Preimushchestva kishechnorastvorimoy formy atsetilsalitsilovoy kisloty pri dlitel'noy terapii ishemicheskoy bolezni serdtsa

Full Text

Введение Первичная и вторичная профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) является основным направлением современной кардиологии [1]. С позиции доказательной медицины у пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза доказана эффективность антитромбоцитарных препаратов. При этом на протяжении многих десятилетий антиагрегантом первого ряда признана ацетилсалициловая кислота (АСК) [2]. АСК позволяет на 10–15% снизить частоту сердечно-сосудистой смерти и не менее чем на 20% частоту нефатальных сердечно-сосудистых эпизодов у больных с высоким риском атеротромботических осложнений. АСК позволяет уменьшить частоту неблагоприятных исходов у больных стабильной и нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда с наличием и без наличия зубца Q на электрокардиограмме, после чрескожных коронарных вмешательств, операции коронарного шунтирования, у больных с цереброваскулярной болезнью, а также с перемежающей хромотой атеросклеротического происхождения [3]. Доказано также, что антитромботический эффект малых доз АСК (50–100 мг/сут) в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний не уступает эффекту больших доз (650–1500 мг/сут). При использовании малых доз действие АСК на тромбоциты оптимально: при достаточной блокаде синтеза тромбоксана в наименьшей степени угнетается синтез простациклина и простагландина Е слизистой оболочкой желудка [4]. Таким образом, длительный прием АСК снижает частоту ССО и обладает способностью в большей или меньшей степени ингибировать синтез простагландинов, основными физиологическими эффектами которых в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) являются стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации и усиление кровотока в слизистой оболочке [5]. Необходимость длительного приема АСК для профилактики ССО предъявляет особые требования к безопасности и переносимости препарата. Один из возможных выходов – использование АСК в минимальной эффективной дозе, другой – использование кишечнорастворимой (КР) формы АСК. Преимущества КР-формы АСК связаны с тем, что таблетированная форма, имеющая КР-оболочку, обеспечивает растворение и всасывание препарата в тонком кишечнике, в условиях преобладания щелочной среды [6, 7]. Результаты исследований, посвященных безопасности разных лекарственных форм АСК, разделены на исследования с использованием эндоскопической и клинической оценки. При эндоскопической оценке определяется достоверно более низкая частота эрозивно-язвенных поражений ЖКТ при применении КР-формы АСК по сравнению с обычной формой АСК [8–10]. Однако в исследованиях с клинической оценкой исходов со стороны ЖКТ при терапии с использованием КР-формы АСК в сравнении с обычной АСК статистически достоверных различий не выявлено [11, 12]. Необходимость длительного, а в большинстве случаев пожизненного приема препаратов АСК с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений требует дальнейшего изучения и поиска возможностей снижения гастродуоденальных осложнений. Материалы и методы Проведен анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ у больных ИБС, принимавших Аспирин® Кардио по 100 мг/сут или АСК по 125 мг/сут в течение 24 мес. В исследование включали больных ИБС, соответствовавших следующим критериям: • наличие документированной ИБС (на момент включения в исследование у всех пациентов подтверждено наличие стабильной стенокардии II–III функционального класса, по результатам нагрузочных проб); • отсутствие приема препаратов АСК до включения в исследование; • отсутствие эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ до включения в исследование. Перед началом исследования все пациенты подписали письменное согласие на участие в нем. При выявлении Helicobacter pylori до назначения препаратов АСК всем пациентам проводили эрадикационную терапию. Все пациенты длительно страдали артериальной гипертензией. В качестве базовой терапии получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, статины, нитраты при необходимости. Пациентов в течение 1-го года наблюдения осматривали ежемесячно, в течение 2-го года – 1 раз в 3 мес. При опросе активно выявлялись симптомы диспепсии (дискомфорт или боли в эпигастральной области, изжога, чувство переполнения, раннее насыщение), при общем осмотре исключалась пальпаторная болезненность эпигастральной области. Переносимость лечения препаратами АСК оценивали по динамике симптомов диспепсии через 6, 12 и 24 мес. Контроль безопасности лечения препаратами АСК осуществляли с учетом данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). ЭГДС с проведением диагностики инфекции Helicobacter pylori и суточное мониторирование pH-метрии верхних отделов ЖКТ проводили исходно всем пациентам до назначения препаратов АСК. Повторно ЭГДС проводили пациентам через 12 и 24 мес терапии, а также при выявлении выраженных симптомов диспепсии. Для первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori и контроля эрадикации использовали быстрый уреазный тест и гистобактериоскопию гастробиоптатов. Оценку уреазной активности биоптата