Kandidozy

Abstract

Микроскопические грибы широко распространены в окружающей среде. Некоторые из них обитают на кожных покровах и слизистых оболочках человека, формируя вместе с бактериями нормальные биоценозы. Однако при определенных неблагоприятных условиях они могут вызвать у человека клинически выраженные заболевания. Грибы рода Candida часто присутствуют на коже транзиторно, могут колонизировать желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и влагалище как сапрофитная флора. Многие бактерии ингибируют рост кандид. Изменение нормальной флоры, например при использовании антибиотиков, может способствовать росту дрожжевой флоры. Отмечаемое во всем мире увеличение заболеваемости микозами связано прежде всего с разного рода иммунодепрессивными воздействиями на организм человека. Поэтому грибковые инфекции часто называют «болезнями больных». Кандидоз (кандидамикоз) – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, возникает на фоне снижения защитных сил организма и относится к вторичным микозам.

Full Text

Микроскопические грибы широко распространены в окружающей среде. Некоторые из них обитают на кожных покровах и слизистых оболочках человека, формируя вместе с бактериями нормальные биоценозы. Однако при определенных неблагоприятных условиях они могут вызвать у человека клинически выраженные заболевания. Грибы рода Candida часто присутствуют на коже транзиторно, могут колонизировать желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и влагалище как сапрофитная флора. Многие бактерии ингибируют рост кандид. Изменение нормальной флоры, например при использовании антибиотиков, может способствовать росту дрожжевой флоры. Отмечаемое во всем мире увеличение заболеваемости микозами связано прежде всего с разного рода иммунодепрессивными воздействиями на организм человека. Поэтому грибковые инфекции часто называют «болезнями больных». Кандидоз (кандидамикоз) – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, возникает на фоне снижения защитных сил организма и относится к вторичным микозам. Этиология Возбудители кандидозов – грибы семейства Cryptococcaceae, рода Candida. Из всех патогенных грибов этого рода первое место в патологии человека занимает С. albicans (86%), второе – С. tropicalis (9%) и др. (всего 6). Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Кандиды существуют в нескольких морфологических формах: при микроскопическом исследовании соскоба с кожи или слизитых оболочек обнаруживаются округлые, почкующиеся и непочкующиеся клетки гриба или нити псевдомицелия. Кандиды растут аэробно на рутинной лабораторной питательной среде (может потребоваться несколько дней инкубации), размножаются почкованием, образуют споры, устойчивы к высушиванию, замораживанию и прямым солнечным лучам. Кипячение и автоклавирование уничтожают грибы рода Candida в течение 3–5 мин. Они чувствительны к спиртовым растворам йода, анилиновым красителям (генциановый фиолетовый, метиловый фиолетовый) и дезинфицирующим средствам (формалину, фенолу). Эпидемиология, патогенез Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе, вегетируют на предметах окружающей среды и ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ, женских половых путей, не вызывая заметных патологических сдвигов в организме, – это так называемое явление носительства. Candida albicans выявляют в ротовой полости у 20–60% здоровых людей, в кишечнике – у 30%, в фекалиях – у 40–80%, во влагалище здоровых женщин – в 10–17%, у беременных (с большей частотой) – в 26–33% случаев. Источниками инфекции также могут быть почва, вода, растения, воздух. Носители Candida и больные, особенно со свежими формами кандидоза, могут быть источниками инфицирования других лиц. Заражение новорожденных кандидами чаще происходит при прохождении через родовые пути (интранатально), особенно при наличии у ребенка иммунодефицитного состояния, недоношенности, асфиксии. Возможно и внутриутробное (антенатальное) инфицирование плода, что связано со способностью грибов проникать через неповрежденные оболочки плаценты. В родильных домах источником инфекции является медицинский персонал, заражение может также происходить при проведении различных манипуляций (парентеральное кормление, катетеризация сосудов). Ведущим фактором в патогенезе кандидозной инфекции является состояние макроорганизма (пониженная реактивность), только инфицирования грибами данного вида недостаточно, чтобы вызвать заболевание. Факторами агрессии кандид являются некоторые составные части их клеток, цитотоксичность, устойчивость к действию фагоцитоза, гемолизины, дерматонекротическая