пациентов, преимущественно пожилого возраста, вследствие возникновения тяжелой одышки. В связи с этим Международное медицинское сообщество разработало документ «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких», в которой дано и определение болезни. Определение • ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. • Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является курение табака. • ХОБЛ приводит к ряду значимых системных эффектов, которые могут усугублять течение болезни. • ХОБЛ можно предупредить и лечить. Классификация Степень выраженности различных воспалительных изменений в легких отличается у разных пациентов. В связи с этим выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, при котором в клинической картине на первый план выступает эмфизема и изнурительная одышка, и бронхитический тип, характеризующийся преимущественными признаками поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями – бронхиальной обструкцией, кашлем, мокротой. Указанные фенотипы рекомендуется выносить в диагноз. Для ХОБЛ (в отличие от БА) характерно системное действие болезни. Следует особо подчеркнуть, что действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается исключительно легочной тканью. Помимо легких, у пациентов с ХОБЛ в первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это приводит к еще большему ограничению физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск переломов и снижения плотности костной ткани в связи с пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок. Ретроспективный анализ базы данных пациентов с ХОБЛ, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и/или бронходилататоры, позволяет предположить, что риск переломов может быть в большей степени обусловлен основным заболеванием органов дыхания, чем применением ИГКС. Около 66% пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование TORCH, страдали остеопорозом или остеопенией до включения в исследование (в соответствии с критериями ВОЗ). Большое значение придается также изменениям сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ. Безусловно, ХОБЛ является фактором риска различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, В настоящее время классификация ХОБЛ в основном проводится по параметрам функции легких (см. таблицу). При этом подчеркивается, что основным симптомом, который заставляет пациента обращаться за медицинской помощью, является прогрессирующая одышка, причем течение заболевания может быть различным и по скорости развития симптомов, и по возрасту, в котором они начинают проявляться. Диагностика В клинической практике диагноз ХОБЛ устанавливается на основании признаков, характерных для нарушения мукоцилиарного клиренса (кашель с отхождением мокроты), вентиляционной и газообменной функции легких (которые проявляются одышкой, возникающей, как правило, после 45 лет), а также результатов исследования функции внешнего дыхания. Таким образом, наличие у курильщика кашля с мокротой и одышки, позволяет предположить у него наличие ХОБЛ. Основные осложнения ХОБЛ – хроническая дыхательная недостаточность, определяющаяся по данным спирометрии и по уровню газов артериальной крови или сатурации крови, а также легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, что определяется с помощью электрокардиографии, эхокардиографии и прямого измерения давления в легочной артерии. Важно отметить, что пациентам с подозрением на ХОБЛ необходимо проводить обязательное рентгенологическое исследование прежде всего для исключения других заболеваний, сопровождающихся появлением легочной обструкции. Лечение складывается из уменьшения воздействия факторов риска, в первую очередь курения табака, обучения пациентов, медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий. Устранение факторов риска – прекращение курения. Прекращение курения является самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А). Побуждение к отказу от курения – один из наиболее сложных компонентов программы ведения больных ХОБЛ. Среди наиболее успешных мероприятий следует выделить беседу медицинского работника, применение никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов (бупропион и нортриптилин). Обучение пациентов. Обучение пациентов способствует более правильному выполнению рекомендаций врача, изменению отношения к болезни, улучшению качества жизни и прекращению курения (уровень доказательности А). Обучение пациентов необходимо, однако при ХОБЛ эта задача становится достаточно трудной. Обычно обучающая информация содержит сведения о природе заболевания, механизмах возникновения симптомов, правилах применения лекарственных препаратов. Кроме того, излагаются приемы уменьшения одышки в быту и при передвижениях, основные принципы реабилитационных мероприятий. Лекарственная терапия складывается в основном из применения бронхолитиков различного типа и ИГКС. Объем терапии зависит от степени тяжести заболевания. При всех стадиях рекомендуются отказ от курения, противогриппозная вакцинация и исключение других факторов риска. При легком течении болезни рекомендуют короткодействующие бронхолитики по потребности, при среднетяжелом – добавляют регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия, а также осуществляют реабилитационные мероприятия. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, при повторяющихся обострениях, помимо перечисленного выше, назначают ИГКС. Кроме того, при крайне тяжелом течении рассматривают вопрос о назначении длительной кислородотерапии и проведении операции объемного уменьшения легкого. Не получено достаточного доказательства эффективности других препаратов при плановом лечении ХОБЛ, в том числе муколитических средств. Тем не менее указывается, что длительное применение N-ацетилцистеина приводит к снижению частоты обострений. Бронхолитики занимают одно из центральных мест в фармакотерапии ХОБЛ. Все новые лекарственные средства, предложенные в последние годы, – это препараты с бронхолитическим действием (b2-агонисты длительного действия, М-холинолитики длительного действия – тиотропиум бромид, а таже селективные ингибиторы фосфодиэстеразы). Приблизительно у 40% больных ХОБЛ применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов заболевания, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирования заболевания и не влияет на прогноз (уровень доказательности В). Таким образом, терапия бронхолитиками у больных ХОБЛ является прежде всего симптоматической (уровень доказательности А). На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по выбору отдельных групп бронхолитиков для регулярной терапии больных ХОБЛ в стабильном состоянии. Эксперты, принимавшие участие в создании GOLD, считают, что выбор между b2-агонистами, М-холиноблокаторами и теофиллином должен проводиться индивидуально, с учетом доступности этих лекарственных средств, индивидуальных особенностей ответа на лечение и риска развития побочных эффектов при использовании бронхолитиков различных групп. В целом для лечения ХОБЛ могут использоваться бронхолитики всех фармакологических групп (уровень доказательности А). Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ: • легкое течение ХОБЛ – бронхолитики короткого действия по потребности; • среднетяжелое и тяжелое течение ХОБЛ – постоянный прием бронхолитиков (одного или нескольких). Следует учитывать, что частое или регулярное применение b2-агонистов короткого действия не является альтернативой применению препаратов длительного действия, так как пролонгированные b2-агонисты не только обладают значительной продолжительностью действия, но и высокоселективны в отношении b2-адренорецепторов, стали необходимым компонентам фармакотерапии как БА, так и ХОБЛ в силу своих уникальных особенностей. Эволюция b2-агонистов Трудно представить себе пациентов со значимыми формами БА и ХОБЛ, которые не использовали b2-агонисты в повседневной жизни. История создания этих препаратов начинается в 1900 г. с создания адреналина (эпинефрин). Адреналин обладал aи b-стимулирующим действием и поэтому обладал рядом как положительных, так и отрицательных фармакологических свойств. Так, после введения адреналина не только происходит уменьшение бронхиальной обструкции, но и возникает ощущение сердцебиения, тахикардия, тремор, подъем артериального давления, причем эти эффекты достаточно кратковременны и проходят через 1–1,5 ч после введения препарата. Следует отметить, что адреналин не утратил своего клинического и фармакологического значения по настоящее время и является препаратом №1 в неотложной терапии острых аллергических реакций: анафилактического шока, острой крапивницы, отека Квинке, отека гортани и т.д. Изучение фармакологических свойств адреналина привело к выделению рецепторов, на которые он действует. Таким образом, в 1948 г. R.Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа: a-рецепторы (уровень чувствительности к адреналину > норадреналину > изопротеренолу) и b-рецепторы (изопротеренол > адреналин > норадреналин). Стимуляция a-рецептора вызывает спазм гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция b-рецептора приводит к релаксации. A.Lands в 1967 г. установил, что существуют два подтипа b-адренорецепторов: b1 и b2. b1-Рецептор имеет одинаковую аффинность к адреналину и норадреналину, b2-рецептор – большую аффинность к адреналину. Нежелательные эффекты в виде возбуждения a-адренорецепторов привели к необходимости разработки более селективных препаратов, воздействующих на b-адренорецепторы, первым из которых был изопротеренол (1940 г.). Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин (при участии фермента катехол-о-метилтрансферазы), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия (1–1,5 ч), а образующиеся в результате биотрансформации изопротеренола метаболиты (метоксипреналин) обладали b-адреноблокирующим действием. В то же время изопротеренол был свободен от таких нежелательных явлений, присущих адреналину, как головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия и др. Изучение фармакологических свойств изопротеренола привело к установлению гетерогенности адренорецепторов. С 1970-х годов в клиническую практику вошли селективные агонисты b2-рецепторов, которые обладали преимущественным действием на гладкую мускулатуру бронхов и клинически незначимой активностью в отношении aи b1-рецепторов. Значение этих препаратов не утрачено и по сей день, а селективные b2-агонисты сальбутамол и тербуталин по праву приобрели статус «золотого стандарта» в ряду селективности в отношении b2-рецепторов. Впрочем, следует отметить, что селективность относительна и дозозависима. Воздействие селективного b2-агониста на aи b1-адренорецепторы, несущественное в обычных терапевтических дозах, становится клинически значимым при использовании сверхвысоких доз. Исследования 1980-х годов показали, что пациенты, регулярно принимающие b2-агонисты короткого действия перед приемом ИГКС, демонстрировали значительно большую клиническую эффективность терапии, чем пациенты, принимавшие эти препараты только по потребности (on demand). Это привело к необходимости создания класса селективных пролонгированных b2-агонистов (ДДБА). Эти препараты представлены ингаляционным сальметеролом и формотеролом, которые в комбинации с ИГКС являются основой базисной терапии БА, а в сочетании с ИГКС и бронхолитиками других классов – основой базисной терапии ХОБЛ. Спектр действия b2-агонистов • Бронходилатирующий эффект (путем воздействия на b-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов). • Антиаллергический эффект (подавляют высвобождение гистамина, индуцированного воздействием аллергена, так как в некоторой степени стабилизируют мембраны тучных клеток). • Влияние на функцию эпителия бронхов и улучшение мукоцилиарного клиренса (активизируют функцию мерцательного эпителия, учащая движение ресничек, что улучшает мукоцилиарный транспорт). • Уменьшение синтеза лейкотриенов. • Снижение проницаемости капилляров. Особенно следует подчеркнуть потенцирование b2-агонистами длительного действия (в частности, формотеролом) эффектов глюкокортикостероидов. Механизм действия b2-агонистов Фармакологические эффекты препаратов этой группы опосредованы через стимуляцию b2-адренорецепторов. Рецепторы этого подвида широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток и эозинофилов Т-лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы b2-агониста и рецептора происходит изменение конформации рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция, и это способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность b2-адренорецепторов на мембранах клеток увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов. Часто в терапии ХОБЛ в качестве бронхолитика применяют формотерол, b2-агонист длительного действия. Рассмотрим фармакологические характеристики и область применения формотерола. Врачам хорошо известны препараты формотерола фумарата – Форадил, Оксис и Атимос. Форадил и Оксис относятся к порошковым ингаляторам, Атимос – дозированный аэрозоль. Форадил выпускается в виде капсул, содержащих 12 мкг для ингалятора аэролайзер. Формотерол обладает уникальной промежуточной липофильностью, являясь умеренно-липофильным препаратом, способным быстро взаимодействовать с рецептором, поэтому его действие начинается через 1–3 мин. В то же время он проникает в липофильную область мембраны, откуда постепенно выделяется для повторного взаимодействия с активным участком рецептора, благодаря чему продолжительность действия достигает 12 ч. Тем не менее механизм пролонгированного действия формотерола является не до конца изученным. Кроме того, для формотерола характерен дозозависимый эффект во всем диапазоне применяемых доз. Исследования последних лет показали, что формотерол крайне редко вызывает реакции парадоксальной бронхоконстрикции, является полным b2-агонистом, у него отсутствует антагонистическое действие по отношению к короткодействующим b2-агонистам и существенное влияние на их эффекты, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительнои короткодействующих адреномиметиков. В исследованиях in vitro было показано, что формотерол расслабляет гладкую мускулатуру на 85% в отличие от сальметерола, который расслабляет гладкую мускулатуру лишь на 65%. Также при исследовании in vitro спазмированная мышца расслабляется при добавлении формотерола быстрее, чем при применении сальметерола. Ряд авторов считают, что неполное расслабление гладкой мускулатуры может усугублять воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов. Следует также подчеркнуть, что формотерол не только является мощным бронхолитиком, но ему свойственна и высокая бронхопротективная активность, причем это не сопровождается увеличением побочных эффектов. Важно подчеркнуть, что фармакологической особенностью формотерола является выраженный и доказанный дозозависимый эффект, т.