Antibakterial'naya terapiya infektsiy nizhnikh dykhatel'nykh putey

Abstract

Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) занимают одно из ведущих мест в структуре легочной патологии и являются тяжелым социально-экономическим бременем как для пациентов, так и для общества. НДП представлены анатомо-функциональными структурами респираторной системы, располагающимися ниже уровня гортани (трахея, бронхи, бронхиолы, альвеолы). Инфекционное поражение каждого из этих отделов дыхательных путей характеризуется соответствующими этиологическими особенностями, клиническими проявлениями, течением, прогнозом, подходами к лечению. Основными нозологическими формами, при которых инфекция становится ведущим или основным этиологическим фактором поражения НДП, являются острые и хронические бронхиты, пневмонии. Если при острых бронхитах основными этиологическими агентами являются вирусы, не требующие назначения антибактериальных препаратов (АБП), то у больных хроническим бронхитом (ХБ) во многих случаях обострения применение АБП является оправданным. Необходимость же антибактериальной терапии (АБТ) при пневмонии не требует обсуждений. В данной статье рассматриваются вопросы стратегии и тактики АБТ у больных с обострением ХБ и внебольничной пневмонией (ВП).

Full Text

Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) занимают одно из ведущих мест в структуре легочной патологии и являются тяжелым социально-экономическим бременем как для пациентов, так и для общества. НДП представлены анатомо-функциональными структурами респираторной системы, располагающимися ниже уровня гортани (трахея, бронхи, бронхиолы, альвеолы). Инфекционное поражение каждого из этих отделов дыхательных путей характеризуется соответствующими этиологическими особенностями, клиническими проявлениями, течением, прогнозом, подходами к лечению. Основными нозологическими формами, при которых инфекция становится ведущим или основным этиологическим фактором поражения НДП, являются острые и хронические бронхиты, пневмонии. Если при острых бронхитах основными этиологическими агентами являются вирусы, не требующие назначения антибактериальных препаратов (АБП), то у больных хроническим бронхитом (ХБ) во многих случаях обострения применение АБП является оправданным. Необходимость же антибактериальной терапии (АБТ) при пневмонии не требует обсуждений. В данной статье рассматриваются вопросы стратегии и тактики АБТ у больных с обострением ХБ и внебольничной пневмонией (ВП). Обострения ХБ В основе ХБ лежит хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание НДП, характеризующееся периодически возникающими обострениями разной тяжести, ухудшающими респираторную функцию, вызывающими декомпенсацию сопутствующей патологии и нередко являющимися причиной летального исхода. При наличии бронхиальной обструкции у пациентов с ХБ заболевание обозначается как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которую определяют как хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Причинами обострений являются бактерии (50–60%), вирусы (20–25%), неинфекционные факторы (25–30%). С учетом этого следует выделять инфекционные и неинфекционные обострения заболевания, имеющие неодинаковый прогноз и требующие разной терапевтической тактики. Инфекционные обострения могут иметь место как у больных ХБ, не сопровождаться исходными нарушениями бронхиальной проходимости и исчезать после купирования обострения, так и среди пациентов c ХОБЛ. Поэтому в литературе принято говорить об обострениях ХОБЛ (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) или об обострениях необструктивного ХБ (acute exacerbations of chronic bronchitis – AECB). Независимо от нозологической формы и функциональной характеристики и в той и в другой ситуациях речь идет об усилении выраженности воспалительного процесса бронхиального дерева, обусловленного инфекцией, что и определяет терапевтическую тактику. С учетом изложенного в дальнейшем будет использоваться аббревиатура ХБ/ХОБЛ. Основными вопросами, возникающими при ведении больных c обострением ХБ/ХОБЛ, являются: • назначать или не назначать АБП; • какой АБП выбрать для лечения; • какая должна быть длительность лечения АБП; • как оценить эффективность АБТ; • можно ли предупредить обострение ХБ. Назначать или не назначать АБП? Вопрос «лечить или не лечить» обострение ХБ/ХОБЛ до недавнего времени был отнюдь не риторическим, поскольку, как известно, многие обострения могут затихать и без назначения АБП. Однако в дальнейшем результаты исследований, отвечающие принципам доказательной медицины, свидетельствовали о преимуществах АБТ инфекционных обострений ХБ/ХОБЛ по сравнению с плацебо [1, 2]. В связи с этим при ведении больных с обострением ХБ/ХОБЛ представляется важным верифицировать характер обострения заболевания, в частности роль инфекционного фактора в конкретной ситуации. Предложенные в свое время критерии диагностики обострений ХБ [3] остаются незыблемыми и наиболее практичными для диагностики инфекционных обострений ХОБЛ, поскольку не требуют от врача каких-либо дополнительных исследований и основаны лишь на тщательном анализе клинического течения заболевания больного, данных объективного исследования по сравнению с исходным (предшествующим) статусом. Более того, с помощью использования этих критериев представляется возможность не только клинически верифицировать инфекционное обострение, но и ориентировочно определить его тяжесть (см. таблицу). Следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность АБП была отмечена у больных с I типом обострений ХБ по Anthonisen (см. таблицу), т.