активность, адгезивность, эндотоксины. У кандид выявлена антилизоцимная активность; грибы с высокой степенью антилизоцимной активности чаще выделяются у детей. Кандиды, особенно С. albicans, имеют способность вызывать вторичный иммунодефицит. Часто грибы паразитируют внутриклеточно в эпителиоцитах и фагоцитах, что затрудняет их распознавание и уничтожение макроорганизмом и снижает эффективность терапии. Кроме того, C. albicans продуцирует токсины, которые выделяются в кровь и вызывают атрофию эндокринных органов или поражают их, индуцируя аутоиммунный процесс. Клиническая картина Из многочисленных проявлений кандидозов характерные клинические признаки ограничиваются главным образом проявлением кандидозного стоматита (молочницы ротовой полости), кандидозного вульвовагинита, отчасти паронихий и онихий. Выделяют: 1) поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей; 2) висцеральный кандидоз; 3) аллергические формы кандидоза; 4) системный (диссеминированный) кандидоз. Самой распространенной формой кандидоза слизистых оболочек является кандидозный стоматит (молочница). Он развивается преимущественно у детей 1-го года жизни. В начальном периоде на слизистой оболочке щек, небе, языке, деснах на фоне темно-красной окраски возникают точечные налеты белого цвета. Сливаясь, они образуют бляшки, напоминающие свернувшееся молоко, в которых обнаруживают почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба. Бляшки легко удаляются металлическим шпателем. При их снятии обнажается розовая, иногда эрозированная кровоточащая слизистая оболочка. Часто процесс протекает бессимптомно, при массивном распространении может отмечаться дискомфорт, вплоть до отказа ребенка от приема пищи. Патологический процесс часто распространяется на язык (дрожжевой глоссит), миндалины (кандидозная ангина), красную кайму губ (кандидозный хейлит), углы рта (заеды), пищевод и желудок. При дрожжевом глоссите образуется белый пленчатый налет на спинке языка, его боковых поверхностях, а также в складках (бороздках), язык при этом отекает и увеличивается, нитевидные сосочки сглаживаются. Кандидозная ангина характеризуется круглыми беловатыми пленками и пробками в криптах миндалин. В отличие от обычной ангины температура тела не повышается, глотание безболезненно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При поражении гортани отмечаются осиплость голоса, затрудненное дыхание. Для кандидозного хейлита характерны сухость и покраснение красной каймы губ, сероватые отслаивающиеся чешуйки, чувство жжения, стягивания. При кандидозных заедах отмечаются мацерация и покраснение кожи и слизистой оболочки в углах рта, образуются серовато-белые крошки и пленки, под которыми возникают трещины и точечные эрозии. Кандидоз с поражением слизистых оболочек полости рта (оральный кандидоз), глотки или пищевода регистрируется у большинства молодых лиц, пораженных СПИДом. Его проявления могут опережать клинические симптомы других вторичных инфекций на несколько недель или месяцев. Кандидозный вульвовагинит, баланопостит проявляются покраснением и отечностью слизистой оболочки, образованием белых налетов в виде пленок и творожистых наслоений, поверхностных эрозий. Больных беспокоит зуд, могут появиться серозно-гнойные выделения. При кандидозе кожи главным образом поражаются кожные складки межпальцевых областей (чаще кистей), паховые, межъягодичные (при пеленочном дерматите). На соприкасающейся поверхности складок возникает мокнущий очаг с четкими мелкофестончатыми границами; он окружен бордюром из белесоватого мацерированного эпидермиса. Вокруг него могут быть так называемые отсевы – мелкие очажки. Местами очаг покрыт белесоватыми крошковатыми наслоениями, видны мелкие трещины, по периферии – точечные пузырьки, эритематозно-шелушащиеся пятна. Кандидозная паронихия начинается с гиперемии, отечности ногтевого валика, образования гнойничков в глубине ногтевой борозды. Затем валик приподнимается, набухает, при надавливании из него выделяется капля гноя. В дальнейшем поражается ногтевая пластинка, которая становится коричневой, бугристой (с полосами и вдавлениями) или истончается, иногда отслаивается (кандидозная онихия). При висцеральном кандидозе, связанном с разными иммунодефицитными состояниями, поражаются ЖКТ, органы дыхания, мочевыделительная и центральная нервная система (ЦНС). При кандидамикозе ЖКТ отмечаются снижение аппетита, затрудненное глотание, частая рвота с выделением творожистых пленок, болезненные ощущения за грудиной, иногда жжение, жидкие испражнения с примесью слизи, вздутие кишечника, лихорадка. При кандидозном