Farmakoekonomicheskiy podkhod k terapii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Full Text

Согласно оценкам ВОЗ хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдают 210 млн человек во всем мире. В России этим заболеванием страдают более 16 млн человек, причем заболеваемость и смертность продолжают увеличиваться [1]. На долю ХОБЛ приходится примерно 5% от общего количества смертей: так, в 2005 г. во всем мире от ХОБЛ скончалось более 3 млн больных [2]. Единственным путем профилактики ХОБЛ является борьба с курением. Однако даже те положительные тенденции в этой области, которые были в последние годы достигнуты в США и Европе, отразиться на заболеваемости и смертности от ХОБЛ могут лишь через десятилетие. О том, что усилия по профилактике ХОБЛ пока не достигли своей цели, свидетельствует тот факт, что смертность при этом заболевании только за последнее десятилетие прошлого века увеличилась примерно на 25% [3]. Учитывая тот факт, что Россия находится на 1-м месте в мире по потреблению табака на душу населения и по темпам роста табакокурения [4], это означает, что неопределенно длительное время заболеваемость ХОБЛ в России будет увеличиваться или по крайней мере оставаться на высоком уровне. Следует также учитывать и то, что в нашей стране данное заболевание протекает со значительным снижением качества жизни, а средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ существенно меньше, чем в западных странах [5]. Между тем терапия ХОБЛ требует существенных затрат со стороны системы здравоохранения и общества в целом. Например, в странах Евросоюза среди болезней органов дыхания ХОБЛ занимает 1-е место по количеству потерянных рабочих дней (примерно 41,3 тыс. на 100 тыс. человекогод). Потери производительности труда, обусловленные обострениями ХОБЛ, оцениваются в 28,5 млрд евро в год [6]. По оценкам, которые приводит American Lung Association, в США в 2010 г. общее бремя ХОБЛ составит примерно 49,9 млрд дол., причем 29,5 млрд дол. США из этой суммы будет приходиться на прямые затраты [7]. Принято считать, что 60–70% всех ресурсов здравоохранения, выделяемых на лечение ХОБЛ, тратятся на лечение обострений [8]. В Великобритании прямые затраты на лечение больных ХОБЛ распределяются следующим образом [9]: • стоимость госпитализаций – 54%; • лекарственные средства – 16%; • кислород – 3%; • диагностические мероприятия и тесты – 5%; • другое – 22%. С одной стороны, мы сталкиваемся с неизбежным ростом заболеваемости ХОБЛ в нашей стране. Для системы здравоохранения это обернется повышением затрат, связанных с госпитализацией больных и их амбулаторным ведением. С другой стороны, большинство больных относятся к числу пенсионеров, у которых не хватает средств для приобретения необходимых медикаментов, поэтому основной объем медицинской помощи такие больные получают только в период госпитализаций, а в амбулаторных условиях обходятся минимальным количеством лекарственных средств. Подобная ситуация требует от организаторов здравоохранения экономически обоснованных решений. Мы не можем в ближайшие десятилетия коренным образом снизить заболеваемость ХОБЛ. Следовательно, затраты на оказания стационарной медицинской помощи будут неизбежно увеличиваться. С другой стороны, уже сейчас мы имеем препараты, которые позволяют значительно сократить количество обострений ХОБЛ и число госпитализаций, а также увеличить качество жизни больных. Например, по сравнению с плацебо применение тиотропия (Спирива) позволяет на 35–52% [10, 11] сократить число обострений ХОБЛ и на 33–44% [12, 13] количество госпитализаций. Даже по сравнению с современной терапией ХОБЛ, включающей длительно действующие b2-агонисты и глюкокортикостероиды, тиотропий на 14% снижает число обострений и госпитализаций (p=0,002) [14], а одновременное его назначение с формотеролом/будесонидом позволяет дополнительно уменьшить потребность в стационарной терапии на 50% [15]. В условиях, когда первичная профилактика не дает немедленного эффекта, а основная доля расходов, связанных с терапией ХОБЛ, приходится на стационарное лечение, более широкое использование