Vol 12, No 4 (2010)

Инфекции дыхательных путей (ИДП) – инфекционные заболевания, по поводу которых больные чаще всего обращаются за врачебной помощью, и одновременно наиболее часто устанавливаемое показание к назначению антимикробной терапии. Никто не станет отрицать, что рациональное применение антибактериальной терапии при ИДП сегодня, как никогда, волнует оториноларингологов. Это обусловлено изменившейся клинической картиной течения болезней верхних и нижних дыхательных путей, а также их этиологией.При остром бактериальном воспалении главная задача терапии – эрадикация возбудителя и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.). Выбор антимикробных препаратов (АМП) проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе. Кроме того, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск встретить инфекцию, вызванную резистентными штаммами микроорганизмов (например, у пациентов, получавших АМП в течение предыдущих 4–6 нед). Основная сложность при решении вопроса о необходимости назначения АМП заключается в том, что бактериальный синусит, а несколько реже и отит обычно развиваются на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5–2% острых респираторных вирусных инфекций. В связи с этим необходимо помнить, что основным признаком бактериального синусита является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции в течение более 7–10 дней.В то же время отдельные препараты группы макролидов, в частности азитромицин, обладают рядом особенностей, из которых, в контексте с вышеизложенным, способность воздействовать на матрикс биопленки, эффективность в отношении внутриклеточных микроорганизмов и активность против H. influenzae являются подкупающими.Макролиды содержат в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками. Это преимущественно бактериостатические антибиотики, но в зависимости от вида возбудителя и концентрации могут проявлять бактерицидный эффект. Макролидные антибиотики ингибируют синтез белка в микроорганизмах за счет взаимодействия с рибосомами бактериальных клеток. Этот процесс является необратимым ковалентным и, по всей видимости, комплементарным, что обеспечивает видовую и штаммовую специфичность действия макролидов. Особо нужно подчеркнуть, что макролиды взаимодействуют с 50S рибосомными субъединицами бактериальных клеток (или с 30S в случае некоторых микроорганизмов), которых нет в организме человека. При действии на растущую популяцию микроорганизмов макролиды подавляют деление бактериальных клеток, а потом гибнут «от износа».Таким образом, макролиды относятся к бактериостатическим препаратам и действуют лишь на быстрорастущие микробы. Следовательно, их применение может быть эффективным только при лечении острых, но не хронических или вялотекущих бактериальных инфекций. Исключение составляют некоторые препараты этой группы, способные проявлять бактерицидные свойства и быть активными даже в отношении нерастущих штаммов микроорганизмов (например, азитромицин, создающий в очаге инфекции высокие концентрации, многократно превышающие минимально подавляющую концентрацию в отношении потенциально активных возбудителей).

ВОЗ в дополнение к вакцинации как основной стратегии борьбы с гриппозной инфекцией рекомендовано применение этиотропных противовирусных химиопрепаратов. Существуют два основных класса препаратов: ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы M2 (производные адамантана). Использование препаратов адамантанового ряда (амантадин и римантадин) неэффективно, поскольку пандемические штаммы вируса гриппа А/H1N1 изначально резистентны к римантадину. Однако данный вирус чувствителен к ингибиторам нейраминидазы (озельтамивиру, занамивиру), а также к препарату Арбидол. Согласно Рекомендациям ВОЗ по применению противовирусных препаратов данная группа лекарственных средств должна: • применяться при лечении пациентов с гриппом с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов; • назначаться не позднее 48 ч от появления первых симптомов болезни; • рекомендоваться всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего и грудного возраста, пожилых больных и пациентов с отягощенным преморбидным фоном. В России широкое распространение получил оригинальный отечественный препарат Арбидол, созданный совместными усилиями ученых Центра химии лекарственных средств (ЦХЛС – ВНИХФИ, Москва), Института медицинской радиобиологии РАМН (Обнинск) и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (Санкт-Петербург). Арбидол выпускается в виде таблеток (50 мг) и капсул (100 мг), обладает системным действием, быстро всасывается и распределяется по органам и тканям. Максимальная концентрация в плазме крови при приеме Арбидола в дозе 100 мг достигается через 1,5 ч. Метаболизм Арбидола происходит в печени. Период полувыведения равен 17–21 ч. Биодоступность препарата около 40% и не зависит от приема пищи. Доклинические исследования показали, что Арбидол ингибирует репродукцию вируса гриппа А и В. Препарат действует на ранних стадиях вирусной репродукции и ингибирует слияние вирусной липидной оболочки с внутриклеточными мембранами, предотвращая проникновение вируса внутрь клетки. По механизму действия Арбидол отличается от применяемых в настоящее время противогриппозных препаратов: амантадина и римантадина, являющихся блокаторами ионных каналов, образованных М2-белком вируса гриппа, и ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа – занамивира и озельтамивира. Экспериментальные исследования показали, что эффективность Арбидола обусловлена, помимо специфического воздействия на вирусную репродукцию, интерферониндуцирующей, иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью. В токсикологических исследованиях выявлено, что препарат малотоксичен, I фаза клинических исследований Арбидола показала его хорошую переносимость у людей.