е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям заболевания. Какой антибиотик выбрать для лечения обострения ХБ/ХОБЛ? Основными критериями при выборе АБП у больных c инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ следует считать следующие: – спектр основных возбудителей у больных с обострением ХБ/ХОБЛ; – тяжесть обострения заболевания; – вероятность региональной резистентности возбудителей к АБП; – безопасность АБП; – оптимальные фармакокинетические параметры АБП; – удобство применения АБП. Одним из основных критериев выбора первоначального АБП является знание спектра ключевых микроорганизмов в развитии обострений ХБ/ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. С учетом этого АБП прежде всего должен быть активным в отношении наиболее вероятных возбудителей обострения заболевания. В известной мере помощь в выборе оптимального АБП может оказать стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения ХБ/ХОБЛ. Так, при легком обострении наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес названных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriaceae, вплоть до P. aeruginosa. В европейском исследовании клиническая эффективность левофлоксацина и антибиотика сравнения цефуроксима составляла 82,4 и 74,% для больных ХБ, 78,9 и 73,1% для ХБ в сочетании с одним фактором риска плохого ответа и 75 и 58,3% – для больных ХБ с 2 факторами риска плохого ответа. Бактериологическая эффективность в указанных группах была 77,2, 81 и 75% соответственно для левофлоксацина и 59,8, 54,2 и 31,6% для цефуроксима. Исследователи подчеркивают более высокую эффективность левофлоксацина, особенно у больных с одним фактором риска и более [4]. При выборе АБП необходимо минимизировать риск назначения антибиотика, к которому основные возбудители обострения могли бы оказаться устойчивыми. В России уровень пенициллинорезистентности S. pneumoniae не превышает 10%. Кроме того, существует перекрестная резистентность возбудителя к макролидам. В то же время сохраняется низкий уровень резистентности S. pneumoniae и H. influenzae к респираторным фторхинолонам, в частности к левофлоксацину. Несмотря на то что левофлоксацин используется в клинической практике уже на протяжении 10 лет, не выявлено тенденции к росту резистентных к нему штаммов. Показано преимущество левофлоксацина перед азитромицином у больных с обострением ХОБЛ с наличием резистентного к пенициллину и азитромицину Streptococcus pneumoniae [5]. Среди фармакокинетических параметров особое практическое значение приобретают биодоступность АБП при приеме внутрь, накопление в бронхиальной слизистой оболочке, период полувыведения, минимальное взаимодействие с другими медикаментами. Поскольку в большинстве случаев лечение обострений ХОБЛ проводится амбулаторно, предпочтительнее назначать АБП, имеющий высокую биодоступность при приеме внутрь. К таким АБП относятся новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). В то же время такой АБП, как ампициллин, обладает низкой биодоступностью, в связи с чем назначение его внутрь при инфекционных обострениях ХОБЛ неприемлемо. На рис. 1 представлен алгоритм ведения больных с обострением ХБ/ХОБЛ. Какова должна быть длительность АБТ при обострениях ХБ/ХОБЛ? Не менее важным для практического врача является длительность АБТ. По результатам рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования выявлена бактериологическая эффективность 5и 7-дневного курсов лечения левофлоксацином (500 мг/сут однократно) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия ХОБЛ и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [10]. Результаты собственных исследований свидетельствуют о клинической и бактериологической эффективности 5-дневных курсов левофлоксацина при лечении больных с обострением ХБ/ХОБЛ [9]. При этом отмечена большая длительность безрецидивного периода среди этих пациентов по сравнении с группой больных, леченных макролидами (азитромицин – 5 дней, кларитромицин – 7 дней). Как оценить эффективность АБТ? Существенное значение при ведении больных с обострением ХБ/ХОБЛ приобретает методология оценки эффективности. В большинстве проведенных клинических исследований эффективность АБП оценивалась на основании динамики клинических симптомов обострения заболевания, в частности на основании критериев, предложенных в свое время N.Anthonisen и соавт. [3], – интенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мокроты и ее гнойности. Однако наиболее важным результатом АБТ является не столько наступление ремиссии, которая при обострениях ХОБЛ может, как известно, наблюдаться и спонтанно, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни пациента. Поэтому истинная эффективность АБП при обострении ХБ/ХОБЛ в конечном счете должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения заболевания. При этом основными критериями эффективности АБП следует считать: • сроки наступления и частоту последующих обострений ХБ; • тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и т.