Infektsionnye oslozhneniya u bol'nykh s vnutricherepnymi krovoizliyaniyami: diagnostika, lechenie i profilaktika

Abstract

Частота развития внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, достигает 40% [15, 29, 48, 50]. Наиболее часто встречаются госпитальная пневмония и менингит. Развитие инфекционных осложнений серьезно осложняет интенсивную терапию, продлевает время нахождения больных в стационаре и повышает риск развития летального исхода.

Full Text

Частота развития внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, достигает 40% [15, 29, 48, 50]. Наиболее часто встречаются госпитальная пневмония и менингит. Развитие инфекционных осложнений серьезно осложняет интенсивную терапию, продлевает время нахождения больных в стационаре и повышает риск развития летального исхода. Госпитальная пневмония Госпитальной пневмонией (ГП) считают пневмонию, развившуюся через 48 ч и позднее после госпитализации, при отсутствии инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде [2, 3, 43]. Пневмонию, возникшую через 48–72 ч после начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), называют вентилятор-ассоциированной [2, 3, 22, 31, 37]. По времени возникновения ГП разделяют на ранние (развившиеся в течение первых 4 сут госпитализации) и поздние (развившиеся после 4 сут госпитализации). ГП составляют до 25% всех инфекционных осложнений, возникающих у больных в критическом состоянии, и возникают у 9–27% пациентов, находящихся на ИВЛ. Атрибутивная летальность от ГП достигает 30–70%. Частота развития пневмонии в специализированных нейрореанимационных отделениях составляет 12–60 эпизодов на 1000 дней ИВЛ [12, 29, 50]. Этиология и патогенез В зависимости от сроков развития пневмонии спектр возбудителей различается. Наиболее частыми возбудителями ранней пневмонии являются Streptococcus pneumonia, метициллинчувствительные штаммы Staphylococcus aureus и чувствительные к большому количеству антибактериальных препаратов штаммы грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями поздней ГП являются Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus aureus, Escherichia coli, коагулазонегативные стафилококки, различные виды родов Klebsiella, Enterobacter, Proteus и Enterococcuss [25, 37, 48]. В 15–40% случаев встречаются смешанные инфекции [23]. Для микроорганизмов, вызывающих поздние пневмонии, характерна множественная устойчивость к антибактериальным препаратам. Частота выделения грибковой флоры колеблется от 10 до 41% [2, 37, 48]. Однако в некоторых случаях бывает трудно разграничить грибковую колонизацию и инфицирование. Факторами риска развития грибковой пневмонии являются иммуносупрессия и нейтропения. Наиболее часто встречаются Candida spp. и Aspergillus umigates. Важно отметить, что каждому отделению интенсивной терапии соответствует «своя» микробная флора [17, 26]. Основными путями проникновения микроорганизмов в дыхательные пути являются [6, 12, 32]: – аспирация содержимого ротоглотки и желудка вследствие бульбарных и псевдобульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса; – инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении инвазивных процедур (санация трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопия); – кросс-контаминация через руки персонала. Диагностика Диагностику ГП осуществляют на основании анализа динамики клинико-лабораторных данных [2, 6, 22]: – гипертермия выше 38–38,5°С или гипотермия ниже 36,0°С; – лейкоцитоз более 10–2 тыс. в 1 мм3 или лейкопения менее 4 тыс. в 1 мм3, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; – гнойное отделяемое из трахеи; – новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки. После установления диагноза пневмонии необходимо до начала антибактериальной терапии осуществить взятие отделяемого нижних дыхательных путей (ОНДП) для микробиологического исследования [6, 28, 38] с помощью: – бактериологических тампонов, а также аспирации из интубационных или трахеостомических трубок (рутинный метод) (диагностический титр – 105–106 колониеобразующих единиц в 1 мл – КОЕ/мл); – телескопического защищенного катетера или защищенной щетки вслепую (диагностический титр – 104 КОЕ/мл); – специальной защищенной щетки через бронхоскоп (диагностический титр – 103 КОЕ/мл); – различных видов бронхоальвеолярного лаважа (диагностический титр – 104 КОЕ/мл). Последним двум методам отдают предпочтение в связи с возможностью забора микробиологического материала непосредственно из ближайших к очагу воспаления бронхов [12, 23, 27]. Лечение Этиология ГП разнообразна, что затрудняет подбор терапии. Для установления вероятного этиологического агента решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном реанимационном отделении [10]. Важно отметить, что в большинстве случаев отсутствует возможность экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Поэтому в условиях неотложной помощи возникает необходимость в применении адекватной эмпирической антибактериальной терапии, незамедлительное назначение которой сопровождается снижением атрибутивной летальности от ГП (см. схему) [37]. В настоящее время при лечении ГП у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, принято использовать деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия или комбинации препаратов с целью максимально быстрого подавления микробной флоры [3, 6]. При разрешении воспаления антибактериальную терапию либо отменяют, либо сужают ее спектр. При назначении антибактериальной терапии следует учитывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимальных подавляющих концентраций (МПК) и проводить плановую ротацию препаратов (табл. 1–3) [1, 7]. С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и времязависимым действием [1, 12, 19]. Эффективность препаратов с постантибиотическим эффектом зависит от пиковой концентрации антибиотика в плазме крови (Сmax) и ее отношения к МПК (наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro) – отношение Сmax/МПК (см. рисунок). К этой группе относят аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол. Максимальная эффективность таких антибиотиков против грамотрицательных бактерий наблюдается при величине Cmах/МПК 8–10. К препаратам с времязависимым действием относят b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большинство карбапенемов). Эффективность данных антибиотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне выше МПК – %T>МПК (см. рис. 1). Наибольшая эффективность препаратов пенициллинового ряда достигается при значениях %T>МПК около 50%, цефалоспоринов – 65–75%, карбапенемов – 40%. Исходя из приведенных особенностей, препараты с постантибиотическим эффектом следует применять в больших дозировках с длинными интервалами между введениями, а антибиотики с времязависимым эффектом – в более низких дозировках, но с короткими интервалами между введениями (в режиме постоянной инфузии). Например, если суточная доза амикацина (препарат с постантибиотическим эффектом) составляет 1,5 г, то ее следует вводить однократно и не делить на 3 введения по 500 мг. При необходимости использования 4 г цефтазидима в сутки (препарат с времязависимым эффектом) желательно вводить всю дозу антибиотика в режиме постоянной инфузии в течение 24 ч, не прибегая к болюсному введению по 1 г каждые 6 ч. Карбапенемы лучше применять в виде продленной инфузии – около 3 ч (табл. 4). Ротацию антибактериальных препаратов необходимо осуществлять при утрате чувствительности микрофлоры к определенной группе антибиотиков. Эти препараты перестают использовать до восстановления чувствительности. Обычно для полного восстановления чувствительности микрофлоры к определенной группе препаратов достаточно 1–2 мес, но иногда требуется и большее время. Необходимость ротации используемых антибиотиков оценивают при помощи постоянного микробиологического мониторинга отделения реанимации. Наряду с антибактериальной терапией важную роль в лечении ГП играют методы респираторной и позиционной терапии. Необходимо проводить постоянную коррекцию параметров респираторной поддержки на основании анализа показателей механики дыхания (растяжимость легких, сопротивление воздушному потоку, давление в дыхательных путях) [4, 16, 41]. При выраженных нарушениях газообмена положительный эффект на артериальную оксигенацию оказывает переворот больного на живот (прон-позиция) [4, 11, 40]. При ИВЛ пациента в положении на спине происходит вентиляция прежде всего передневерхних отделов легких. Задненижние отделы испытывают на себе давление вышележащей легочной ткани, сердца, диафрагмы, интерстициальной жидкости, и для их расправления требуется большее давление в дыхательных путях. Однако именно в задненижних отделах легких расположена большая часть функционирующих альвеол. В условиях гиповентиляции эти альвеолы коллабируются или заполняются интерстициальной жидкостью. Поворот больного на живот способствует вовлечению в газообмен большей площади легочной паренхимы и может значительно улучшить оксигенацию артериальной крови [33]. Динамику воспаления легких можно оценить с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких, по данным рентгенографии. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48–72 ч лечения, следовательно, выбранную схему антибактериальной терапии в этот период не следует менять. Корректировать лечение следует лишь при прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации и дыхательной недостаточности (уменьшение отношения PaO2/FiO2) [4, 22]. Профилактика В профилактике ГП выделяют три основных направления [12, 36, 37]: – организационные мероприятия; – предотвращение аспирации содержимого ротоглотки и желудка; – предотвращение кросс-контаминации и колонизации через руки персонала. Организационные мероприятия. Многочисленными исследованиями доказана необходимость обучения персонала реанимационных отделений протоколам профилактики ГП. В первую очередь следует обучать персонал методикам предотвращения кросс-контаминации. Пациентов, у которых возбудителями госпитальной пневмонии являются мультирезистентные штаммы микроорганизмов, желательно изолировать от остальных больных. Необходимо проводить постоянный мониторинг микробного пейзажа отделения реанимации и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Предотвращение аспирации. Одной из причин аспирации желудочным содержимым является гастроэзофагеальный рефлюкс [34, 45]. Для профилактики его возникновения больным необходимо придавать положение на боку с возвышенным головным концом кровати и осуществлять энтеральное питание через назоеюнальный зонд [44, 46]. При помощи этих приемов можно уменьшить риск развития пневмонии в несколько раз [25]. На поздних сроках лечения тяжелых поражений головного мозга при наличии у больного признаков дисфагии возможно осуществление чрескожной эндоскопической гастростомии [21, 44]. Профилактику аспирации необходимо начинать еще на догоспитальном этапе лечения. Действенной мерой является проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20–25 см вод. ст.) [6, 13, 14, 20, 45]. Для предотвращения аспирации используют метод постоянной надманжеточной аспирации. Данная методика позволяет вдвое снизить частоту возникновения ГП и отстрочить время ее возникновения [12]. Предотвращение кросс-контаминации через аппаратуру и руки персонала. Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ, фибробронхоскопов и проводить регулярный мониторинг бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации. Следует поддерживать порядок индивидуального применения аспирационных аппаратов и исключать повторное употребление санационных катетеров [6, 8, 35, 42]. Контакт рук персонала с трахеей больного должен быть уменьшен до минимума. По возможности следует применять специальные закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные дыхательные фильтры. Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять в стерильных перчатках. После любых манипуляций с больным следует обрабатывать руки и перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Для вытирания рук после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные полотенца или салфетки. Менингит Частота развития внутричерепных нагноений у больных с внутричерепными кровоизлияниями колеблется от 0 до 27% [9, 39, 50]. Атрибутивная летальность при развитии менингита достигает 25%. Этиология и патогенез Наиболее часто встречающимися возбудителями менингита и вентрикулита являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. и Pseudomonas aeruginosa [12, 29]. Однако частота выявления определенных микроорганизмов отличается в различных лечебных учреждениях. Основными путями микробной инвазии являются: – контактный (вследствие перехода гнойного воспаления с костей и мягких тканей черепа, инфицирование через вентрикулярный и поясничный катетеры); – гематогенный; – лимфогенный. Диагностика Диагностика менингита основана на клинических данных (общее состояние больного и изменения неврологического статуса), анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и микробиологическом исследовании ЦСЖ [5, 12, 47]. При менингите воспалительный процесс никогда не ограничивается только мягкими мозговыми оболочками. В большинстве случаев поражаются вещество головного мозга и черепные нервы. Наиболее часто при менингитах встречается следующий симптомокомплекс: – общеинфекционные симптомы – гипертермия и лейкоцитоз (от 9–10 до 12–15 тыс. в 1 мм3); – менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, головная боль, общая гиперестезия, светобоязнь, болезненность при перкусии черепа и пальпации точек выхода тройничного нерва, тошнота, рвота, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, брадии тахикардия, положительные симптомы Кернига и Брудзинского); – очаговые и дислокационные симптомы (судороги, поражения черепных нервов, изменения мышечного тонуса по оси тела, патологические рефлексы). На развитие бактериального менингита/вентрикулита могут указывать признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность) в области стояния вентрикулярных