Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya bol'nykh bakterial'nymi gnoynymi meningitami

Full Text

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) относятся к числу распространенных нейроинфекций. Они занимают основное место среди больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционных стационаров и являются одной из ведущих причин смертности от инфекционных болезней. Актуальность проблемы обусловлена тяжестью течения БГМ, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, ранним, а нередко, молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, недостаточной эффективностью методов диагностики и комплексной терапии в стационарах. Между тем практикующие врачи, врачи скорой помощи, а нередко и врачи специализированных отделений и ОРИТ недостаточно знакомы с клиникой, принципами диагностики и лечения БГМ, что способствует росту летальности. БГМ – группа инфекционных болезней, в основе патогенеза которых лежит гнойное воспаление оболочек головного и спинного мозга. Клинически они характеризуются лихорадочно-интоксикационным, менингеальным синдромами и характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости (СМЖ). Позже присоединяется общемозговой синдром и очаговые поражения ЦНС. В рассматриваемую группу включают первичные и вторичные БГМ. Под первичными БГМ понимают менингиты, развившиеся при отсутствии каких-либо гнойно-воспалительных очагов. Вторичные БГМ развиваются при наличии первичного гнойного очага (отит, синусит, пневмония, эндокардит и остеомиелит) или сепсиса. В эту группу не включают послеоперационные менингиты и ранние посттравматические менингиты после черепно-мозговых травм. Следует учесть, что закрытая черепно-мозговая травма может быть провоцирующим фактором развития первичного менингита. Поздние посттравматические менингиты возникают вне связи с раневой инфекцией, после травм, сопровождающихся переломами (трещинами) костей основания черепа, пирамиды височной кости, операций на основании черепа (опухоли гипофиза), лобной пазухи (фронтит) и др. Эти менингиты развиваются через несколько лет после травмы. Их развитие обусловлено тем, что плоские кости черепа не срастаются с образованием костной мозоли, соединяются соединительно-тканным рубцом. В силу физиологических колебаний внутричерепного давления (пульсовых, дыхательных, при перемене положения тела) и патологических (при кашле, чиханье, сосудистых расстройствах, воспалении) в области рубца возможно формирование оболочечной грыжи, которая прорывается в свод глотки, а иногда в наружный слуховой проход. При этом развивается назальная ликворея или соответственно отоликворея, устанавливается сообщение с окружающей средой и появляется возможность непосредственного попадания возбудителей менингита в субарахноидальное пространство. Аналогичная ситуация наблюдается при врожденных костных дефектах крестца (спина бифида), наличии копчиковых кист и свищей, сообщающихся с субарахноидальным пространством и кожей или слизистой оболочкой прямой кишки. К рассматриваемой патологии не относят туберкулезный серозный менингит, а также менингиты при лептоспирозе и других циклически протекающих инфекционных болезнях. Сведения о заболеваемости БГМ являются приблизительными, так как учету подлежат только генерализованные формы менингококковой инфекции, при которых БГМ развиваются у 90% больных. В данной работе представлен анализ 38-летнего опыта работы менингитных отделений и ОРИТ ИКБ №2 г. Москвы, в которую направляются все больные с подозрением на БГМ. В общие (взрослое, детское) отделения и ОРИТ ежегодно поступают до 300–400 больных различными гнойными менингитами, что составляет около 80% от числа заболевших в Москве, т.е. заболеваемость БГМ в Москве составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения (табл. 1). Видно, что в последние годы число больных, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ, возросло с 36,2% в 2001–2005 гг. до 55,9% в 2007 г., т.