Антибактериальные препараты группы хинолонов известны в медицинской практике достаточно давно. Первым представителем этой группы, внедренным в медицинскую практику в качестве антибактериального препарата в 1962 г., была налидиксовая кислота. Спектр действия налидиксовой кислоты ограничивается некоторыми грамотрицательными микроорганизмами, а область клинического применения – инфекциями мочевыводящих путей. Толчком к интенсивному развитию всей группы послужило введение атома фтора в 6-е положение молекулы хинолонов. Первым клинически доступным фторированным препаратом явился норфлоксацин. Некоторые этапы развития фторхинолонов представляются весьма драматичными. Ряд препаратов, прошедших клинические испытания и допущенных к медицинскому применению, был отозван из-за обнаружения серьезных побочных эффектов (тосуфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин). Разработка некоторых препаратов была прекращена на различных стадиях доклинического и клинического изучения.

В настоящее время, несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), ее показатели все еще остаются на достаточно высоком уровне как у молодежи, так и среди более старших возрастных групп. По данным ВОЗ, ежегодно в мире более 340 млн человек в возрасте 15–49 лет заболевают ИППП, причем 30% из них составляют люди моложе 25 лет. Несвоевременная диагностика ИППП или неэффективно проведенное лечение этих заболеваний приводит к развитию хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта и органов малого таза. Это в свою очередь влечет за собой не только серьезные отдаленные последствия для репродуктивного здоровья инфицированных женщин (бесплодие, невынашивание беременности, внематочную беременность, злокачественные образования шейки матки), но и является источником передачи инфекций плоду и новорожденному

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают 2-е место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения [1]. Заболеваемость ИМП зависит от пола и возраста пациентов, в частности, установлено, что острый цистит (ОЦ) намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. К 24 годам у 1/3 женщин развивается по крайне мере один эпизод ИМП, требующий назначения антимикробной терапии. Распространенность ОЦ среди женщин 18–40 лет достигает 500–700 случаев на 1000 женщин в год [2]. В исследовании СОНАР нами были собраны и проанализированы данные о распространенности ОЦ в России и странах СНГ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что к 18–20 годам по крайней мере 1 эпизод инфекции развивается у 20% женщин. Однако значение ОЦ обусловлено не только широкой распространенностью, но и прямыми и непрямыми затратами на лечение, а также снижением качества жизни пациенток [3]. Установлено, что около 15% всех назначений антимикробных препаратов в амбулаторных условиях – это назначения по поводу ИМП. В США ежегодно расходуется более 1 млрд дол. на терапию ИМП [4]. Рациональный выбор антибактериальной терапии во многом определяет эффективность лечения ОЦ, приводит к быстрому исчезновению клинических и лабораторных симптомов заболевания и, вероятно, снижает риск рецидивов ОЦ. При эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ традиционно исходят прежде всего из спектра наиболее частых возбудителей. Микробиологической особенностью цистита является хорошо предсказуемый спектр уропатогенов. Известно, что в 96% случаев ОЦ вызывается одним возбудителем. Наиболее частым уропатогеном в России является Escherichia coli, которая выделяется у 73,9% пациенток, что вполне соответствует данным, полученным в зарубежных исследованиях. Другие микроорганизмы вызывают ОЦ значительно реже: Klebsiella pneumoniae выделена у 6,4% пациенток с ОЦ, Proteus spp. – у 2%, Staphylococcus epidermidis – у 2%, Enterococcus faecalis – у 4,4%, Enterococcus spp. – у 1% [1]. В связи с этим при эмпирическом выборе антимикробной терапии ОЦ предпочтение отдают прежде всего препаратам, обладающим хорошей активностью против грамотрицательных бактерий.

Частота развития внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, достигает 40% [15, 29, 48, 50]. Наиболее часто встречаются госпитальная пневмония и менингит. Развитие инфекционных осложнений серьезно осложняет интенсивную терапию, продлевает время нахождения больных в стационаре и повышает риск развития летального исхода.