эзофагите дети жалуются на загрудинную боль, нарушение глотания. Больные значительно теряют в массе. Диагноз подтверждается биопсией слизистой оболочки пищевода. Кандидозу пищевода часто предшествует кандидоз слизистой оболочки полости рта, хотя примерно в 50% случаев эзофагит может обнаруживаться и без предшествующей молочницы. Для кандидоза толстой кишки характерно развитие клинической картины язвенного колита со спастическими болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом, перианальным зудом, умеренным субфебрилитетом. В фекалиях может быть примесь гноя, крови. Кандидоз органов дыхания является наиболее частым осложнением антибактериальной терапии, особенно у детей младшего возраста. Кандидоз органов дыхания характеризуется поражением гортани, что сопровождается приступами кашля, изменением голоса, выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Кандидоз легких проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 39°С; в дальнейшем нарастает слабость, появляются кашель (обычно сухой, «царапающий») и боли в грудной клетке. Критериями начинающейся кандидозной пневмонии являются: • отсутствие эффекта от стандартной терапии; • в анамнезе имеется упоминание о предшествующем кандидозном стоматите, глоссите; • заметное улучшение состояния больных после применения антимикотических препаратов. Кандидоз мочевыделительной системы характеризуется появлением в моче большого количества элементов гриба (кандидурия), белка, эритроцитов и цилиндров, что свидетельствует о диссеминированном кандидозе. В норме кандиды находят в моче у 1% здоровых людей. Кандидоз ЦНС напоминает развитие абсцесса или опухоли головного мозга; поражение ЦНС может проявляться также кандидозным менингитом. Аллергические формы кандидоза (левуриды, или кандидамикиды) возникают при наличии первичного кандидозного очага (например, на коже, слизистой оболочке), приводящего к сенсибилизации организма. Обычно этому способствуют нерациональное применение антибиотиков, гиповитаминоз. При этом левуриды могут проявляться в виде везикулезных высыпаний по типу крапивницы, дерматита, экземы, в которых не обнаруживают возбудителя. Кандидозная аллергия органов дыхания проявляется в виде ларингоспазма, отека гортани, приводящего к возникновению острого стеноза гортани, аллергического бронхолегочного кандидоза – астматического бронхита, бронхиальной астмы. Кандидозная аллергия ЖКТ чаще всего проявляется в виде аллергического энтероколита, спастического колита, аллергического поражения желчевыводящих путей, язвенного колита. Помимо перечисленных выше форм течения кандидозной инфекции, различают крайние варианты патологического процесса – системный кандидоз и кандидоносительство. В основе развития системного (диссеминированного) кандидоза лежит попадание кандид в кровоток при нарушении барьерной функции защитных механизмов (кожи и слизистых оболочек), однако наличие кандидемии не всегда является обязательным для развития диссеминированного инвазивного кандидоза. В отдельных случаях при диссеминированном кандидозе могут образоваться локальные метастатические очаги. Клинические проявления кандидемии характеризуются лихорадкой, ознобом, потливостью, тахикардией, тахипноэ, гипотензией. Часто эти проявления кандидемии маскируются манифестацией сопутствующих заболеваний. Характерные черты диссеминированного кандидоза: • отсутствует эффект от антибиотикотерапии; • селезенка (в отличие от бактериального сепсиса) не увеличивается; • развивается молочно-кислый ацидоз, стоматит, миалгии и гипотензия. Поражаются разные внутренние органы, чаще других развивается эндокардит, кандидоз ЦНС. Реже поражаются костный мозг, поперечно-полосатые мышцы, кости и суставы. Кандидоносительство как вариант течения кандидозной инфекции подразделяют: • на транзиторное, продолжительностью несколько дней; грибы выделяются однократно (от единичных колоний до нескольких десятков колоний); • на кратковременное – в течение 3–4 нед (от нескольких десятков до сотен колоний); • на длительное носительство продолжительностью до 3 мес; • на хроническое носительство, которое может продолжаться много лет. Лица с длительным и хроническим вариантами кандидоносительства являются контингентом риска: у них может развиться кандидоз. При кандидоносительстве клинических проявлений обычно нет. Особенности течения кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом По определению Всемирной организации здравоохранения и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), кандидозы являются одними из наиболее распространенных СПИД-индикаторных заболеваний. Разнообразные