е. почти на 65%. Этиология По данным литературы и нашим наблюдениям, около 90% всех случаев БГМ вызвано 3 возбудителями: менингококками (Neisseria meningitidis тип А, В, С), пневмококком (Str. pneumoniае), гемофильной палочкой типа b (Heemophilus influenzae b, HIb). Следующим по частоте возбудителем БГМ являются стафилококки, главным образцом St. aureus, редкими возбудителями – стрептококки, листерии, грамотрицательная палочковидная флора. Несмотря на общность клинической картины БГМ различной этиологии, между ними имеются некоторые клинические различия, обусловленные особенностями патогенных свойств возбудителя, которые имеют существенные значения для клинического течения болезни и проведения эффективной терапии. Основными факторами патогенности менингококка являются капсула, защищающая возбудителя от фагоцитирования, липополисахарид (ЛПС), обладающий высокой эндотоксиновой активностью, пили, являющиеся фактором адгезии возбудителя к эпителию слизистой оболочки носоглотки и мозговым оболочкам, и IgA-протеазы, которые расщепляют IgA на поверхности слизистой оболочки носоглотки. Основными факторами патогенности пневмококка являются капсула, подавляющая фагоцитарную активность полиморфно-ядерных нейтрофилов и действие опсонинов, и тейхоевая кислота микробной стенки, которая, взаимодействуя с С-реактивным белком, инициирует активацию комплемента и медиаторов острой фазы воспаления, миграцию лейкоцитов и развитие фибринозного воспаления. Факторами патогенности гемофильной палочки являются капсула, пили, IgA-протеазы, а также ЛПС и гликопротеиновый комплекс. Стафилококк (главным образом золотистый) обладает большим набором факторов патогенности: микрокапсула защищает микробную клетку от фагоцитоза, способствует ее адгезии к поверхности клетки и распространению в тканях. Компоненты микробной клетки стимулируют развитие воспаления, активируя синтез провоспалительных интерлейкинов, систему комплемента и стимулируя хемотоксис нейтрофилов. Активации комплемента способствуют тейхоевые кислоты, белок А. Кроме того, стафилококк вырабатывает ряд ферментов, гемолизины и специальные токсины. Патогенез Все возбудители бактериальных менингитов инициируют гнойное воспаление, сопровождающееся резко повышенной сосудистой проницаемостью. Кроме того, обладают токсическими свойствами. Механизмы проникновения возбудителей в оболочки мозга и характер поражения ЦНС существенно различаются. Менингококк, пневмококк и гемофильная палочка паразитируют на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и глотки, вызывая локальный патологический процесс: менингококковый назофарингит, пневмококковый ринит, гемофильный ринофарингит. Стафилококк редко поражает верхние дыхательные пути и глотку. Очаги стафилококковой инфекции локализуются на коже, в поверхностных тканях (фурункул, пиодермия, панариций и т.д.) или внутренних органах (пневмония, пиелит, эндокардит и др.). Благодаря факторам патогенности менингококк преодолевает барьер слизистой оболочки и проникает в кровь. Лизис менингококка в крови с освобождением ЛПС сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой, сосудистыми расстройствами, островоспалительной реакцией крови. Примерно у 60% больных появляется характерная менингококкемия, которая от нескольких часов до суток предшествует развитию менингита, что имеет существенное диагностическое значение. В оболочках мозга менингококк вызывает развитие острого гнойного воспаления. Формирование гнойного экссудата происходит в течение нескольких часов. Его накоплению предшествуют расстройства микроциркуляции в оболочках и веществе мозга, обусловленные действием ЛПС, что приводит к раннему развитию отека-набухания головного мозга (ОНГМ) преимущественно токсического генеза. В более поздние сроки присоединяется гипоксический компонент и воспалительный внеклеточный отек, который при позднем поступлении (3-и сутки и позже) может доминировать. Часто наблюдаются геморрагии в оболочки и вещество мозга. При проведении рациональной терапии гнойный экссудат быстро рассасывается, подвергаясь ферментативному протеолизу, что выявляется по наличию значительного количества димера фибрина в СМЖ. Определение димера фибрина, являющегося продуктом расщепления плазмином фибрина, представляет определенный интерес у больных БГМ. Уровень димера при БГМ находился в пределах от 0,3 до 21 ммоль/л (табл. 2). Содержание димера четко коррелирует с другими