дренажей и месте поясничной пункции. Однако определяющим является характерный анализ ЦСЖ (выраженный плеоцитоз за счет нейтрофилов, снижение содержания глюкозы и повышение уровня лактата) (табл. 5) [5, 47]. При наличии в ЦСЖ эритроцитов необходимо сравнить отношение абсолютного количества эритроцитов к лейкоцитам (э/л) в крови и ЦСЖ. В норме отношение э/л в крови составляет примерно 600. Если отношение э/л в ЦСЖ значительно снижено, то полученный цитоз – воспалительный. Соответствие отношения э/л в крови и ЦСЖ свидетельствует о значительной примеси крови. Сразу после диагностирования менингита необходимо осуществить микробиологическое исследование ЦСЖ с целью последующей коррекции эмпирической антибиотикотерапии по результатам посева. Наличие роста микроорганизмов в ЦСЖ в сочетании с клиническими признаками менингита и характерным анализом ЦСЖ позволяет достоверно установить диагноз бактериального менингита. При отсутствии бактериального роста в пробе ЦСЖ менингит является условно «асептическим». Однако практически во всех случаях «асептического» менингита при помощи полимеразной цепной реакции удается обнаружить признаки бактериальной контаминации. В связи с этим даже при отсутствии роста микроорганизмов в пробе ЦСЖ у больного с клинико-лабораторными признаками менингита надо осуществлять полный комплекс лечебных мероприятий по лечению внутричерепного нагноения [47]. Лечение Основными направлениями лечения гнойного менингита являются антибактериальная терапия и санация ликворных пространств путем установки поясничного и/или вентрикулярных дренажей [12]. При развитии внутричерепного нагноения следует назначать эмпирическую антибактериальную терапию, которая должна базироваться на мониторинге микрофлоры конкретного отделения реанимации и способности антибиотика проникать через гематоэнцефалический барьер (табл. 6) [18]. Следует назначать антибиотики широкого спектра действия в максимально разрешенных дозировках. Наиболее часто используют комбинацию меропенема (до 4–6 г в сутки) и ванкомицина (2 г в сутки). При выделении ванкомицин-резистентного стафилококка, недостаточной эффективности ванкомицина в отношении метициллин-резистентного стафилококка и/или наличии почечной недостаточности применяют препараты из группы линезолидов (Зивокс 600 мг внутривенно 2 раза в сутки). Основными путями введения антибактериальных препаратов являются парентеральный и интратекальный [12, 47]. Интратекальное введение осуществляют при поясничной пункции через поясничный дренаж либо через вентрикулярный катетер (табл. 7). Показанием для установки поясничного дренажа является цитоз более 400–500 клеток в 1 мм3. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку поясничного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной поперечной дислокации, по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга. При наличии признаков вентрикулита (выраженная гипертермия до 40°С, лейкоцитоз до 20 тыс. в 1 мм3 и более, «вегетативные кризы» – тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия) устанавливают катетеры в передние рога обоих боковых желудочков. В течение суток 2–6 раз по дренажу вводят антибактериальные препараты. Введение антибиотиков осуществляет нейрохирург. В остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток [12]. При проведении вентрикулярного или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования желудочков мозга при помощи установки «колена» дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять фиксированный сброс ликвора. Дважды в сутки до введения антибиотиков необходимо проводить общий анализ ЦСЖ. При уменьшении цитоза ниже 50–100 клеток в 1 мм3 интратекальное введение антибиотиков можно прекратить, так как резко возрастает риск развития осложнений – судорожного синдрома, вентрикулярных кровоизлияний, миелитов (табл. 8). Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3–4 дня после полного регресса симптомов менингита. Основными критериями эффективности проводимой терапии являются: уменьшение цитоза в ЦСЖ в течение 24–48 ч от начала лечения, изменение характера цитоза (снижение количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов), регресс менингеальной и очаговой симптоматики и уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов (гипертермии и лейкоцитоза) [47]. Профилактика В профилактике менингита и вентрикулита выделяют несколько основных направлений [12, 47, 49]: • Своевременная санация придаточных пазух носа при наличии в них гнойного содержимого. Больным с внутричерепными кровоизлияниями при проведении в послеоперационном периоде КТ головы необходимо также исследовать придаточные пазухи носа. При подозрении на