формы кандидозной инфекции – от бессимптомного носительства до тяжелых, угрожающих жизни поражений внутренних органов – представляют значительные трудности при отборе вариантов течения, которые отвечают критериям СПИД-ассоциированных. К ВИЧ-ассоциированным микозам, по классификации CDC, относятся кандидоз орофарингеальный и вульвовагинальный. К СПИД-индикаторным микозам, по классификации CDC, относятся кандидоз респираторного тракта и кандидоз пищевода. Локальный кожно-слизистый кандидоз без диссеминации процесса на внутренние органы и тем более клинически латентный вариант к СПИД-ассоциированным заболеваниям не относят. Вместе с тем и такие поверхностные варианты кандидоза подлежат учету и в совокупности с эпидемиологическими данными и другими характерными клиническими проявлениями диагностически информативны. Кандидозный стоматит (молочница) и персистирующий, торпидный к специфической терапии кандидозный вульвовагинит могут сопровождать ВИЧ-инфекцию, развиваясь на ее фоне более часто, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ. Висцеральный кандидоз с поражением слизистой оболочки пищевода, бронхов, трахеи у ВИЧ-инфицированных индивидов – вполне определенный указатель на стадию СПИДа. Кандидоз внутренних органов как СПИД-ассоциированная инфекция развивается при глубоком дефиците Т-клеточного иммунитета, вызываемого ВИЧ. Диссеминированный кандидоз у больных СПИДом чаще всего характеризуется развитием кандидозного эзофагита. Кандидоз органов дыхания как СПИД-ассоциированное заболевание возникает реже, чем эзофагит. Отличительными признаками кандидозной пневмонии являются затяжное течение и резистентность к принятым методам антибиотикотерапии и, наоборот, эффективность противогрибковых препаратов. Диагностика Микологические исследования включают в себя: • выявление при микроскопии активно вегетирующих форм грибов (псевдомицелий и почкующиеся бластоспоры) в клиническом материале или биопсированных тканях; • выделение чистых культур возбудителей и их идентификацию. Обнаружение большого количества почкующихся клеток и нитей мицелия в нативном или окрашенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсолютный диагностический признак. Выявление при первичном посеве значительного количества клеток гриба (со слизистых – до 1000 и более в 1 мл, в кале – более 1000 кл/г, в мокроте – более 500 кл/мл, желчи – более 300 кл/мл, моче – более 10 000 кл/мл) трактуется как возможный признак кандидоза. Необходимы повторные исследования материала при условии, что больному антигрибковая терапия не проводилась. Диагноз «висцеральный кандидоз должен подтверждаться комплексом исследований: клинических, микроскопических, культуральных, серологических. Доказательством кандидоза является закономерное выделение гриба из патологического материала и увеличение количества его клеток при повторных исследованиях, а также нарастание титра антител, связывающих комплемент, преципитины, агглютинины и гемагглютинины. В комплексе исследования имеют диагностическое значение и аллергические реакции организма, особенно на введение аутоантигена, а также аллергическая проба с кандидааллергеном. Обнаружение дрожжеподобных клеток в спинно-мозговой жидкости, крови и осадке стерильно взятой мочи служит абсолютным диагностическим признаком кандидоза. Интерпретация результатов посевов крови осложняется тем, что у 70–80% больных с диссеминированным кандидозом грибы не высеваются. Обнаружение большого количества почкующихся клеток и нитей мицелия в нативном или окрашенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсолютный диагностический признак. Лечение Лечение кандидозной инфекции требует индивидуального подхода, так как она обычно развивается как вторичное заболевание, вызванное снижением иммунологической защиты. Местно применяют 1–2% спиртовые растворы йода, анилиновых красителей (генциановый фиолетовый), левориновую или 10% серно-салициловую мазь, фукорцин. Слизистые оболочки смазывают 5–20% раствором тетрабората в глицерине, 1% раствором клотримазола. Кандидозный вагинит в ранней стадии легко купируется вагинальными таблетками клотримазола. Эффективен кетоконазол по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней. В арсенал системных антимикотиков включены производные азолов – флуконазол (Дифлюкан), итраконазол (Орунгал), кетоконазол (Низорал), вориконазол (Вифенд). Флуконазол оказывает выраженное и специфическое ингибирующее действие на синтез грибковых стеролов. Этот препарат эффективен при системном кандидозе у больных с нормальной и сниженной функцией иммунитета. Вместе с амфотерицином В этот препарат используется при лечении гнойных менингитов и септикопиемии грибковой природы. При системном кандидозе доза флуконазола в 1-й день составляет 400 мг, далее по 200–400 мг/сут внутрь или внутривенно. Длительность курса лечения зависит от клинической эффективности. При орофарингеальном кандидозе, кандидозе пищевода предпочтительнее использовать флуконазол в указанных дозах в течение 3–4 нед. Следует отметить, Candida dubliniensis часто оказывается резистентной к флуконазолу, что имеет немаловажное клиническое значение. Кетоконазол является производным имидазола, хорошо проникает в различные органы и ткани, но слабо проницаем для гематоэнцефалического барьера. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ. Детям кетоконазол назначают по 4–6 мг/кг/сут, так как он довольно токсичен (вызывает тошноту, рвоту, диарею, токсический гепатит). Препарат не сочетается с антацидами и антигистаминными средствами. Лечение кандидозного эзофагита требует назначения флуконазола, итраконазола или вориконазола. При диссеминированном кандидозе и кандидозном эзофагите, резистентном к азолам, назначают амфотерицин В или каспофунгин (Кансидас). Амфотерицин В внутривенно назначают в суточной дозе 0,6 мг/кг в течение 7–10 дней. Можно также использовать амфотерицин В в пастилках (1–2 штуки) или суспензии (1 мл) 4 раза в день. В последнее время при смешанных бактериально-микотических поражениях легких успешно применяют флуконазол в дозе 300 мг внутривенно в 1-й день, затем внутривенно капельно по 200 мг/сут в течение 6 дней с последующим переходом на пероральный прием по 200 мг/сут в течение 14 дней. Безопасная доза препарата может повышаться до 2400 мг/сут в течение 2–12 мес. При тяжелых поражениях респираторного тракта применяют амфотерицин В. Рекомендуют также назначать внутрь амфоглюкамин – водорастворимый препарат амфотерицина В – по 100 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. Его применяют при кандидозе ЖКТ, других внутренних органов, кандидоносительстве, хронических кандидозах. Лечебное питание имеет большое значение при кандидозе пищеварительной системы. Необходимо ограничение суточной нормы сахара для снижения процессов брожения и развития дискинезии ЖКТ. В рацион включают продукты, которые угнетают рост грибов (морковь, морская капуста, лимон, брусника), с достаточным количеством растительных белков (арахис, бобовые), кисло-молочные продукты для коррекции нарушений микробиоценоза. Для нормализации обменных процессов назначают микроэлементы (Fe, Zn, Со, Сu, Мn) и витамины А, С, а также группы В. Прогноз для жизни в случае развития диссеминированного кандидоза у больных СПИДом в связи с частой резистентностью кандид к азольным препаратам неблагоприятен, поэтому доза азолов увеличивается до максимальной. Профилактика Профилактические мероприятия против кандидоза должны проводиться в нескольких направлениях. Они предусматривают: • сокращение возможности инфицирования грибами рода Candida, особенно новорожденных. Необходима тщательная дезинфекция белья и посуды в родильных домах, санация очагов кандидоза у беременных и кормящих матерей, контроль за проявлениями кандидоза у персонала по уходу за детьми, изоляция больных детей; • устранение факторов, способствующих развитию кандидоза (лечение эндокринопатий, сахарного диабета и др.); • витаминизированную пищу; • соблюдение правил гигиены ухода за кожей и слизистыми оболочками; • для предотвращения развития кандидоза в лечебных учреждениях необходимо при проведении комбинированной антибактериальной и кортикостероидной терапии различных заболеваний сочетать ее с леворином и поливитаминами, особенно группы В; • отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, применение гормонотерапии по строгим показаниям; • настороженность в отношении возможного осложнения кандидозом больных с понижением иммунологической реактивности, особенно в детском возрасте; • своевременное выявление нарушений микрофлоры, принятие мер к ее нормализации в естественных местах обитания в организме человека. У пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией с целью снижения риска развития слизистого (мезофарингеального, эзофагеального и вагинального) кандидоза применяют флуконазол. Однако стандартную первичную профилактику проводить не рекомендуют вследствие наличия эффективных средств терапии острых форм заболевания и низких показателей смертности, связанных с кандидозом слизистых оболочек, а также из-за возможного развития резистентных форм Candida, вероятности антагонистического взаимодействия лекарственных средств и высокой стоимости профилактики.