показателями, характеризующими выраженность воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве (цитоз, белок, глюкоза, лактат). При этом фибриноген у больных в СМЖ отсутствует, что свидетельствует о высокой фибринолитической активности СМЖ. Эти процессы сопровождаются регрессом ОНГМ даже в случаях, сопровождающихся дислокацией мозга. Летальность при менингококковом менингите (ММ) составляет не более 3–5%, в основном связана с поздним поступлением и нерациональной терапией. В этих случаях возможна организация экссудата в ячейках мягких мозговых оболочек и желудочках. Большая часть летальных исходов при менингококковой инфекции обусловлена развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ) при менингококкемии (табл. 3). При пневмококковом менингите (ПМ) патологический процесс развертывается несколько иначе. Из верхних дыхательных путей в части случаев возбудитель проникает в кровь. При этом в связи с отсутствием у возбудителя ЛПС токсикоз и лихорадка выражены умеренно, но в отдельных случаях (до 3%) наблюдается мелкая геморрагическая связь (пневмококкемия). Развитие воспалительного процесса в оболочках мозга происходит менее бурно, гнойный экссудат формируется позже на 1–2 дня, чем при ММ. В то же время характерно тромбирование сосудов оболочек и, что особенно важно, вещества мозга, приводящего к резкому снижению мозгового кровотока. Второй особенностью воспаления при пневмококковой инфекции является резкое повышение сосудистой проницаемости. Благодаря этому экссудат содержит большое количество фибрина и быстро свертывается, образуя плотные сгустки на поверхности и в желудочках мозга, в которых пневмококк недоступен действию антимикробных препаратов. Основными факторами развития ОНГМ являются снижение мозгового кровотока (гипоксия) и резко повышенная сосудистая проницаемость, поэтому ОНГМ развивается более медленными темпами и очень медленно разрешается. Дополнительным фактором является распространение воспалительного процесса в глубину вещества мозга по периваскулярным пространствам. Дислокация головного мозга развивается в более поздние сроки, чем при ММ, но носит стойкий характер, приводит к ишемии, демиелинизации и гибели клеток ствола мозга. В силу этих особенностей даже при правильном выборе антибиотиков летальность при ПМ наиболее высокая и составляет 20–25% (см. табл. 3). При гемофильной инфекции развитию НIb-менингита (НIbМ) предшествует бактериемия, которая характеризуется лихорадкой, обычно умеренной интоксикацией, гепатолиенальным синдромом, частым (до 60%) выделением гемокультуры возбудителя. Симптомы менингита появляются чаще на 2–4-й день лихорадки, хотя возможно и острое начало. В редких случаях (до 1%) менингиту предшествует тяжелая септицемия, сопровождающаяся геморрагической сыпью и развитием ИТШ. Воспаление при НIbМ вначале носит серозный или серозно-гнойный характер, явления ОНГМ выражены слабо или умеренно, синдром дислокации развивается редко, поэтому диагностика часто запаздывает, что приводит к развитию спаечного процесса в субарахноидальном пространстве. Эффективность антибиотикотерапии снижается, ликвор санируется медленно, возможно затяжное, с обострениями, течение болезни, в то же время летальность составляет 1–3%, исключая случаи смерти от ИТШ (см. табл. 3). Стафилококковый менингит всегда развивается вторично, по контакту при отите, синусите, гематогенно при эндокардите, сепсисе. При этом возможно развитие разлитого гнойного менингита, клинически неотличимого от других гнойных менингитов, или, обычно при эндокардите, вследствие тромбоэмболии сосудов оболочек и вещества головного мозга развивается отграниченный очаговый менингит. В последнем случае характерны низкий нейтрофильный плеоцитоз, выраженная очаговая неврологическая симптоматика. В остром периоде болезни тяжесть состояния больного чаще обусловлена внецеребральной патологией, но при стафилококковых поражениях вследствие некроза мозговой ткани часто наблюдается абсцедирование. Диагностика и лечение БГМ на догоспитальном этапе В организационном плане больных БГМ целесообразно рассматривать на двух этапах оказания медицинской помощи – догоспитальном этапе, на дому или в поликлинике врачами первичного