Vol 12, No 10 (2010)

Ожирение является независимым фактором риска ССЗ и смертности. Жировая ткань является совершенно самостоятельным эндокринным органом. Зрелые жировые клетки продуцируют такие вещества, как лептин, эстрогены, инсулиноподобный фактор роста (ИФР) и медиатор воспаления интерлейкин 6 (ИЛ-6). Помимо того, адипоциты способны самостоятельно синтезировать ангиотензиноген. Несмотря на то что ангиотензиноген не является активным веществом, его избыток приводит к усиленному синтезу продуктов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – АТ I и АТ II [1]. При избыточном весе жировая ткань находится в состоянии макрофагальной инфильтрации, что способствует синтезу провоспалительных цитокинов и выработке продуктов перекисного окисления. Это в свою очередь индуцирует активацию РААС и симпатоадреналовой системы (САС). Таким образом, жировая ткань является источником гиперактивации РААС [2]. Интерес может представлять тот факт, что концентрация таких веществ, как АТ II, С-реактивный белок, ингибитор-1 активатора плазминогена и фибриноген, как правило, зависит от индекса массы тела (ИМТ). Вырабатываемый жировой тканью ИЛ-6 является модулятором синтеза С-реактивного белка в печени, таким образом контролируя выработку одного из наиболее ярких маркеров хронического воспаления [1]. Что касается распространенности АГ, то у пациентов с избытком веса АГ встречается значительно чаще, чем при нормальной массе тела. Даже при таком пограничном состоянии, как избыток массы тела (ИМТ>25, но <30 кг/м2), АГ встречается в 2 раза чаще, чем у людей с нормальным ИМТ [3]. При ожирении (ИМТ>30 кг/м2) частота АГ в 6 раз выше, чем в популяции лиц с нормальной массой тела [4]. На каждые 10 кг избыточной массы тела приходится 3 мм рт. ст. повышения систолического (САД) и 2,3 мм рт. ст. повышения диастолического (ДАД) артериального давления. При оценке риска основных сердечно-сосудистых событий каждые 10 кг избыточной массы тела увеличивают риск инсульта на 24%

В настоящее время в арсенале врачей терапевтов и кардиологов имеется достаточно широкий спектр гипотензивных препаратов, и среди них ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) по праву занимают лидирующее место в силу выраженного гипотензивного эффекта, широкого диапазона терапевтических доз, а также дополнительных свойств, таких как возможность предотвращения декомпенсации сердечной недостаточности, органопротективное действие и др. Решение, какому препарату из группы ИАПФ отдать предпочтение в каждом конкретном случае, врач обычно принимает исходя из собственного опыта применения того или иного препарата, часто интуитивно.Среди ИАПФ достойное место занимает лекарственный препарат длительного действия зофеноприл, обладающий особенными кардио- и вазопротективными свойствами.Главной особенностью зофеноприла, отличающей его от других представителей класса ИАПФ, является двойной путь выведения: около 70% препарата выводится с мочой, 20% – с желчью и 10% – с фекалиями. Это соотношение может меняться у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью [1–6]. Препарат обладает высокой липофильностью и тканевой активностью. В молекуле зофеноприла имеется дополнительная функциональная SH-группа, которая и определяет эти свойства. С тканевой активностью связывают показанные в экспериментальных условиях антиишемическое, противовоспалительное и антиатерогенное свойства. Кроме того, в экспериментальных условиях показаны его способность инактивировать свободные радикалы, предотвращать эндотелиальную дисфункцию и восстанавливать чувствительность к нитратам