д.); • потребность в назначении АБП; • качество жизни больных после купирования обострения ХБ; • затраты на лечение, связанное с наступившим обострением. В исследовании отдаленных результатов сравнительной эффективности лечения обострений ХБ/ХОБЛ левофлоксацином и кларитромицином при длительном мониторинге больных (более 1 года) показана одинаковая продолжительность безрецидивного периода независимо от прогностических факторов [11]. При оценке продолжительности безрецидивного периода у больных с обострением ХБ/ХОБЛ, леченных разными антибактериальными препаратами (левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, азитромицин, кларитромицин), показано, что левофлоксацин и амоксициллин/клавуланат улучшают долговременный прогноз по сравнению с макролидами и увеличивают длительность безрецидивного периода заболевания. Клиническая эффективность левофлоксацина и амоксициллина/клавуланата обусловлена более высокой эрадикационной способностью указанных препаратов по сравнении с макролидами [9]. Таким образом, эффективность АБП при обострениях ХБ/ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Имеется зависимость между степенью микробной эрадикации и длительностью безрецидивного периода заболевания. При полной эрадикации возбудителя время, требующееся для достижения в последующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более продолжительную ремиссию. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение АБП лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической манифестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. С учетом изложенного назначение адекватного АБП следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и профилактику последующих обострений ХБ/ХОБЛ (рис. 2). Обеспечение длительного безрецидивного периода благодаря полноценной эрадикации возбудителя имеет ряд преимуществ в виде снижения потребности в АБП, уменьшения частоты госпитализаций по поводу тяжелых обострений ХБ/ХОБЛ. Это в свою очередь позволяет снизить суммарные расходы на лечение больного ХОБЛ. Можно ли предупредить обострение ХБ/ХОБЛ? Результаты клинических исследований, в которых была показана зависимость длительности ремиссии ХБ/ХОБЛ от эрадикационной способности АБП, позволяют вполне оправданно ставить вопрос о возможности продления длительности периода ремиссии за счет сдерживания роста респираторных патогенов ниже порога микробной нагрузки, приводящего к клинической манифестации обострения ХБ/ХОБЛ. Внебольничная пневмония Если бактериальная инфекция, как указывалось выше, является причиной обострения ХБ/ХОБЛ не более чем в 50% случаев, то пневмония считается инфекционным воспалением альвеол по определению. Поэтому в ряде случаев у больных с обострением ХБ/ХОБЛ вопрос о назначении АБП может обсуждаться в зависимости от причины обострения с учетом клинической ситуации, в то время как при пневмонии альтернативы АБТ нет и основная проблема сводится к выбору АБП, адекватного конкретной клинической ситуации. Не обсуждая вопросы диагностики и дифференциальной диагностики ВП, следует указать, что наиболее важным и ответственным решением, от которого во многом зависят эффективность лечения и исход заболевания, является выбор первоначального АБП. В подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея данных о характере возбудителя пневмонии, а часто и перспектив получения таких данных. С учетом этого АБТ носит не целенаправленный, а эмпирический характер, в чем должен отдавать себе отчет врач, курирующий пациента с ВП. Выбор АБП для лечения больных ВП определяется, с одной стороны, клинической ситуацией, а с другой – свойствами самого АБП (рис. 3). При амбулаторном ведении больных ВП согласно рекомендациям Российского респираторного общества следует выделять две группы пациентов: • 1-я группа – больные в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии; • 2-я группа – больные старше 60 лет с наличием сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация и др.), которая, с одной стороны, может определять этиологический вариант (риск наличия грамотрицательной флоры) ВП, а с другой – прогноз заболевания. У больных этой группы выше риск антибиотикорезистентности микроорганизмов (пенициллинорезистентность S. pneumoniae, выработка b-лактамаз грамнегативными микроорганизмами). Больным 1-й группы рекомендовано назначение внутрь амоксициллина или макролидов с