Chto mozhet uluchshit' kontrol' techeniya bronkhial'noy astmy

Full Text

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых. БА – заболевание, распространенное во всем мире и встречающееся у людей всех возрастов. БА является хроническим заболеванием дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения [1, 2]. БА относится к хроническим заболеваниям, склонным к прогрессированию и протекающим с обострениями, приводящими к снижению возможностей человека из-за ограничения всех составляющих (физических, психических, социальных) нормальной жизни, что делает ее не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [1, 3, 4]. Учитывая, что лечение, ориентированное лишь на устранение основных симптомов, не приводит к длительной ремиссии, в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2002 г.) было отмечено, что для более успешного лечения заболевания необходимо стремиться к достижению и поддержанию контроля над симптомами болезни, предотвращению обострений БА, поддержанию функции легких, близкой, по возможности, к нормальным величинам, поддержанию оптимального уровня активности, в том числе физической, исключению побочных эффектов противоастматических средств, предотвращению развития необратимой бронхиальной обструкции, предотвращению связанной с БА смертности [1]. Благодаря внедрению в повседневную жизнь GINA в обиходе врачей привычное словосочетание «лечение БА» все чаще заменяется новым понятием «достижение контроля астмы». «Контроль» означает устранение проявлений заболевания [5, 6]. Оценка успешности терапии должна рассматриваться во времени, что и включает в себя такое понятие, как уровень контроля БА. В новой редакции GINA (2007 г.) понятие контроля над симптомами БА стало основополагающим в оценке течения заболевания. Введено понятие полностью контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА [5]. В настоящее время главной целью лечения является достижение полного контроля БА и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания. Несмотря на достигнутые успехи в лекарственной терапии больных БА, уровень контроля течения заболевания нельзя считать удовлетворительным [7]. Уровень контроля над симптомами БА является довольно низким. Для достижения полного контроля БА возникает необходимость в изучении причин низкого уровня контроля течения заболевания и факторов, которые могут влиять на уровень контроля БА. До настоящего времени не определены прогностические факторы, влияющие на динамику уровня контроля заболевания. Ранее изучены многочисленные факторы (демографические и социальные, клинические особенности заболевания и лечения, особенности поведения пациентов с БА), но их оценивали с точки зрения влияния на течение БА. Наряду с этим в ряде работ изучали влияние и психических расстройств (тревога, депрессия) на течение БА [8–13], но получены довольно противоречивые данные. Одни авторы рассматривали депрессию как причину тяжелого течения БА [12–15] и высокого уровня смертности [12–14], а другие исследователи считают, что выраженность тревоги, депрессии не влияет на течение заболевания [11]. Продемонстрировано, что алекситимия (более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений) самостоятельно как личностная характеристика больных БА, так и в сочетании с тревожно-депрессивными чертами оказывает неблагоприятное влияние на течение БА [16–18]. Однако психические расстройства, а также отдельные личностные характеристики (алекситимия) рассматривались лишь с точки зрения их влияния на динамику течения БА. До настоящего времени не определено прогностическое влияние патохарактерологических и психопатологических расстройств пациентов на динамику уровня контроля БА. Одной из составляющих эффективности контроля заболевания является приверженность пациентов проводимому лечению. Работы зарубежных исследователей, посвященные изучению приверженности больного назначенной терапии, как правило, основываются на оценке так называемой комплаентности (compliance) – понятия, которое фиксирует выполнение пациентом тех или иных рекомендаций врача [19]. В России при изучении приверженности лечению предлагают использовать понятие кооперативности (КП), которое шире определения комплаентности и учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его информированность относительно заболевания, характера терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. [20, 21]. До сих пор взаимосвязь КП и уровня контроля над симптомами заболевания не рассматривали. Из изложенного следует, что понимание факторов, оказывающих влияние на контроль над симптомами заболевания, в том числе особенностей личности пациентов, а также таких психических расстройств больных БА, как тревога и депрессия, является актуальным, поскольку может помочь в выявлении способов благоприятного воздействия на течение болезни, улучшении прогноза и оптимизации подходов к терапии этих больных. Особого внимания требует изучение соотношения КП больных и динамики уровня контроля БА. В связи с этим было принято решение изучить влияние на уровень контроля БА и его динамику особенностей лечения заболевания, психопатологических и патохарактерологических расстройств личности (РЛ) и приверженности пациентов противоастматической терапии. Материалы и методы Для оценки влияния особенностей лечения заболевания, психопатологических состояний и патохарактерологических особенностей пациентов, их приверженности лечению на динамику уровня контроля БА в исследование включены 106 пациентов (83 женщины, 23 мужчины в возрасте от 17 до 74 лет, средний возраст 48,9±13 лет, с продолжительностью заболевания от 1 мес до 42 лет, средняя продолжительность 10,8±9,7 года), прошедших курс стационарного или амбулаторного обследования и лечения в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н.Виноградова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова за период с 2004 по 2006 г. и давших информированное согласие на консультацию психиатра. В исследование не брали лиц в возрасте моложе 17 и старше 75 лет, с наличием острых и декомпенсированных хронических соматических заболеваний (за исключением патогенетически связанных с БА: атопический дерматит, аллергическая риносинусопатия и др.), реакция на которые могла исказить результаты исследования, а также наличием тяжелой психической патологии: органическое поражение ЦНС (рубрики F00–F09 по МКБ-10), шизофрения (рубрики F20 и F22–F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19), умственная отсталость (F70–F79). Для выявления патохарактерологических и психопатологических РЛ после получения согласия все обследованные больные консультированы сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова с последующим представлением пациента на клиническом разборе академика РАМН А.Б.Смулевича (руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН). Для оценки психических расстройств использованы рубрики МКБ-10 и оригинальная типология РЛ, разработанная сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова [22]. Для верификации и оценки выраженности уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [23]. ГОТД предназначен для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополучия (эмоциональная модальность реагирования). ГОТД содержит 14 вопросов, сгруппированных в две подшкалы – «тревоги» и «депрессии», позволяющих оценить выраженность ситуативной тревоги и сниженного настроения. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 баллов (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале и оценивается как: 0–7 баллов – норма, 8–10 баллов – субклинически выраженная, 11 баллов и больше – клинически выраженная тревога/депрессия. Для оценки приверженности больных использовали показатели КП с помощью формы «А» опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50), разработанного в НИИ пульмонологии МЗ РФ в 1997 г. [20]. Опросник содержит 50 пунктов (102 вопроса) [18, 19, 20]. Расчет производится методом суммирования рейтингов по шкале от 0 до 100%. Изучали объем терапии до госпитализации, в период стационарного лечения, рекомендованной и получающей пациентами после выписки из стационара. Определяли степень выполнения пациентами врачебных рекомендаций и оценивали с учетом следующих критериев: выполнение рекомендаций полностью, полное либо частичное несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций, при соблюдении рекомендаций больные занимались также самолечением (самостоятельно изменяли лечение, заменяли или добавляли к терапии фитотерапию, гомеопатию и т.