е. при увеличении дозы происходит дополнительная бронходилатация. Сочетание быстрого эффекта и возможности многократного дозирования позволило провести соответствующие клинические исследования и рекомендовать дополнительный прием этого препарата при необходимости дополнительного бронхолитического эффекта. Таким образом, формотерола фумарат – это мощный b2-агонист 12-часового действия. Для этого препарата характерно уникальное сочетание фармакологических свойств: • высокая эффективность в сочетании с высокой b2-селективностью, что обеспечивает профиль безопасности препарата; • быстрое начало действия (в течение 1–3 мин); • продолжительность эффекта в течение 12 ч; • отсутствие антагонистического действия по отношению к короткодействующим b2-агонистам и существенного влияния на их эффекты, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно и короткодействующих адреномиметиков; • отсутствие кумуляции в терапевтических дозах. Формотерол (Форадил) в терапии ХОБЛ В настоящее время происходят определенные изменения в фармакотерапии ХОБЛ. Если в 80–90-е годы XX в. наиболее распространенными препаратами для облегчения симптомов являлись короткодействующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), то в последнее время все больше внимания уделяется применению b2-агонистов длительного действия. Эксперты Глобальной инициативы по ХОБЛ (программа GOLD) рекомендуют применять этот класс препаратов при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Это положение подтверждено многими клиническими исследованиями и относится к уровню доказательности А. В рандомизированных контролируемых исследованиях показана способность этих препаратов влиять как на динамику симптомов, так и на качество жизни больных ХОБЛ. Следует учитывать, что частое или регулярное применение b2-агонистов короткого действия не является альтернативой применению препаратов длительного действия, так как пролонгированные b2-агонисты не только обладают значительной продолжительностью действия, но и высокоселективны в отношении b2-адренорецепторов и стали необходимым компонентам фармакотерапии как БА, так и ХОБЛ в силу своих уникальных особенностей. В 2001 г. были опубликованы результаты крупного многоцентрового рандомизированного исследования, в котором сравнивали эффективность, переносимость и безопасность формотерола (Форадил Аэролайзер, исследуемые дозы 12 или 24 мкг) и теофиллина с медленным высвобождением субстанции в индивидуальной дозировке и плацебо у больных ХОБЛ. В исследовании приняли участие 854 больных (80 исследовательских центров), а продолжительность исследования составила 12 мес. На момент включения в исследование средняя величина ОФВ1 у больных составляла 46–49% от должного значения. По сравнению с плацебо применение формотерола (в обеих дозах) и теофиллина привело к статистически значимому увеличению величины AUC для графика ОФВ1, который строился по результатам измерений в течение 12 ч после приема очередной утренней дозы формотерола. Достоверные различия в величине AUC0_12h у формотерола (в обеих дозах) по сравнению с плацебо и теофиллина по сравнению с плацебо сохранялись на примерно одинаковом уровне как через 3 мес от начала лечения, так и через 12 мес. Был проведен дополнительный анализ различий в подгруппах больных ХОБЛ, которые демонстрировали наличие обратимой и необратимой бронхообструкции. Анализ в этих группах показал, что различия между величиной AUC0_12h у больных, принимавших формотерол, в сравнении с плацебо были более существенными при частично обратимой бронхообструкции, но сохранялись и у больных с необратимой бронхообструкций. Теофиллин, напротив, оказался эффективнее плацебо только у больных с обратимой бронхообструкцией. Достоверные отличия формотерола 12 мкг от формотерола 24 мкг наблюдали только у больных с обратимой бронхообструкцией. В целом терапия формотеролом 12 мкг оказалась статистически более эффективной, чем прием теофиллина. Применение формотерола позволяло сократить у больных число «неблагоприятных» дней по сравнению с теофиллином и плацебо. По сравнению с плацебо прием формотерола позволял значимо сократить прием сальбутамола «по требованию», в то время как теофиллин не обладал этим эффектом. В ходе исследования у формотерола по сравнению с плацебо отмечено положительное влияние на качество жизни больных, оцениваемое по вопроснику госпиталя Св. Георгия. Частота регистрации нежелательных явлений в группах, получавших формотерол и теофиллин, была меньшей в группе формотерола. Таким образом, формотерол (Форадил) улучшает контроль над течением заболевания, улучшает качество жизни при ХОБЛ, уменьшает количество «неблагоприятных дней», повышает толерантность к физической нагрузке, увеличивает интервал между обострениями, способствует облегчению симптоматики заболевания. Профиль безопасности b2-агонистов Поскольку b2-рецепторы можно обнаружить в различных тканях, например в левом желудочке в правом предсердии, где они составляют 26% всех рецепторов, их повышенная стимуляция может вызвать тахикардию, ишемию миокарда и даже нарушение