звена, и лечение в специализированном стационаре. В связи с бурным развитием болезни, быстрым ухудшением состояния больных ранняя диагностика на догоспитальном этапе, оценка тяжести, оказание неотложной помощи и экстренная госпитализация в специализированный стационар существенно влияют на тяжесть течения и исход болезни. Лечение больных БГМ должно начинаться с момента первого обращения больного к врачу. Критериями диагностики БГМ на догоспитальном этапе являются: острое начало болезни, высокая лихорадка в пределах 38,5–40°С и выше, раннее появление интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, появление менингеальных симптомов. Этим симптомам при первичном БГМ могут предшествовать катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, при ММ – сыпь. Общемозговые симптомы (расстройства сознания, психики, генерализованные судороги) появляются позже от нескольких часов до 2–3 сут и более. При вторичных менингитах до развития его симптомов имеются признаки, характеризующие первичный очаг (пневмония, отит, синусит и т.д.). Поздние посттравматические менингиты развиваются бурно, среди полного здоровья. В течение нескольких часов после начала подъема температуры появляются глубокие нарушения сознания. Установить этиологию менингита (кроме случаев с характерной для ММ сыпью) на догоспитальном уровне сложно. В некоторых случаях не представляется возможным провести дифференциальный диагноз с менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония и др.), а также вирусными нейроинфекциями. Все эти больные подлежат госпитализации в специализированное отделение инфекционного стационара. Из вторичных БГМ в инфекционный стационар госпитализируют больных с пневмогенным менингитом и сепсисом, если они не требуют применения специальных методов диагностики и хирургического лечения. Больные ото-, риногенными менингитами подлежат госпитализации в ЛОР-отделения, так как часто нуждаются в хирургической помощи, которая способствует снижению летальности в 4–5 раз. Анализ качества догоспитальной помощи больным БГМ показал, что в ОРИТ поступают больные в поздние сроки, в среднем на 3,5±0,2 дня болезни, в то время как в общее отделение – практически в первые 2 дня (в среднем на 1,6±0,3 дня; p<0,001). Таким образом, позднее поступление значительно отягощает состояние больного при поступлении в инфекционную больницу. В 38,3% случаев позднее поступление было обусловлено ошибочными диагнозами при первичном обращении больных за помощью. Причем в 2005 г. частота ошибок составила 27,3%, а в 2006 г. – 45,8% случаев, т.е. почти в 2 раза чаще. Наиболее частыми ошибочными диагнозами при типичной клинической картине гнойного менингита были острые нарушения мозгового кровообращения – ОНМК (34,3%), острая респираторная вирусная инфекция – ОРВИ (21,8%), пиелонефрит (9,4%), пневмония, алкогольный делирий (9,4%), посттравматическая инфекция (6,2%), передозировка психотропными препаратами (6,2%), холецистит, отит, лихорадка неясной этиологии, острый аппендицит, острая задержка мочи (по 3,1% соответственно). Неточная диагностика приводила к тому, что больных госпитализировали в непрофильные стационары (23,4%), в которых в среднем до расшифровки диагноза они проводили 1,8 сут и соответственно не получали необходимую квалифицированную помощь. В случаях, когда диагноз БГМ не устанавливается в других стационарах, прогноз болезни значительно ухудшается. Так, летальность в ИКБ №2 больных HIbМ составляла 3,7% (из 162 больных), в то же время в непрофильных стационарах – 23,5%, т.е. в несколько раз больше, чем в специализированном стационаре. В некоторых случаях из приемных отделений непрофильных больниц больных БГМ переводили в инфекционный стационар в тяжелом состоянии (развернутая картина ИТШ, ОНГМ с дислокацией) без всякой помощи, даже без попытки восстановления жизненных функций. В таких случаях перевод больного в тяжелом или критическом состоянии при угрожающих жизни осложнениях противопоказан. Терапию необходимо проводить на месте до стабилизации состояния и только после этого осуществлять по согласованию транспортировку в инфекционный стационар в условиях блока интенсивной терапии (БИТ). Отмечены также случаи ошибочной госпитализации в инфекционную больницу, когда в ОРИТ (9,8%) и менингитные отделения (16,6%) госпитализировали больных с подозрением на менингит, однако при полном обследовании диагностировались ото-, риногенный менингиты, ОНМК, опухоль мозга, отравление психотропными препаратами, эпилепсия, ОРВИ, остеохондроз. В таких случаях был недостаточно качественно собран анамнез заболевания, не придавалось должное значение динамике заболевания, наличию явных признаков отита, синусита, развитию менингеального синдрома при нормальной температуре тела и т.