наличие синусита, пациент должен быть осмотрен отоларингологом. • Предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика при экстренных оперативных вмешательствах. Непосредственно перед оперативным вмешательством больному внутривенно болюсно вводят антибактериальный препарат. Наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения (цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим в дозе 1–2 г). • Соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции). • Соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения. Следует отметить, что даже стойкая (в течение нескольких суток) нормализация цитоза в ЦСЖ не гарантирует от возникновения рецидива менингита. Протокол обследования больных с внутричерепными кровоизлияниями при выявлении признаков системной воспалительной реакции При возникновении признаков системной воспалительной реакции у больного с внутричерепным кровоизлиянием, находящего в критическом состоянии, необходимо осуществить комплекс мероприятий по диагностике инфекции [24]: – Осматривают кожные покровы пациента. Обращают внимание на наличие пролежней, очагов гиперемии и гнойничковой сыпи. При наличии пролежней проводят микробиологическое исследование их отделяемого. Осуществляют осмотр и пальпацию мест внутримышечных и подкожных инъекций на предмет выявления абсцедирования. Проводят тщательную ревизию мест стояния венозных и артериальных катетеров. Обращают внимание на наличие гиперемии в области стояния катетера и наличие выделений из катетерного хода. При наличии признаков инфицирования венозного и/или артериального катетера его удаляют, а кончик катетера отправляют на микробиологическое исследование. – Осматривают трахеостомическую рану. Обращают внимание на наличие гиперемии кожных покровов и гнойных выделений из раны. Проводят микробиологическое исследование отделяемого трахеостомической раны. – Выполняют КТ головы. Обязательно исследуют придаточные пазухи носа. При отсутствии выраженного бокового смещения срединных структур головного мозга и признаков аксиальной дислокации осуществляют поясничную пункцию. Проводят общее, биохимическое и микробиологическое исследования ЦСЖ. После выполнения КТ головы на консультацию приглашают врача-отоларинголога. ЛОР-врач осматривает больного на предмет наличия отита и синусита. При наличии содержимого в гайморовых пазухах, по данным КТ, проводят их диагностическую пункцию. Содержимое, полученное при пункции пазух, отправляют на микробиологическое исследование. При наличии вентрикулярных дренажей осуществляют общее, биохимическое и микробиологическое исследование ЦСЖ, полученной из дренажа. – Выполняют рентгенографию легких, а при невозможности – КТ легких. Исследуют газовый состав артериальной крови, рассчитывают отношение PaO2/FiO2. Проводят диагностическую фибробронхоскопию. Оценивают состояние трахеобронхиального дерева (гиперемии, гнойных или фибриновых наложений), наличие гнойного отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева. Осуществляют ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей на предмет наличия гидроторакса. По возможности рассчитывают податливость легких. Проводят микробиологическое исследование ОНДП. – Оценивают функцию желудочно-кишечного тракта. Обращают внимание на вздутие живота, неусвоение энтерального питания, наличие диареи. Проводят поверхностную и глубокую пальпацию живота, ректальное исследование, определяют наличие перистальтических шумов. Осуществляют УЗИ брюшной полости. Исследуют биохимический анализ крови. Обращают внимание на концентрацию амилазы в плазме крови. Повышение концентрации амилазы в плазме крови в сочетании с гипергликемией, неусвоением энтерального питания, диареей и признаками системной воспалительной реакции может свидетельствовать о развитии панкреатита. – Обследуют больного на предмет наличия инфекции мочевыводящих путей. Осматривают наружное отверстие уретры. Обращают внимание на его гиперемию и наличие гнойных выделений. Проводят общее и микробиологическое исследование мочи. Осуществляют УЗИ почек и мочевого пузыря. При необходимости больного консультирует уролог. – Проводят микробиологическое исследование крови. Выполняют УЗИ сердца на предмет наличия вегетаций на клапанном аппарате. – Осматривают слизистые оболочки больного на предмет наличия грибковых наложений. Как правило, выполнение приведенного диагностического комплекса позволяет установить причину развития системной воспалительной реакции. При установлении диагноза начинают направленное лечение инфекционного осложнения. Результаты лечения оценивают ежедневно. При необходимости повторяют комплекс диагностических мероприятий по поиску источника инфицирования.