оптимальной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин). Макролиды предпочтительнее при непереносимости b-лактамных антибиотиков или при подозрении на ВП, вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазма, хламидия). В качестве альтернативных АБП у этой группы больных возможно назначение внутрь респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Несмотря на неактивность аминопенициллинов в отношении атипичных возбудителей, клинические исследования не выявили различия в эффективности между аминопенициллинами, разными макролидами и респираторными фторхинолонами [12]. Больным 2-й группы рекомендуется АБТ внутрь с использованием защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), комбинация защищенных пенициллинов с макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии. Преимущество парентерального введения АБП при амбулаторном лечении ВП не доказано. При амбулаторном ведении больного ВП обязательным является оценка эффективности и переносимости назначенного АБП (правило 2-го визита) через 48–72 ч. Критериями эффективности являются снижение температуры тела, уменьшение выраженности признаков интоксикации. При отсутствии эффекта в указанные сроки следует пересмотреть тактику АБТ или решить вопрос о госпитализации пациента. Длительность АБТ у больных нетяжелой ВП составляет 7–10 дней. При высокой вероятности атипичной пневмонии рекомендуется более продолжительная АБТ до 14 дней, хотя имеются данные об эффективности и более коротких курсов в подобных клинико-эпидемиологических ситуациях. Наличие таких признаков, как астения, субфебрилитет, неполное рентгенологическое разрешение пневмонии, отсутствие полного рентгенологического разрешения пневмонии и нормализации показателей СОЭ не должно являться показанием для продолжения АБТ и тем более для назначения другого АБП. У госпитализированных больных с более тяжелым течением заболевания следует назначать АБП парентерально (рис. 4). Общепринято назначение b-лактамов (ампициллин, защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения) в сочетании с макролидами. Летальность при ВП, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. Доказано, что комбинированная АБТ b-лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию [13]. Альтернативными АБП могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Есть данные о сравнимой клинической и бактериологической эффективности комбинации b-лактамов с макролидами и респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии [14–16]. При достижении клинического эффекта от парентеральной АБТ рекомендуется переход на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру другого антибиотика (ступенчатая терапия). Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения антибиотиков следует считать нормальные показатели температуры тела на протяжении 2-кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество лейкоцитов или тенденцию к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), стабилизацию показателей дыхания и гемодинамики, отсутствие признаков нарушения всасывания [19]. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48–72 ч. Для обеспечения высокой комплаентности следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза в сутки). Таким требованиям отвечают современные респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). На рис. 4 представлен алгоритм АБТ больных ВП в соответствии с последними рекомендациями Российского респираторного общества и МАКМАХ. Своевременное начало АБТ при пневмонии является одним из факторов, влияющих на конечные результаты лечения. Особенно важно как можно более раннее назначение АБП больным пожилого и старческого возраста в связи с более тяжелым течением пневмонии и худшим прогнозом. Показано, что смертность в первые 30 дней среди больных тяжелой пневмонией в возрасте старше 65 лет, у которых АБТ, начатая в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже, чем у больных, которым антибиотик назначался в более поздние сроки [18]. В другом исследовании отмечено значительное снижение смертности среди больных пневмонией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у которых АБТ начиналась в течение 4 ч с момента поступления по сравнению с более поздним началом лечения [19]. При АБТ больных с обострением ХБ/ХОБЛ и ВП немаловажным является вопрос о переносимости и безопасности АБП. Среди респираторных фторхинолонов левофлоксацин (Таваник®) является одним из самых безопасных препаратов [20]. Следует отметить, что в июле 2008 г. Европейское медицинское агентство (ЕМА) рекомендовало ограничить применение моксифлоксацина в форме таблеток при респираторных инфекциях (обострение ХБ, ВП, острый синусит) ввиду возможности развития серьезных побочных реакций со стороны печени, сердца, кожи. Согласно рекомендациям ЕМА моксифлоксацин при обострении ХБ и острого синусита рекомендуется назначать только при невозможности назначения или неэффективности других антибиотиков, а при ВП, – если невозможно назначение других АБП. Учитывая данное предупреждение, следует отдавать предпочтение левофлоксацину (Таваник®) при лечении обострений ХБ/ХОБЛ и ВП. Ошибки ведения больных ВП Наиболее типичными ошибками ведения больных ВП являются: • назначение АБП с недоказанной эффективностью; • парентеральное введение АБП при отсутствии показаний; • отсутствие контроля первоначального эффекта АБП (48–72 ч); • применение АБП до полной нормализации рентгенологической картины; • необоснованная госпитализация пациентов с ВП; • полипрагмазия (назначение 2–4 препаратов). По данным В.