д. Ошибочная госпитализация в инфекционный стационар приводит к задержке в оказании специализированной хирургической помощи при ото-, риногенных менингитах. При подозрении на БГМ с типичной клинической картиной болезни необходима обязательная госпитализация в профильный стационар. Больным БГМ на догоспитальном этапе этиотропную терапию проводят цефтриаксоном согласно Стандартам оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами скорой и неотложной помощи 2006 г. (табл. 4). При наличии симптомов, указывающих на развитие ОНГМ (быстрое нарастание расстройств сознания, психомоторное возбуждение, судороги, повышение артериального давления – АД, одышка) и ИТШ (гипертермия, выраженный озноб, появление сыпи в первые 12 ч от начала болезни, локализация сыпи на лице и туловище, наличие крупных геморрагически-некротических элементов, множественные кровоизлияния в конъюнктивы, снижение АД) терапию необходимо проводить немедленно, еще до госпитализации в стационар. Помимо этиотропной терапии цефтриаксоном внутривенно 2 г, проводят инфузионную терапию (хлосоль, трисоль) внутривенно, вводят гидрокортизон/преднизолон 5–6 мг/кг при ИТШ; дексазон 0,15–0,25 мг/кг, лазикс 40 мл при ОНГМ. Проведенный анализ показал, что даже при подозрении на гнойный менингит у 16% больных, несмотря на наличие указанных симптомов, ОНГМ не диагностировали и интенсивную терапию в полном объеме не проводили. Установлено, что антибактериальная (цефтриаксон, пенициллин и левомицетин сукцинат) и патогенетическая терапия в адекватном объеме проведена только у 29,6% больных. В 30,8% случаев терапию вообще не проводили (2005 г. – 21,2%, а в 2006 г. – 37,5%), следовательно, в 2006 г. отмечено ухудшение качества догоспитальной помощи больным БГМ, что и явилось одной из причин роста летальности в стационаре. Учитывая все сказанное, можно сделать вывод, что течение и исход БГМ в значительной степени зависят от сроков госпитализации в профильный стационар, своевременной диагностики БГМ на догоспитальном этапе, правильной оценки тяжести состояния больного и адекватной комплексной терапии. Диагностика и лечение БГМ в специализированном стационаре Следующим этапом оказания помощи больным БГМ является качественная диагностика и лечение в условиях специализированного стационара: • установление диагноза БГМ и его этиологии; • выбор оптимальной тактики антибактериальной терапии; • ранняя оценка ее эффективности и определение оптимальной продолжительности лечения; • адекватный режим интенсивной и реанимационной терапии; • качественный квалифицированный уход за больным. При поступлении больного в приемное отделение профильного стационара с подозрением на БГМ оценивают тяжесть состояния, выявляют признаки осложнений и прогностически неблагоприятные симптомы. При наличии симптомов ОНГМ и ИТШ госпитализацию проводят в ОРИТ, в остальных случаях больные направляют в профильное отделение. На основании многолетних наблюдений за больными БГМ был составлен алгоритм диагностического поиска (схемы 1–3). В условиях стационара основным методом подтверждения диагноза является исследование СМЖ. Противопоказаниями являются нарушение витальных функций (острая дыхательная, острая сердечно-сосудистая недостаточность любого генеза), генерализованные судороги. Пункция в этих случаях возможна только после восстановления нарушенных функций, т.