Mesto sovremennykh kombinirovannykh preparatov v lechenii ostrykh respiratorno-virusnykh infektsiy v ambulatornoy praktike

Full Text

Актуальность проблемы Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп являются самыми распространенными заболеваниями в амбулаторной практике. Ежегодно на их долю приходится около 90% всей инфекционной заболеваемости. Так, по данным Роспотребнадзора, заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в январе–октябре 2009 г. увеличилась на 3,6% и составила 16 492,6 на 100 000 против 15 915,0 за аналогичный период 2008 г. [1]. ОРВИ занимают одно из лидирующих положений по обращаемости за врачебной помощью детского и взрослого населения, временной утрате трудоспособности, количеству потребляемых лекарств за период болезни. В основе патогенеза ОРВИ лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на проникновение вирусов в верхние дыхательные пути. В ее формировании активное участие принимают простагландины, лейкотриены, цитокины, гистамин и свободные радикалы. Возникающие симптомы воспаления верхних дыхательных путей клинически проявляются в виде кашля, выделения мокроты, заложенности носа, боли в горле. В настоящее время терапия пациентов с ОРВИ носит преимущественно симптоматический характер и направлена главным образом на купирование основных проявлений заболевания. Ввиду того что пациент, как правило, имеет несколько проявлений поражения верхних и нижних дыхательных путей, в терапии ОРВИ на первый план выходит проблема полипрагмазии. Нередко такие пациенты получают до 5–7 симптоматических препаратов. Последствиями данной тактики фармакотерапии становятся развитие нежелательных явлений, низкая приверженность пациентов к лечению из-за необходимости следовать зачастую сложным схемам приема препаратов, удлинение сроков выздоровления, осложнение течения заболевания и увеличение финансовых затрат на лечение пациента и экономических потерь здравоохранения. В связи с этим в последние годы появилась тенденция использовать при лечении ОРВИ комбинированные средства [2]. Их существенным преимуществом является наличие практически всех необходимых активных ингредиентов для комплексной терапии заболеваний в одной форме. На фармакологическом рынке России существует большое количество комбинированных средств для устранения симптомов ОРВИ и гриппа. Неотъемлемыми компонентами этих средств являются препараты, обладающие противовоспалительным действием, в частности парацетамол, применение которого рекомендовано как при ОРВИ, так и при неосложненном течении гриппа, вызванного разными вирусами [3]. Появление нового комбинированного средства Антигриппин-максимум представляет интерес с точки зрения комбинации парацетамола, других симптоматических средств и антивирусного препарата ремантадин, хорошо зарекомендовавшего себя в качестве метода профилактики и лечения гриппа А-2. Этот препарат входит в состав средств для лечения гриппа, что отражено в научно обоснованных клинических рекомендациях ряда стран [4]. Комбинированный препарат Антигриппин-максимум в своем составе содержит следующие действующие вещества: парацетамол – 360 мг, аскорбиновая кислота – 300 мг, кальция глюконат моногидрат – 100 мг, ремантадина гидрохлорид – 50 мг, рутозид (рутин) – 20 мг, лоратадин – 3 мг; вспомогательные вещества: аспартам, гипромеллоза, кремния диоксид коллоидный, лактоза, ароматизатор пищевой (лимон или лимон с медом, или малиновый, или черносмородиновый). Несмотря на имеющиеся данные об эффективности применения Антигриппина-максимум для лечения ОРВИ и гриппа [5], сведения о его сравнительном изучении в литературе отсутствуют. В связи с этим было запланировано исследование, целью которого являлось сравнительное изучение терапевтической эффективности и переносимости комбинированных препаратов для лечения ОРВИ и гриппа Антигриппин-максимум и одного из традиционных комбинированных препаратов. Для группы сравнения был выбран один из популярных комбинированных препаратов, используемых для симптоматического лечения ОРВИ, – Терафлю® от гриппа и простуды. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить эффективность препарата Антигриппин-максимум в сравнении с другим комбинированным препаратом Терафлю® от гриппа и простуды. 2. Подтвердить адекватность рекомендуемой терапевтической дозы для обеспечения симптоматического лечения ОРВИ препаратом Антигриппин-максимум в сравнении с рекомендуемой дозой препарата Терафлю® от гриппа и простуды. 