проводил врач-эндоскопист. Выделяли 3 степени инфицирования: выраженную, умеренную и слабую. Оценку эффективности антихеликобактерного лечения проводили через 4–6 нед после начала приема препаратов эрадикационной терапии. Выявленные по результатам ЭГДС язвенные поражения классифицировались по ассоциации с Helicobacter pylori, локализации, а также размерам язвенного дефекта (малые – до 0,5 см в диаметре, средние – от 0,6 до 1,9 см, большие – 2,0–3,0 см и гигантские – более 3,0 см). Полученные данные были обработаны с использованием программы Statistica 6. Статическую значимость различий между группами рассчитывали непараметрическими методами. Достоверными считали результаты статистических исследований при р<0,05, что соответствует значениям, принятым в медико-биологических исследованиях. Результаты В исследование были включены 100 пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца – ИБС (80 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 41 года до 60 лет (средний возраст 53,5±4,5 года). Пациенты были распределены на две одинаковые по численности и сопоставимые по возрасту и полу группы (табл. 1). Наличие в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки отмечено у 33 (33%) включенных в исследование пациентов (у 16 пациентов из 1-й и у 17 из 2-й группы). В каждой из исследуемых групп отмечалось от 32 до 34% пациентов высокого риска развития гастропатии. Последние обострения язвенной болезни у всех пациентов отмечались более чем за 0,5–2 года до назначения препаратов АСК. Симптомы диспепсии у пациентов до назначения препаратов АСК не выявлялись. Результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), pH-метрии, а также наличия инфицированности Helicobacter pylori в сравниваемых группах до назначения препаратов АСК представлены в табл. 2. Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по значению pH желудочного содержимого, около 60% больных в обеих группах имели гиперацидность. Прием Аспирина® Кардио в сравнении с простой формой АСК за 6, 12 и 24 мес терапии сопровождался достоверно меньшей частотой выявления диспепсии (8 и 16%, 20 и 36% и 20 и 48% соответственно; р=0,03; рис. 1). Таким образом, выявлена лучшая переносимость Аспирина® Кардио, чем простой формы АСК. В ходе исследования эрозивные поражения антрального отдела желудка также реже выявляли в группе Аспирина® Кардио. Так, эрозивные поражения антрального отдела желудка в группе Аспирина® Кардио через 6 мес терапии были выявлены в 6% случаев, в группе АСК – в 12%, через 12 мес – в 10 и 18% случаев соответственно, а через 24 мес – в 10 и 28% случаев (р<0,05; рис. 2). По результатам ЭФГДС язвенные дефекты выявлены в 2 (4%) случаях у принимавших Апирин® Кардио через 6 мес терапии. В группе АСК язвенные поражения отмечались чаще не во всех временных промежутках (через 6 мес терапии 4 случая – 8%, через 12 мес терапии добавилось еще 2 язвенных поражения антрального отдела желудка, к концу 24 мес терапии язвенные дефекты выявлены у 7 пациентов – 14%; р=0,03). Язвенные поражения антрального отдела желудка в группе АСК также были выявлены у пациентов с отягощенным язвенным анамнезом. Выявленные эрозивно-язвенные поражения в группе Аспирина® Кардио и АСК не ассоциировались с инфекцией Helicobacter pylori. В обеих группах язвенные дефекты имели одиночный характер с локализацией в антральном отделе. В группе Аспирина® Кардио язвенные дефекты были малого размера (до 0,5 см), в группе АСК все язвенные дефекты были среднего размера (от 0,6 до 1,9 см). При обнаружении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области пациентам отменяли препараты АСК и назначали ингибиторы протонной помпы до 4–6 нед в поддерживающей дозировке (омепразол 20 мг или рабепразол 10 мг). Необходимость отмены Аспирина® Кардио в связи с выявлением эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области отмечалась значимо реже, чем при применении простой формы АСК (в 14 и 42% случаев соответственно, р=0,02; рис. 3). Полученные данные сопоставимы с результатами зарубежных исследований, в ходе которых установлено, что использование КР Аспирина® Кардио сопровождалось меньшим повреждением слизистой оболочки по сравнению с обычной формой АСК. В эндоскопических исследованиях выявлено достоверное преимущество КР Аспирина® Кардио [13, 14]. Таким образом, терапия Аспирином® Кардио 100 мг/сут в течение 24 мес, по данным ЭГДС, сопровождалась меньшим числом как эрозивных, так и язвенных поражений слизистой оболочки желудка, чем при лечении АСК. Использование препарата Аспирин® Кардио у пациентов с ИБС способствовало снижению числа гастродуоденальных осложнений при длительной терапии. Выводы В ходе исследования продемонстрировано наименьшее число развития симптомов диспепсии и эрозивно-язвенных поражений, в том числе у пациентов высокого риска гастропатии, при использовании Аспирина® Кардио 100 мг/сут в течение 24 мес в сравнении с простой формой АСК. Использование препарата Аспирин® Кардио 100 мг/сут, учитывая лучшую переносимость и безопасность, можно более широко рекомендовать больным ИБС.

About the authors

E. Yu Bulakhova

O. Yu Korennova

V. A Kozyreva

S. D Kurochkina

S. A Murotova

References

Supplementary files