И.Христолюбовой и Л.И.Волкова, основные ошибки ведения больных ВП сводятся к следующим: несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям (КР) (22,8%), необходимость замены антибиотиков (20,6%), необоснованно длительная антибиотикотерапия (11,5%), недостаточная суточная доза антибиотика (18,6%), неадекватный режим дозирования (5,6%), необоснованная госпитализация (51,3 вместо 13,3%), неполные контрольные рентгенологические обследования (75,9%) [21]. При всем разнообразии ошибок в выборе АБП на этапе эмпирической терапии наиболее частой причиной следует считать недоучет или неправильную оценку клинической и эпидемиологической ситуации, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Отсутствие логики выбора первоначального АБП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например: выбор наиболее «знакомого», хорошо известного и часто назначаемого АБП или, наоборот, назначение «нового», более эффективного, по мнению врача, АБП; выбор более дешевого и более доступного АБП и т.д. [24]. Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АБП: • цефалоспорины I поколения; • аминогликозиды (гентамицин); • ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин); • тетрациклины; • ко-тримоксазол; • ампициллин внутрь; • ампиокс; • клиндамицин. Между тем, по данным Л.В.Юдиной, цефалоспорины I поколения при лечении ВП назначались 12,4% больных, фторхинолоны II поколения (главным образом ципрофлоксацин) – 17,4%, аминогликозиды – 7,4%, бисептол – 6,6%, рифампицин и доксициклин – по 4,1%, линкомицин – 1,7% больных [23]. При анализе ведения больных ВП приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный АБП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АБТ, несмотря на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого более адекватного АБП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АБТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплаенса. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики АБТ (напрасный расход неэффективного АБП, задержка пребывания больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.). Наряду с серией ошибок при оценке эффективности АБТ встречаются ошибки при замене неэффективного АБП на другой, т.е. при смене АБП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АБП остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АБП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АБП в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АБП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АБП (пенициллины, цефалоспорины) у больного ВП позволяет предположить или делает более вероятным предположение о легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь это делает обоснованным назначение АБП из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин и др.) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Современная ситуация, свидетельствующая об ошибках диагностики и ведения больных ВП, обусловлена многими причинами и прежде всего недостаточным следованием КР. Основными барьерами на пути внедрения КР по ведению больных ВП в практику врача-терапевта являются [24]: • недостаточная осведомленность врачей о существовании КР; • недостаточное знакомство и знание КР; • консервативность клинического менталитета врача; • невозможность контроля преимущества следования КР при лечении больных ВП; • неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования КР. В то же время КР способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшают риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП. Имеются доказательные данные о том, что если врач следует клиническим рекомендациям, доля неэффективной терапии уменьшается на 35–40%, а вероятность летального исхода – на 45% [25]. Первоочередной задачей органов здравоохранения и постдипломного обучения следует считать внедрение КР в практику врачей первичного звена здравоохранения и прежде всего врачей-терапевтов [26]. Таким образом, среди всех новых фторхинолонов левофлоксацин (Таваник®) является наиболее оптимальным по соотношению эффективность/безопасность и его преимущества при лечении больных с инфекциями НДП могут быть сведены к следующим: • высокая эрадикационная способность по отношению к этиологически значимым микроорганизмам; • минимальная резистентность респираторных патогенов; • оптимальные фармакокинетические свойства; • безопасность применения; • сочетание непосредственных и отдаленных клинических и бактериологических эффектов.