3. Оценить переносимость препарата Антигриппин-максимум и выявить его возможные побочные эффекты при симптоматическом лечении гриппа и ОРВИ. Дизайн исследования Моноцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование. Исследование выполнено на базе Центра семейной медицины ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. План исследования После получения согласия пациента на участие в исследовании (визит 1) ему назначали препарат Антигриппин-максимум или препарат сравнения Терафлю® от гриппа и простуды в зависимости от кода рандомизации. В ходе исследования пациенты посещали врача еще 2 раза, на 3-и сутки от начала терапии (визит 2) и на 6-е сутки (визит 3), после завершения курса приема препарата. На этих этапах оценивали основные критерии эффективности и безопасности исследованных препаратов. Диагноз и критерии включения В исследование были включены пациенты: 1. Мужского и женского пола. 2. В возрасте 18 лет и старше. 3. Пациенты с верифицированным заболеванием – острая респираторно-вирусная инфекция. 4. При наличии письменного информированного согласия, подписанного пациентом. Критерии исключения 1. Несоответствие критериям включения. 2. Пациенты, у которых заболевание началось более чем за 48 ч до первого приема препарата. 3. Беременность или кормление грудью. 4. Пациент является военнослужащим и/или исследователем, и/или членом семьи исследователя. 5. Онкологические процессы любой локализации. 6. Невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования. 7. Прием исследуемого препарата или любого препарата, применяемого для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа, за 4 нед и менее до приема первой дозы. 8. Клинически значимые отклонения лабораторных параметров, указывающих на наличие неизвестного заболевания или требующие дополнительного клинического обследования (по оценке исследователя). 9. Анамнез или симптомы кровотечений из варикозных вен пищевода или другие состояния, свидетельствующие о декомпенсации печеночной патологии. 10. Число нейтрофилов менее 1500 клеток в 1 мкл или тромбоцитов менее 90 000 клеток в 1 мкл при скрининге. 11. Уровень креатинина сыворотки более чем в 1,5 раза выше верхнего лимита при скрининге. 12. Наличие сопутствующих заболеваний, изменяющих, по мнению исследователя, естественное течение заболевания и влияющих на результат терапии (сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, инфекционные заболевания). 13. Температура тела, измеренная в подмышечной впадине, ниже 36,0°С и выше 39,0°С. 14. Психические заболевания, в том числе ранее перенесенные, которые, по мнению исследователя, делают неприемлемым участие пациента в исследовании. Серьезность психического заболевания определяется как лечение антидепрессантами или большими транквилизаторами в терапевтических дозах, характерных соответственно для больших депрессий и психозов, а также анамнестические указания на любые следующие факты: суицидальные попытки, госпитализация по поводу психических заболеваний, период нетрудоспособности в связи с психическим заболеванием. 15. Наркомания в течение 1 года до включения в исследование. 16. Тяжелые судорожные расстройства в анамнезе или применение противосудорожных препаратов в настоящее время. 17. Пациенты, склонные к отказу от исследования и выполнения предписаний врача. 18. Пациенты, участвующие в других клинических испытаниях. 19. Пациенты с наличием в анамнезе аллергических реакций на ингредиенты, входящие в состав исследуемого препарата. Материалы и методы Всего исследованы 30 пациентов, которые в зависимости от кода рандомизации получали один из сравниваемых препаратов. Основную группу А составили пациенты, получавшие Антигриппин-максимум, сравнительную группу В – Терафлю® от гриппа и простуды. Пациенты группы А принимали препарат Антигриппин-максимум в виде порошка для приготовления раствора: по 1 порошку после растворения в 200 мл (1 стакан) горячей воды, 3 раза в день через 20 мин после еды. Пациенты группы В принимали препарат Терафлю® от гриппа и простуды: по 1 порошку, после растворения в 200 мл (1 стакан) воды 3 раза в день через 20 мин после еды. Весь период исследования проводили монотерапию данными лекарственными средствами. Характер режима физических нагрузок, питания сохранялся неизменным весь период лечения. Эффективность препаратов оценивали по динамике клинических симптомов ОРВИ (при появлении первых симптомов заболевания и через 5 дней после начала лечения). Степень выраженности изменений оценивали с использованием следующих качественных характеристик состояния: – жалобы исчезли; – значительное улучшение; – без изменений; – ухудшение. Были применены методы исследования физического и психофизиологического состояния пациентов, которые позволили провести более детальный анализ на фоне лечения. С этой целью использована методика САН [6]. Бланковый тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). Оценку переносимости препарата производили на основании данных, зарегистрированных самостоятельно пациентом или врачом независимо от предполагаемой связи с исследуемым препаратом. Использовали следующие критерии переносимости препаратов: – Хорошая: отсутствие нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом препарата. – Удовлетворительная: наличие нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом препарата, но не требующих терапевтического вмешательства. – Неудовлетворительная: наличие нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом препарата, требующих дополнительного лечебного вмешательства. Кроме того, оценивали основные субъективные симптомы (головная боль, слабость, боль в горле, кашель, заложенность носа, ринорея) по 5-балльной школе и степень их влияния на каждодневную активность. Гемодинамику оценивали по уровню систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, частоте сердечных сокращений (ЧСС). Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимические – определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), креатинина, мочевины в плазме крови. Для обеспечения единообразия условий тестирования пациенты выполняли самооценку ежедневно в одно и то же время: утром (измерение температуры) и вечером (измерение температуры и заполнение дневника пациента) через 1 ч после приема препарата Антигриппин-максимум или препарата сравнения Терафлю® от гриппа и простуды в зависимости от кода рандомизации. Статистическая обработка данных Результаты клинических и лабораторных исследований обрабатывали с использованием стандартного пакета программ «MS Excel» методами вариационной статистики с учетом критерия Стьюдента. Статистический анализ индивидуальной динамики по каждому пациенту выполнялся разностным методом. Уровень достоверности различий принимался равным 0,05. Результаты В исследование были включены 30 пациентов, из них в группу А вошли 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин, в группу Б – 5 (33%) мужчин и 10 (67%) женщин. Возраст больных колебался от 22 до 50 лет, средний возраст составил 41,2±3,2 года и был сопоставим в обеих группах. Одним из самых распространенных симптомов ОРВИ и гриппа является гипертермия. Анализ динамики этого показателя представлен на рис. 1, 2. При сравнении температурной реакции в группах исследования обнаружены статистически значимые различия (р<0,05). Как видно из рис. 1, снижение температуры тела до нормального значения после приема первой дозы исследуемого препарата в утренние часы было более значимым в группе А. График измерения температурной реакции в вечернее время также свидетельствует о более ранней нормализации этого показателя при применении пациентами Антигриппина-максимум (см. риc. 2). Динамика основных симптомов, субъективно оценивавшихся пациентами сравниваемых групп Динамика субъективной оценки выраженности головной боли у пациентов сравниваемых групп представлена в табл. 1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что интенсивность проявления данного симптома, характерного для ОРВИ, имеет положительную динамику у большего числа пациентов группы А в сравнении с группой Б. Динамика субъективной оценки выраженности симптома слабости представлена в табл. 2. Согласно полученным результатам, интенсивность проявления данного симптома различной степени выраженности сохраняется у большего числа пациентов группы сравнения весь период наблюдения. На 5-й день наблюдения полностью отсутствует только у 87% больных против 100% в группе пациентов, использовавших Антигриппин-максимум. Аналогичная динамика была выявлена при оценке симптома боли в горле (табл. 3). По мере проведения лечения препаратом Антигриппин-максимум интенсивность симптома редуцирует у большего числа пациентов, чем в группе сравнения. Кроме того, на 5-й день наблюдения боль в горле сохранялась у 14% пациентов группы сравнения. Как следует из табл. 4, кашель беспокоил пациентов обеих групп сравнения. Однако на 5-й день терапии этот симптом полностью исчез у пациентов группы А и сохранялся у 20% больных группы Б. Заложенность носа беспокоила пациентов обеих группах исследования, но динамика редукции симптома, как и его выраженность, имела более быстрый и значимый характер у пациентов основной группы. К 5-му дню лечения симптом полностью купирован у всех пациентов, принимавших Антигриппин-максимум, и сохранялся у 17% больных в группе В (табл. 5). Такой симптом, как ринорея (насморк), в группе Б отмечен изначально у большего процента пациентов. К 5-му дню терапии Терафлю® от гриппа и простуды он сохранялся в слабой степени у 20% больных при полном исчезновении у пациентов группы А (табл. 6). Результаты комплексного исследования самочувствия по методу САН В табл. 7 представлены результаты динамики показателей психологического состояния пациентов сравниваемых групп до и через 5 дней приема препаратов. Как видно из данных, исходный средний показатель самочувствия был снижен в обеих группах. При повторном исследовании самочувствия у пациентов обеих групп не выявлено однозначного изменения показателей. Так, в группе А среднее значение составило 5,2±1,03, что было статистически достоверно выше исходного показателя. В группе Б балльная оценка самочувствия через 5 дней оставалась несколько ниже (4,9±1,43). Как видно из табл. 7, исходный уровень активности исследуемых в обеих группах продемонстрировал снижение данного