В современном обществе артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы и важнейший фактор инвалидизации и смертности взрослого населения. С повышением артериального давления (АД) связано до 40% общей смертности, 69% мозговых инсультов и 49% коронарных событий [1–3]. Кроме того, наряду с ожирением и нарушениями липидного обмена АГ представляет собой один из важнейших компонентов и, что особенно важно, участвует в патогенезе метаболического синдрома (МС). АГ относится к числу модифицируемых факторов риска развития атеросклероза, т.е. понимание механизмов формирования и прогрессирования АГ при МС определяет выбор оптимальной лекарственной терапии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения остаются основной причиной сердечно-сосудистой смертности. Профилактика формирования ИБС и эффективное лечение самого заболевания могут привести к значительному снижению сердечно-сосудистой смертности в популяции. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) рассматривается как основное ключевое звено в патогенезе сердечно-сосудистого континуума, а этапы континуума предопределяют поражения органов-мишеней: сосудистая эндотелиальная дисфункция, формирование артериальной гипертонии (АГ), ИБС и цереброваскулярной болезни, инфаркта миокарда или инсульта и терминального поражения органов-мишеней (сердечная или почечная недостаточность и др.). Активация РААС способствует ремоделированию сердечно-сосудистой системы и прогрессированию любого из заболеваний континуума. Дискуссионные вопросы Три основные группы препаратов оказывают значительное влияние на патологически активированную РААС: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) и прямой ингибитор ренина (алискирен). В течение последних 15 лет после появления первых представителей сартанов начался спор о приоритете ИАПФ или БРА II. Поставлено было несколько вопросов: лучше ИАПФ, сартан или лучше их комбинация?

Проблема вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) в связи с широким распространением этой патологии, достигшей в современном обществе масштабов эпидемии, является одной из самых актуальных в настоящее время. Возрастающая частота заболеваемости ИБС в разных, в том числе и молодых, возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, снижение качества жизни и сохраняющаяся высокая смертность от ИБС служат причинами поиска новых подходов к вторичной профилактике этого заболевания. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования в этой области показали важную роль сосудистого эндотелия в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения артериального русла [1, 2]. Сосудистый эндотелий, имеющий общую площадь, равную площади футбольного поля, как известно, выполняет ряд функций в системе гомеостаза и может рассматриваться как изолированный системный орган массой до 2 кг, регулирующий состояние центральной и регионарной гемодинамики, свертывающей системы, иммунного ответа, реакции воспаления и ряда других функций [2]. Однако наиболее важной функцией, с точки зрения регионарной гемодинамики, является его вазорегулирующая активность, связанная с эндотелийзависимым расслабляющим фактором, оксидом азота (NO) и вазоконстрикторами, в первую очередь эндотелином-1. Выработка NO определяется экспрессией NO-синтазы и тесно связана с метаболизмом аргинина и арахидоновой кислоты [3, 4]. Активация свободнорадикальных процессов, нарушения внутриклеточного энергетического обмена, характерные для ИБС [5–8], инициируют нарушения экспрессии NO-синтазы, рецепторного аппарата сосудистой стенки и ускорение перекисной модификации молекулы NO [8–12]. Такие изменения, предшествующие развитию локального атеросклероза, носят генерализованный характер, поражая сосудистый эндотелий, и ведут к формированию эндотелиальной дисфункции [2, 3, 13, 38]. Нарушение функции сосудистого эндотелия не только ускоряет развитие атеросклеротического процесса сосудистой стенки, но и снижает эффект антиангинальных и гипотензивных средств, так как их вазорегулирующая фармакологическая активность в конечном итоге реализуется за счет системы NO. В этой связи особый интерес вызывает использование в клинической практике препаратов, способных влиять на основные патогенетические звенья развития эндотелиальной дисфункции (ЭД) [14, 15], что может стать одним из основополагающих факторов первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ИБС [8, 9, 11, 12, 16, 17]. Перспективным в этом отношении является препарат Кудесан (коэнзим Q10) [18, 19], который обеспечивает внутриклеточную оптимизацию электрон-транспортной функции в цепи цитохромов, что улучшает энергетический баланс клетки. Коэнзим Q10 – естественный клеточный метаболит, обладающий и антиоксидантными свойствами [20–23], что делает его особо привлекательным при коррекции метаболических нарушений у больных хронической ИБС [8, 24–27]. В настоящее время проведен ряд экспериментальных [20, 28–30] и клинических исследований [31, 32], результаты которых свидетельствуют об эффективности препарата Кудесан в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у больных с острыми и хроническими формами ИБС [17, 19, 25–27]. Вместе с тем в большинстве работ исследовалось состояние сердечной мышцы и эффективность коронарного кровотока при лечении Кудесаном, однако его влияние на дисфункцию сосудистого эндотелия изучено недостаточно, а имеющиеся результаты носят предварительный характер. Цель исследования – изучить эффективность Кудесана (ЗАО «Аквион») как эндотелийпротективного препарата у больных хронической ИБС, стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса (ФК) на фоне базисной антиангинальной терапии.