д.), выполнение или невыполнение рекомендаций с элементами аутоагрессии (отказывались от приема лекарств или изменяли терапию, применяли препараты или методы, способствующие ухудшению состояния). Оценивали также отношение пациентов к использованию ингаляционных препаратов. Уровень контроля БА оценивали в соответствии с критериями GINA [5]: частота приступов днем и ночью, необходимость дополнительного ежедневного приема b2-агонистов короткого действия, наличие обострений БА в течение 1 года, ограничение в физической активности, а также значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 (≥80% от должных значений и <80% от должных значений). Уровень контроля заболевания оценивали как по субъективным данным (уровень контроля над симптомами БА), так и по объективным (показатели функции внешнего дыхания – ФВД, по данным спирографии). Оценку проводили дважды: исходно (при выписке из стационара) и через год. С учетом изменения уровня контроля заболевания в течение 1 года определяли динамику уровня контроля БА. В зависимости от произошедшей динамики уровень контроля оценивали как «улучшившийся уровень контроля», «неизменный уровень контроля» и «ухудшившийся уровень контроля». В последующем проводили оценку влияния выявленных патохарактерологических и психопатологических расстройств, приверженности больных проводимому лечению на контроль заболевания и его динамику. Статистическую обработку проводили при помощи Statistiсa for Windows 5.0. Дизайн исследования Из включенных в исследование пациентов (106 больных), отвечающих критериям включения, все заполняли форму «А» опросника ИкБА-50. После получения согласия пациентов проводили психиатрическое обследование и психологическое тестирование. За время пребывания в клинике все больные прошли обучение в астма-школе. При выписке из стационара всем пациентам даны рекомендации по соблюдению медикаментозной терапии, самоконтролю, диете и предупреждены о необходимости повторного визита в клинику через 1 год. В течение последующего года больные продолжали наблюдаться в поликлинике данной клиники или по месту жительства. Через 1 год все 106 пациентов повторно обратились в клинику. На визите проведено исследование ФВД, дана оценка уровня контроля БА и приверженности больных противоастматической терапии, определена динамика уровня контроля БА. Результаты По результатам психиатрического обследования выявлено, что почти у половины пациентов (45–42,4%) изучаемой выборки выявлены РЛ (рис. 1). Среди обнаруженных патохарактерологических расстройств преобладали (76,2%) параноидное, истерическое, шизотипическое, тревожное, шизоидное РЛ. Данные психологического тестирования с учетом результатов опросника ГОТД выглядят следующим образом: выраженность тревоги составила 2,9±3,07 балла, депрессии – 4,22±4,5 балла, что соответствует отсутствию достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Доля больных, набравших более 10 баллов по подшкале опросника ГОТД «тревога», составила 15 (14,2%) пациентов, а «депрессии» – 10 (9,4%), что свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний. Обследование через 1 год показало, что среди 106 пациентов полностью выполняли рекомендации врачей 63 (59,4%) человека, полностью либо частично не соблюдали врачебные рекомендации 39 (36,8%), при соблюдении рекомендаций занимались самолечением 2 (1,9%) и 2 (1,9%) пациента выполняли или не выполняли рекомендации с элементами аутоагрессии. По результатам индивидуального анализа динамики симптомов БА и показателей ФВД каждого больного нами было выделено три группы пациентов, отличающихся по динамике уровня контроля над заболеванием: «улучшившийся уровень контроля», «неизменный уровень контроля» и «ухудшившийся уровень контроля». В группу 1 (58 больных), оцененную нами как «улучшившийся уровень контроля», включены пациенты, у которых в течение 1 года отмечено улучшение уровня контроля заболевания. Группу 2 (25 пациентов), оцененную нами как «неизменный уровень контроля», составили больные, у которых за этот период уровень контроля заболевания оставался прежним. В эту группу вошли лица как с полностью контролируемым заболеванием (3 пациента – 12%), так и неконтролируемой