показателя ниже уровня, принятого за «хороший». В основной группе при первом визите средний показатель составил 3,8±1,69 балла, в группе сравнения 3,5±1,54 балла. На заключительном этапе исследования среднее значение в группе А имело тенденцию к увеличению, но данные изменения были статистически не значимыми. Средний показатель параметра активности в группе Б сохранился неизмененным. При первичной оценке показатель параметра настроения был снижен в обеих группах. Через 5 дней отмечено достоверно значимое увеличение показателя в основной группе (4,9±0,57). В группе сравнения этот показатель не имел статистически значимой динамики. Анализ динамики интегрального показателя самочувствия продемонстрировал, что у пациентов группы А на фоне лечения он приближался к значениям, которые характеризуют хорошее самочувствие. У пациентов группы Б динамика этого показателя была менее выраженной. Результаты оценки гемодинамики и лабораторных исследований Как видно из табл. 8 и 9, до начала применения лекарственных препаратов у пациентов в обеих сравниваемых группах показатели САД и ДАД соответствовали среднестатистической норме. Повторное определение этих показателей на 2-м и 3-м визитах не выявило статистически значимых отклонений в обеих группах. Исходные средние показатели ЧСС были несколько выше у больных группы А, что свидетельствовало о наличии умеренно выраженной тахикардии. Достаточно значимое снижение (на 16%) происходило уже через 2 дня применения исследуемого препарата (табл. 10), однако в силу выраженного разброса значений этого показателя эти изменения не были статистически достоверными. Исходные и последующие результаты лабораторных исследований не продемонстрировали отклонений от физиологической нормы в обеих группах (табл. 11, 12). Анализ динамики основных биохимических показателей также не выявил отклонений как исходных показателей, так и их изменений на фоне проводимой терапии в обеих группах, что свидетельствовало об отсутствии токсического влияния обоих препаратов на функцию печени и почек (табл.13, 14). Анализ динамики заболевания Интегральная оценка течения ОРВИ за период 5-дневного лечения показала, что пациенты обеих групп на 2-м визите отмечали значительное улучшение состояния. Оценка эффективности терапии выявила, что статистически значимая динамика от значения «значительное улучшение» к значению «жалобы исчезли» имелась как в группе А, так и в группе Б (табл. 15). При оценке переносимости терапии у всех пациентов группы А (100% случаев) отмечена «хорошая» переносимость терапии. В группе Б 1 пациент на 2-м визите оценил переносимость терапии как «удовлетворительную» (табл. 16). Развитие побочных явлений и осложнений В период 5-дневного применения лекарственного препарата Антигриппин-максимум и препарата сравнения Терафлю®от гриппа и простуды осложнений и побочных явлений не выявлено. Самочувствие пациентов прогрессивно улучшалось. Отказов от приема препаратов не было, что явилось свидетельством хорошей переносимости. Обсуждение Результаты клинического и лабораторного исследований, выполненных при сравнительном изучении Антигриппина-максимум и Терафлю® от гриппа и простуды, показали, что оба препарата обладают хорошим терапевтическим эффектом при лечении ОРВИ. Нормализацию субъективных и объективных клинических симптомов у пациентов с ОРВИ на фоне лечения препаратом Антигриппин-максимум и Терафлю® от гриппа и простуды наблюдали в аналогичные сроки. Вместе с тем была отмечена более ранняя редукция ряда симптомов, характерных для развития и течения ОРВИ. Интегральная оценка самочувствия пациентов групп сравнения по методике САН выявила более быструю динамику нормализации как интегрального показателя, так и его составляющих (самочувствие, активность, настроение). Изучение биохимических показателей не выявило какого-либо нежелательного влияния на функции печени и почек. Оба препарата переносились хорошо, приверженность к лечению была отмечена в 100% наблюдений в обеих группах. Выводы 1. Проведенное исследование выявило терапевтическую эффективность использования препарата Антигриппин-максимум для устранения основных симптомов ОРВИ. 2. Клиническая эффективность препарата Антигриппин-максимум сопоставима с эффективностью препарата сравнения Терафлю® от гриппа и простуды. 3. Использование препарата Антигриппин-максимум обеспечивает более раннюю редукцию симптомов ОРВИ по сравнению с препаратом Терафлю® от гриппа и простуды. 4. Период лечения и дозы, рекомендованные для использования препарата Антигриппин-максимум, обеспечивают высокую терапевтическую эффективность, позволяющую добиться полного купирования симптомов ОРВИ в течение 5 дней. 5. Применение препарата Антигриппин-максимум не сопровождается осложнениями и побочными эффектами в группе больных, не имеющих противопоказаний к использованию данного средства.

About the authors

O. Yu Kuznetsova

Zh. V Pleshanova

References

Supplementary files