В Российских рекомендациях по лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) указано, что первичная ангиопластика и стентирование, или по-другому – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), является эффективным методом восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии, и если есть возможность и условия быстрого применения, ЧКВ имеет ряд преимуществ перед тромболитической терапией (ТЛТ) за счет более быстрого и полного восстановления кровотока по окклюзированному сосуду [1]. «Ахиллесовой пятой» ТЛТ являются остаточный, резидуальный стеноз, ретромбоз и постинфарктная стенокардия, чего практически не бывает при ЧКВ, особенно если оно заканчивается установкой эндопротеза-стента – стентированием. Как показали рандомизированные исследования, стентирование существенно снижает общее количество серьезных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах вмешательства, причем в основном за счет значительного снижения необходимости в повторной реваскуляризации артерии, поражение которой обусловило развитие ОИМ [2, 3]. При первичных ЧКВ у больных с ОИМ в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения РКНПК Минздравсоцразвития РФ примерно в 95% случаев выполняется стентирование. Сначала применяли простые голометаллические стенты (ГМС). При стентировании по сравнению с баллонной ангиопластикой достигается лучший непосредственный ангиографический результат, больше становится диаметр просвета сосуда, реже регистрируются случаи повторной окклюзии инфарктсвязанной артерии и потребности в повторной реваскуляризации целевого сосуда, чем при баллонной ангиопластике [3, 25, 26]. Затем начиная с 2002–2003 гг. появились и все чаще стали применяться и устанавливаться стенты, выделяющие лекарственные средства (СВЛ) – или стенты с лекарственным покрытием (СЛП) [3, 27]. Первым таким стентом стал СЛП сиролимус – CYPHER (CORDIS, J & J). СЛП хорошо себя зарекомендовали при лечении стенозов коронарных артерий за счет снижения частоты рестенозирования и необходимости в повторной реваскуляризации целевого сосуда по сравнению с ГМС [3, 4, 25, 27], что и было показано в ранних клинических исследованиях [4, 6], за счет влияния антипролиферативных агентов на неоинтимальную пролиферацию и как следствие рестенозирование в месте установки СЛП.

В последние годы в клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в группах больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий [1–6]. Сегодня применение ИАПФ рекомендуется для лечения артериальной гипертонии (АГ), стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7–11]. Благоприятный эффект этого класса препаратов связан, по крайней мере частично, со снижением артериального давления (АД). Однако ИАПФ могут иметь многие ценные протективные свойства, помимо АД-снижающего действия. Представитель этого класса периндоприл аргинин (Престариум А, «Лаборатории Сервье», Франция) был детально исследован в этом отношении. Показано, что данный препарат улучшает эндотелиальную функцию и нейрогуморальный баланс, ингибирует ремоделирование коронарных артерий [12–15]. Когда в крупнейшем метаанализе BPLTTC было доказано, что АД-независимые эффекты режимов лечения на основе ИАПФ приводят к уменьшению риска развития ИБС [16, 17], стало очевидным решение лечить индивидуальных больных по данным оценки общего сердечного сосудистого риска, а не только коррекции единственного фактора риска, такого как АД. Большинство доказательств, доступных в настоящее время, получены в исследованиях, проведенных на популяциях сосудистых больных с поражением одного из сосудистых бассейнов или с метаболическим заболеванием, таким как сахарный диабет (СД). Выполнен комбинированный анализ индивидуальных данных из исследований, в которых применялся основанный на периндоприле режим лечения больных СД, с ИБС и цереброваскулярным заболеванием