е. после ликвидации гипоксемии, включая перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), стабилизации АД на уровне нижней границы физиологической нормы, купирования судорожного синдрома. При подозрении на объемный процесс люмбальной пункции (ЛП) должна предшествовать компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии, что в реальных условиях часто невыполнимо. В этих случаях ЛП проводится по витальным показаниям с соблюдением мер предосторожности: СМЖ выводится под мандреном, каплями, не более 2 мл. Диагностика и дифференциальный диагноз возможны при комплексной оценке клинических и ликворологических синдромов. Из клинических данных наиболее существенны: • Темпы развития и выраженность интоксикации, уровень лихорадки. • Сроки появления менингеальной, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, степень их выраженности. • Наличие гнойно-воспалительных очагов (отит, синусит, пневмония, гнойничковая сыпь, артриты, признаки эндокардита). • Эпидемиологические данные. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза наибольшие трудности представляют больные с 2–3-значным нейтрофильным или смешанным плеоцитозом. Среди этих больных могут быть больные вторичными БГМ, первичными менингитами в первые часы болезни или леченные антибиотиками, больные туберкулезным менингитом, вирусными нейроинфекциями, субарахноидальными кровоизлияниями (схема 4). При оценке результатов ликворологического исследования следует учитывать: • 2–3-значный плеоцитоз свидетельствует об оболочечном процессе и возможен при самой различной патологии. • Каждый воспалительный процесс начинается с нейтрофильной реакции в СМЖ, которая при вирусных нейроинфекциях длится не более 1–2 сут и при повторном исследовании СМЖ, через 1–2 сут, лимфоциты уже составляют более 90%. • При бактериальных менингитах имеется прогрессирующее снижение уровня глюкозы и нарастание лактата в СМЖ, последний является продуктом метаболизма бактерий и лейкоцитов непосредственно в субарахноидальном пространстве. Установлено, что при БГМ уровень лактата (норма 1,1–2,2 ммоль/л) возрастает до 5,5–25 ммоль/л (13,2±0,7 ммоль/л). При вирусных серозных менингитах, невоспалительных поражениях ЦНС этот показатель остается в пределах 0,9–3,9 ммоль/л (1,9±0,3 ммоль/л), что позволяет использовать определение лактата в качестве надежного дифференциально-диагностического теста. • При вовлечении в процесс вещества головного мозга (герпетический, коревой, краснушный и другие энцефалиты, ОНМК, туберкулез ЦНС) возможен длительный нейтрофильный (до 60–80%) плеоцитоз. В этих случаях уровень глюкозы находится у нижних границ нормы и имеется незначительное повышение уровня лактата за счет метаболической активности нейтрофилов. «Золотым стандартом» установления этиологии менингита является выделение культуры возбудителя из СМЖ и крови с определением ее чувствительности к антимикробным препаратам. Частота положительных результатов в различных стационарах варьирует от 10 до 40%, по нашим данным – 48%. Результаты бактериологического исследования определяются правильностью забора материала, соблюдением правил его транспортировки, качества питательных сред и квалификацией врача-бактериолога. Существенное улучшение диагностики стало возможным лишь при использовании в практике реакции латекс-агглютинации (РЛА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Апробация последнего метода в 2007 г. позволила установить этиологию менингита у 76% больных. В настоящее время этот метод внедрен в практику ИКБ №2 для расшифровки этиологии бактериальных и вирусных менингитов. При сочетанной (смешанной) форме менингококковой инфекции расшифровке диагноза помогает наличие патогномоничного симптома – сыпи. Тем не менее у 24% больных этиология БГМ не расшифрована. У 60% больных менингококковой инфекцией диагноз установлен клинически. В разные годы этиологическая структура отличается незначительно, из числа подтвержденных (бактериологически, РЛА, ПЦР) случаев БГМ верифицированы ММ в 50,5–74% случаев, ПМ в 13–22,6%, HIbМ в 9–9,3%. В 4,5–5,3% случаев выявляются стафилококковый, стрептококковый, листериозный, клебсиеллезный, эшерихиозный менингиты. На клиническом этапе лечения продолжают догоспитальную терапию, поэтому при отсутствии индивидуальных показаний не следует проводить замену антибиотика. Решающее значение для исхода болезни имеют: • выбор оптимальной тактики антибактериальной терапии, ранняя оценка ее эффективности и определение оптимальной