препаратов, снижающих риск госпитализаций, является единственным фактором, способным сократить затраты на терапию. С другой стороны, неадекватное лечение ХОБЛ без применения современных препаратов означает увеличение общих затрат, связанных с заболеванием. Парадоксально, но у больных ХОБЛ амбулаторное лечение современными инновационными препаратами, несмотря на их стоимость, в итоге обходится дешевле, чем отсутствие лечения. Например, в одном шведском исследовании у 1022 больных ХОБЛ оценивали общие расходы на фоне более дорогостоящей терапии с использованием будесонида/формотерола, при использовании только будесонида или формотерола и при назначении плацебо. Оказалось, что применение плацебо ассоциировалось с большим объемом расходов (3213 евро), чем терапия будесонидом (3194 евро) или комбинированным препаратом (2518 евро) [16]. В другом исследовании с помощью марковской модели было проведено моделирование затрат [17] на основании результатов, полученных в 6 клинических исследованиях, в которых сравнивали тиотропий с салметеролом, ипратропием и плацебо [18–20]. Оценку затрат ресурсов и стоимости лечения рассчитывали на основании соответствующих данных по затратам ресурсов здравоохранения для Нидерландов, Канады, Греции и Испании. Во всех четырех странах результаты анализов по оценке соотношения эффективности и стоимости свидетельствуют о преимуществах для здоровья при применении тиотропия. В Греции, Нидерландах и Канаде при применении тиотропия суммарные затраты за 1 год были более низкими или приблизительно эквивалентными (см. таблицу). При сравнении салметерола и ипратропия с тиотропием было показано, что тиотропий характеризуется оптимальным соотношением эффективность – стоимость среди трех изученных бронходилататоров. В Новосибирской области разработана и принята областная отраслевая программа «Повышение качества жизни больных ХОБЛ», предусматривающая оптимизацию терапии больных ХОБЛ за счет использования тиотропия. Результаты наблюдения за больными, принимающими участие в программе, показали, что лечение тиотропием не только ведет к достоверному уменьшению выраженности клинических симптомов ХОБЛ и повышению толерантности к физической нагрузке, но и позволяет достоверно снизить частоту обращений за медицинской помощью, длительность периодов временной нетрудоспособности и стационарного лечения. В результате общие (прямые и косвенные) экономические затраты при назначении тиотропия снижаются на 32,7% [21]. В Финляндии, так же как и в России, основные прямые затраты, связанные с ХОБЛ, приходятся на стационарную помощь больным [22]. В 1990-х годах в рамках национальной программы по ХОБЛ в Финляндии была сформулирована задача сокращения числа госпитализаций на 25% за счет оптимизации амбулаторной помощи [23]. В настоящее время эта задача успешно выполнена: общее число койкодней у больных ХОБЛ в Финляндии сократилось на 27%, при этом средняя продолжительность госпитализаций не изменилась (примерно 9 дней). Снижение затрат на терапию в стационаре стало возможным благодаря более широкому использованию современных препаратов, таких как тиотропий (в Финляндии этот препарат получают 23 тыс. пациентов с ХОБЛ – примерно 15% от общего числа больных). Несмотря на то что затраты, связанные с медикаментозной терапией ХОБЛ, увеличились по сравнению с 1996 г. на 35%, расходы, связанные с госпитализацией пациентов, одновременно снизились на 46% (с 35 до 19 млн евро). В результате общие затраты сократились на 6%, несмотря на увеличение заболеваемости. Опыт финской Национальной программы, проводившейся в 1998–2007 гг., показал возможности реального сокращения числа госпитализаций и объема связанных с ними затрат за счет оптимизации амбулаторной медицинской помощи. Важно подчеркнуть, что сокращение затрат было достигнуто на фоне продолжающегося увеличения заболеваемости. Таким образом, использование тиотропия и ряда других современных средств для терапии ХОБЛ не только не увеличивает, но и позволяет снизить общие расходы, связанные с терапией ХОБЛ.

About the authors

V. V Arkhipov

References

Supplementary files