ритма вплоть до трепетания предсердий. Стимуляция b2-рецепторов в сосудах также вызывает тахикардию в ответ на снижение диастолического давления. Метаболические изменения, такие как гипокалиемия, могут привести к увеличению интервала QT, что в свою очередь предрасполагает к развитию сердечной аритмии. Стимуляция b2-рецепторов скелетной мускулатуры вызывает тремор. У больных сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль гликемии. Эти побочные эффекты характерны для всех b2-агонистов, как пролонгированных, так и короткодействующих, но они встречаются достаточно редко. Поскольку больные БА и особенно с ХОБЛ имеют изменения не только со стороны органов дыхания, но и других органов и систем, особенно сердца, скелетной мускулатуры и сосудов, контроль безопасности b2-агонистов должен включать анализ данных электрокардиографии, в первую очередь интервала QT, а также уровень калия и глюкозы в сыворотке крови. Это особенно важно учитывать у пациентов с ХОБЛ, которые превышают рекомендованные дозы и используют b2-агонисты бесконтрольно. Лекарственное взаимодействие Специфические побочные эффекты могут усиливаться при совместном применении с другими симпатомиметиками. b-Блокаторы могут ослаблять действие формотерола. Одновременное назначение ксантинов, кортикостероидов, диуретиков может усилить потенциальное гипокалиемическое действие препарата. При назначении формотерола пациентам, получающим ингибиторы МАО или трициклические антидепрессанты, возможно усиление действия формотерола на сердечно-сосудистую систему. Сочетание терапии формотеролом с применением хинидина, препаратов дигиталиса, дизопирамида, прокаинамида, фенотиазинов, антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов может сопровождаться удлинением интервала QT и повышением риска развития желудочковых аритмий. Особенности средства доставки Форадила – аэролайзера Ингаляционный способ доставки лекарственного препарата является одним из наиболее сложных методов введения лекарственных веществ. На сегодняшний день имеются специальные рекомендации по обучению технике ингаляций любого ингаляционного препарата. В настоящее время значительное место среди используемых систем доставки занимают ингаляционные порошковые системы. Они активируются вдохом и мало зависят от координационной способности пациента. В качестве недостатка нужно назвать зависимость высвобождения необходимой дозы и места депонирования частиц от вдыхаемого потока. При ускоренных потоках возрастает доля мелких вдыхаемых частиц. Этот дыхательный поток находится под влиянием специфического ингаляционного сопротивления системы доставки, которое рассчитывается, исходя из отношения между падением давления и скоростью потока. Этот параметр влияет как на комплаенс пациентов, так и на успех ингаляции. При слишком высоком сопротивлении могут возникнуть проблемы при выполнении необходимого дыхательного маневра, особенно у детей и пациентов с тяжелой ХОБЛ. Средство доставки Форадила – аэролайзер, однодозовый порошковый ингалятор. У аэролайзера небольшая зависимость доставляемой дозы от сопротивления потоку воздуха, что может привести к лучшему применению действующего вещества и при более низких потоках. Аэролайзер активируется дыханием, не требует координации вдоха и активации. Свойства аэролайзера • Ингалятор достаточно низкого сопротивления требует меньшего усилия вдоха. • Обеспечивает высокий процент попадания в легкие при «удобном» усилии вдоха. • Низкая вариабельность доз обеспечивает точность дозирования. • Интуитивная легкость применения и контроля. Пациент слышит, как вращается капсула, ощущает ингаляцию порошка и видит опорожнение капсулы. • Более 94% пациентов нуждаются всего в 1–2 ингаляциях для того, чтобы опорожнить капсулу. • В исследованиях показано, что более 90% пациентов считают аэролайзер легким в применении. • Простота дозирования может повысить клиническую эффективность. Заключение Формотерол (Форадил) нашел широкое применение в терапии ХОБЛ. Показано, что формотерол обеспечивает длительную бронходилатацию, сочетая быстрое облегчение и продолжительный контроль, контролирует бронхиальную проходимость как при обратимой, так и при частично обратимой обструкции. Обладая воздействием на улучшение мукоцилиарного транспорта и противоотечным действием, препарат используется и у пациентов с необратимой обструкцией. Пациенты, страдающие ХОБЛ, отмечают хорошую переносимость лечения и эффективность (по данным анкетирования качества жизни). Пациенты с ХОБЛ, как правило, люди среднего и пожилого возраста, в связи с чем приобретает особое значение высокая кардиоваскулярная безопасность формотерола. В клинических исследованиях отмечен малый процент прекращения терапии Форадилом по причине нежелательных явлений или низкой эффективности терапии. Немаловажным аспектом является также высокая комплаентность при применении Форадила Аэролайзера улучшение комплаенса.

About the authors

N. P Knyazheskaya

References

Supplementary files