продолжительности лечения; • выбор адекватного режима интенсивной и реанимационной терапии. При выборе антибиотика для лечения БГМ прежде всего учитывают способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер – ГЭБ (табл. 5). При неясном возбудителе менингита этиотропное лечение проводят по схемам эмпирической терапии на основании предполагаемого возбудителя, известной видовой чувствительности основных возбудителей БГМ, возраста больных и дополняют данными мониторинга чувствительности возбудителей в соответствующем регионе (схема 5). В качестве средств эмпирической терапии используют следующие антибактериальные препараты: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин (схема 6). При выделении возбудителя проводят терапию в соответствии с его чувствительностью (схема 7). В ОРИТ используется только интравазальный путь введения лекарственных препаратов, что требует катетеризации центральной вены. При тяжелом течении БГМ, позднем (>3 дней) поступлении в стационар, отсутствии клинического эффекта более 3 дней, тяжелом течении БГМ с развитием ОНГМ, отсутствии положительной динамики ликворологических данных (схема 8) производят замену антибактериального препарата, в отдельных случаях используют эндолюмбальное введение препарата до 5 дней (табл. 6). Важным элементом проводимой антибактериальной терапии является максимально быстрая оценка ее эффективности. Актуальными становятся проблемы резистентности возбудителей (5–6%) и отсутствие эффекта при лечении препаратами, к которым данный штамм возбудителя чувствителен. Этот феномен мы наблюдали в разных группах больных с частотой от 15 до 30%. Причины многообразны: • недостаточный пассаж препарата через ГЭБ, • наличие зон бионедоступности возбудителя, • недостаточная доза или низкое качество препарата, • несоответствие данных о чувствительности возбудителя in vitro и in vivo. Пока существует выбор препаратов 4–5 разных групп, эта проблема решается путем замены, однако в ближайшие годы проблема «старения» антимикробных препаратов в отношении БГМ может стать очень острой, так как все чаще наблюдается тенденция у практикующих врачей массово применять, часто без достаточных на то оснований, антибиотики, особенно новые. Важной проблемой лечения БГМ является полипрагмазия. Применение 2, 3 антибактериальных препаратов одновременно при лечении БГМ в сочетании с 10–15 патогенетическими и симптоматическими препаратами не позволяет дать оценку эффективности каждого из них, не дает возможности проанализировать причины неэффективности терапии в целом, а вероятность отрицательных эффектов в этих случаях может достигать 30% и более. Сложной, особенно в тяжелых случаях, является оценка эффективности терапии в ранние сроки, особенно у больных с тяжелым течением БГМ, что часто приводит к необоснованной замене антибиотика. Мотивированное решение может быть принято только на основании комплексной оценки ликворологических данных: цитограммы, уровня белка, лактата, концентрации глюкозы (см. схему 8). Клинические показатели малоинформативны, так как улучшение состояния может быть связано с временным эффектом дегидратационной и дезинтоксикационной терапии, а ухудшение состояния, включая нарастание общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики, возможно при эффективной антибактериальной терапии вследствие церебральных и экстрацеребральных осложнений (нарастание ОНГМ, субарахноидальное кровоизлияние, эпидурит, герпетическая инфекция, пневмония и др.). При принятии решения о замене следует иметь в виду, что через 1–2 дня от начала лечения, даже при адекватной антимикробной терапии, возможен высев возбудителя из СМЖ, плеоцитоз может нарастать. В то же время при неэффективной терапии возможно снижение плеоцитоза. По нашим данным, наиболее ранними и информативными критериями этиотропной терапии являются клеточный состав, концентрация белка, глюкозы и лактата в СМЖ. У тяжелых больных оценка эффективности лечения возможна при ММ не ранее 2 сут, при HIbМ не ранее 3 сут, при ПМ не ранее 3–5 сут. Следующим аспектом является своевременное решение об отмене антибиотика. По нашим данным, продолжительность антибиотикотерапии больных БГМ увеличивается в среднем на 