БА (18 пациентов – 72%), у которых исходно ожидать изменения уровня контроля заболевания маловероятно. У 4 (16%) больных уровень контроля БА оценен как частичный и сохранялся таким же в течение года. В третью группу (23 больных) – «ухудшившийся уровень контроля» – включены больные, у которых отмечено уменьшение уровня контроля над симптомами болезни за год. В дальнейшем эти три группы сопоставлялись по среднему рейтингу (%) шкал ИкБА-50, приверженности к терапии, характеру патохарактерологических и психопатологических расстройств (тревога, депрессия), для выявления факторов, влияющих на динамику уровня контроля БА. Оценивая группы по наличию у больных патохарактерологических расстройств, выявлены лишь различия между группами пациентов с улучшившимся и ухудшившимся уровнем контроля. В группе пациентов с ухудшившимся уровнем контроля чаще накапливаются лица с параноидным, шизоидным и шизотипическим, а также тревожным и истерическим РЛ по сравнению с группой лиц с улучшившимся уровнем контроля (см. таблицу). Так, среди больных 3-й группы по сравнению с 1-й группой чаще были лица с параноидным РЛ (5–21,7% против 2–3,4%; р=0,028), шизоидным РЛ (3–13%, а в группе 1 таких пациентов не выявлено; р=0,032) и шизотипическим РЛ (4–17,4% против 1–1,7%; р=0,033), а также тревожным РЛ (4–17,4% против 1–1,7%; р=0,033) и истерическим РЛ (4–17,4% против 1–1,7%; р=0,033). При анализе влияния на динамику уровня контроля БА тревоги и депрессии отмечено, что в группе лиц с ухудшившимся по сравнению с группой пациентов с улучшившимся уровнем контроля заболевания чаще накапливались больные с наличием у них коморбидных РЛ как тревожных, так и депрессивных состояний, т.е. набравшие более 10 баллов по подшкалам «тревога» и «депрессия» ГОТД (рис. 2). Показатели пациентов с «неизменным уровнем контроля БА» достоверно не отличались от аналогичных данных лиц с улучшившимся уровнем контроля заболевания. Так, доля больных с тревожными симптомами среди пациентов 3-й группы (ухудшившийся уровень контроля заболевания) составляет 8 (34,8%) больных, с депрессивными – 5 (21,7%). Те же показатели для лиц 1-й группы (улучшившийся уровень контроля заболевания) были существенно ниже и составили 3–5,2 и 2–3,4% (р<0,05). Во многом аналогичные данные получены для распределения больных с учетом выраженности тревоги и депрессии, по данным результатов опросника ГОТД. Так, у лиц с ухудшившимся по сравнению с пациентами с улучшившимся уровнем контроля заболевания отмечена большая сумма баллов как по подшкале «тревога», так и по подшкале «депрессия» (рис. 3). У пациентов 3-й группы (ухудшившийся уровень контроля заболевания) по сравнению с больными группы 1 (улучшившийся уровень контроля заболевания) отмечена большая сумма баллов по подшкале «тревога» (11,71±2,29 против 8,46±2,37; р=0,012), что соответствует клинически выраженным симптомам тревоги. Аналогичным образом группы отличаются и по выраженности депрессии. Так, у лиц 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы сумма баллов по подшкале «депрессия» достоверно больше (8,2±4,6 и 5,46±2,19; р=0,011), что соответствует субклинической выраженности симптомов депрессии. С учетом данных опросника ИкБА-50 формы «А» при сравнении групп по КП больных к противоастматической терапии, оцененной при выписке из стационара, отмечено, что пациенты с улучшившимся и неизменным уровнем контроля БА сопоставимы по всем средним рейтингам шкал КП (рис. 4). У пациентов с улучшившимся уровнем контроля заболевания по сравнению с больными с ухудшившимся уровнем контроля получены достоверно более высокие значения следующих показателей: исходная КП (ИхК); потребность в безопасности (ПБ); текущая кооперативность (ТК); общий индекс кооперации (ОИК). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов 1-й группы (улучшившийся уровень контроля заболевания) больше выражено желание к сотрудничеству с врачом как исходно, так и в процессе лечения, они имеют большую степень потребности в эффективном лечении БА и большую степень готовности и возможности следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. Выявлено, что группы больных с улучшившимся и неизменным уровнем контроля БА сопоставимы по отношению пациентов к использованию ингаляторов и соблюдению ими врачебных рекомендаций. По сравнению с пациентами с ухудшившимся уровнем контроля достоверно больше пациентов с улучшившимся уровнем контроля позитивно относятся к использованию ингаляторов (15–65,2% против 56–96,6%; р=0,0005) и полностью соблюдают рекомендации врачей (2–8,7 и 52–89,7% соответственно; р=0,000). А среди пациентов с ухудшившимся уровнем контроля преобладают лица, полностью или частично не выполняющие врачебные рекомендации (19–82,5%). Более низкие значения средних рейтингов шкал КП и низкая приверженность больных противоастматической терапии свидетельствуют в целом о низкой КП пациентов с ухудшившимся уровнем контроля БА. Таким образом, в ходе исследования в изучаемой выборке пациентов, страдающих БА, выявлена высокая частота встречаемости патохарактерологических РЛ, таких как параноидные, шизоидные, шизотипические, тревожные и истерические расстройства. Кроме того, отмечено, что ухудшению уровня контроля заболевания способствует высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии. Учитывая полученные данные, считаем целесообразным всем пациентам, страдающим БА, проводить консультацию психиатра и анкетирование с использованием госпитального опросника тревоги и депрессии, по которому оценивается как сам факт наличия тревоги и депрессии, так и их выраженность. Это в свою очередь может быть использовано в комплексном обследовании пациентов БА и позволит оптимизировать подходы к их терапии. Показано также, что, помимо перечисленных выше факторов, ухудшению уровня контроля течения БА способствует низкая, оцененная с учетом показателей КП, приверженность больных проводимой терапии. Так, при анализе проводимой терапии выявлено также влияние на динамику уровня контроля заболевания исходной терапии. Пациенты 1-й группы до госпитализации чаще получали терапию ингаляционными глюкокортикостероидами – ИГКС (13–22,4%), т.е. использовали патогенетическое лечение. В период пребывания в стационаре больные этой группы чаще (28–48,3%) получали лечение одним комбинированным ингалятором (Симбикорт), содержащим ИГКС (будесонид 160 мгк/д) и длительно действующий b-агонист – ДДБА (формотерол 4,5 мкг/д). Большинству (36–62,1%) больных 1-й группы после выписки из стационара было рекомендовано продолжить лечение одним комбинированным ингалятором. Больше половины (35–60,3%) пациентов данной группы продолжили получать в качестве базисной терапии этот комбинированный препарат (Симбикорт). При анализе влияния на динамику уровня контроля заболевания исходной терапии в 3-й группе отмечено больше лиц, получавших до госпитализации в стационар лечение в недостаточном объеме. Так, 7–30,4% больным этой группы чаще проводили лечение только бронхорасширяющими препаратами. В период госпитализации части (5–21,7%) пациентов с ухудшившимся уровнем контроля БА проводили терапию ИГКС в сочетании с системными ГКС. При выписке из стационара 4 (17,4%) больных 3-й группы вынуждены были продолжить лечение ИГКС в сочетании с системными ГКС. Это также свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и более низком уровне контроля БА у пациентов данной группы. По выписке из стационара в течение 1 года большинство (19–82,5%) больных этой группы частично или полностью не соблюдали врачебные рекомендации и почти половина (10–43,4%) пациентов 3-й группы получали недостаточную терапию только бронхорасширяющими препаратами. Отсюда следует, что для повышения приверженности пациентов противоастматической терапии желательно проводить терапию фиксированной комбинацией ИГКС и ДДБА (в данном случае – Симбикортом) и учитывать все иные факторы, способствующие повышению КП больных БА. Это может помочь в достижении контроля течения БА. Наряду с этим для улучшения динамики уровня контроля БА необходимо у всех пациентов учитывать их психопатологические и патохарактерологические РЛ, приверженность лечению. Всем пациентам, страдающим БА и не достигшим достаточного уровня контроля заболевания, считаем целесообразным получить консультацию у психиатра и для оценки наличия и выраженности тревоги и депрессии проводить анкетирование с использованием ГОТД.

About the authors

S. I Ovcharenko

M. N Akulova

A. B Smulevich

References

Supplementary files