1 сут за 8–10 лет. Так, на протяжении 30 лет продолжительность антибиотикотерапии составляла в среднем 7 сут, сейчас – 10 сут и более. Длительность антибиотикотерапии терапии зависит от этиологии БГМ (табл. 7). Пролонгация антибиотикотерапии не обоснована при длительном умеренном повышении температуры на фоне нормализации неврологического статуса и санации СМЖ. Причинами длительной лихорадки могут быть: • нераспознанные осложнения, • инфекционно-аллергический синдром, • реакция на антибиотик. Сохранение лимфоцитарного плеоцитоза (до 200–400 в 1 мкл), повышение белка при нормальном уровне глюкозы и лактата, нормализации температуры тела и регрессе неврологических симптомов также не является основанием для пролонгации антибиотикотерапии, так как причиной этого может быть иммуноклеточная реакция. При тяжелом течении БГМ исход болезни, помимо этиотропной терапии, решает рациональная интенсивная терапия и своевременное проведение реанимационных мероприятий. Так, при ММ летальность больных с тяжелыми степенями ОНГМ снижается при рациональной терапии с 60–70 до 20–30%. Основными направлениями патогенетического лечения ОНГМ являются: • борьба с гипоксией; с момента поступления оксигенотерапия проводится через назальные катетеры, кислородные маски, при прогрессировании ОНГМ следует переводить больного на ИВЛ с проведением параллельно анестезиологической защиты ЦНС седативными препаратами; • дегидратация с использованием солюретиков и осмотических диуретиков. При этом необходимо поддержание нормоволемии, оптимальных показателей кислотно-основного состояния и нормального электролитного состава крови. Мы вводим маннитол 15% в дозе 0,5–1 г/кг/сут в течение 30 мин с последующим введением 20–40 мг лазикса не более 2–3 дней; • кортикостероиды (дексаметазон) в дозе 0,15–0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки препятствуют развитию ОНГМ, уменьшая проницаемость ГЭБ, но при этом могут снижать пассаж антибиотиков, поэтому их целесообразно применять до выхода больного из комы, но не более 3 сут, при ПМ целесообразность применения дексаметазона проблематична; • инфузионная терапия проводится дифференцированно. Обязательными являются изотонические кристаллоидные (стерофундин, 0,9% раствор натрия хлорида, трисоль, поляризующая смесь) и коллоидные растворы (свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина, растворы гидроксиэтил крахмала). Оптимальное соотношение их 3:1, и начинать инфузионную терапию желательно с кристаллоидных растворов; • по показаниям применяется противосудорожная, антиоксидантная, дезагрегантная терапия; • эффективна гипотермия мозга путем физического охлаждения (пузырь со льдом к голове, сонным артериям), антипиретики; • после стабилизации состояния применяют ноотропы (схемы 9–10). При любом течении БГМ вопросам ухода и питания больного следует уделять не меньшее внимание, чем вопросам базисной и интенсивной терапии. По мере стабилизации состояния больного переводят на зондовое питание различными нутритивными смесями, осуществляют профилактику гипостатической пневмонии, пролежней, некрозов (схема 11). Таким образом, повышение эффективности лечения БГМ может быть достигнуто за счет практических мер, направленных на улучшение качества добольничной помощи, повышения настороженности врачей первичного звена в отношении БГМ. Рекомендуется включить в программу постдипломной подготовки циклов по нейроинфекции для врачей и фельдшеров скорой помощи, приемных отделений, участковых специалистов в циклах факультета последипломного образования. Необходимы внедрение комплексной лабораторной диагностики на базе специализированных стационаров, разработка стандартов диагностики, этиотропной и патогенетической терапии БГМ на всех этапах лечения. Дальнейшее улучшение эффективности оказания помощи больным БГМ может быть достигнуто путем углубленного изучения проблем фармакокинетики антибиотиков, биодоступности возбудителя, состояния метаболизма мозговой ткани в условиях интенсивной терапии.

About the authors

Yu. Ya Vengerov

V. B Chentsov

M. V Nagibina

T. Yu Smirnova

T. N Molotilova

G. V Kryuchkova

D. V Chernyshov

E. A Mikhalinova

V. A Myasnikov

References

Supplementary files