Одними из основных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, являются селективные антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) типа 1. К представителям этого класса относятся лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан. При ряде общих свойств (например, механизм действия) между ними имеются и различия, имеющие значения для клинической практики. АРА являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые (АТ) рецепторы типа 1 (АТ1). По химической структуре (рис. 1) АРА можно разделить на следующие основные группы: 1. Бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан); 2. Небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан); 3. Небифениловые тетразолы (телмисартан); 4. Негетероциклические соединения (валсартан). Фармакокинетика По фармакокинетическим свойствам АРА делятся на две группы: активные лекарственные вещества и пролекарства. Телмисартан, эпросартан, валсартан и ирбесартан являются активными лекарственными формами. Кандесартан и лозартан представляют собой пролекарства и становятся активными препаратами после ряда метаболических превращений в печени. У лозартана есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжительным действием, чем сами препараты (табл. 1). Поскольку процесс превращения пролекарств в свои активные формы происходит в печени, у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы он нарушен и, следовательно, эффективность таких лекарственных средств снижается. В то же время эффективность активных лекарственных форм у таких больных не изменена. Считается, что именно они должны быть препаратами выбора для лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями печени.

Метаболический синдром (МС) в связи с широкой распространенностью (20–40%) охарактеризован экспертами Всемирной организации здравоохранения как «пандемия ХХI века» [1]. Каждый из его компонентов (ожирение, артериальная гипертония – АГ, нарушения углеводного и липидного обмена) является самостоятельным и независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В составе МС важное место занимает дислипидемия. В ряде исследований продемонстрирована связь между уровнями общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) с риском развития макрососудистых катастроф в популяции в целом и у пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 в частности [2]. Дислипидемия в совокупности с другими видами нарушения обмена веществ при МС часто ассоциируется с субклиническим поражением сосудов, что может проявляться нарушением функции эндотелия, повышением жесткости артерий и утолщением комплекса интима–медиа стенки сонной артерии. Курение – еще один модифицируемый независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У курящих лиц в 3,5 раза увеличивается риск развития инсульта, отмечается склонность к прогрессированию атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки, увеличению смертности [3]. В России уровень курения – один из самых высоких в мире. В нашей стране курят 63% мужчин, среди женщин статистика также неутешительна. Экономические потери от курения составляют около 3% валового внутреннего продукта России и складываются прежде всего из последствий смертности и заболеваемости людей старшего трудоспособного возраста, более низкой производительности труда курильщиков [4]. Сочетание МС с курением может быть особенно опасным вследствие многофакторного негативного воздействия на сосудистую стенку и ускорения процессов атерогенеза. В связи с этим использование гиполипидемических препаратов в составе комплексной терапии МС у этой группы пациентов представляется наиболее оправданным. В настоящее время лучше всего изучены препараты группы статинов. Вследствие выраженного гипохолестеринемического действия, отсутствия негативного влияния на углеводный обмен и взаимодействия с гипогликемическими препаратами, минимальным числом побочных эффектов они рекомендованы Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) для применения при МС [1]. Аторвастатин – наиболее часто назначаемый гиполипидемический препарат в России. Его способность снижать общую смертность и сердечно-сосудистые события у больных СД, АГ подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований [5]. Цель настоящего исследования – оценить эффективность, безопасность и вазопротективное действие Аторвастатина-ТЕВА («ТЕВА», Израиль), применяемого в комплексной терапии МС в сочетании с карведилолом (Карветренд) и метформином гидрохлоридом (Формин, «ТЕВА») у табакозависимых больных АГ (1–2-я степень) в сочетании с МС, включая компенсированный СД типа 2.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – поражение миокарда, развивающееся в результате генетической предрасположенности, хронического вирусного миокардита, нарушений иммунной системы и характеризующееся выраженным расширением камер сердца со снижением систолической функции левого и правого желудочков, наличием диастолической дисфункции разной степени.

Питание является одним из основополагающих факторов, определяющих здоровье населения и способствующих активному долголетию. Дисбаланс поступления с пищей макро- и микронутриентов обусловливает снижение сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды и создает условия для развития той или иной патологии. Заболевания, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием, называют алиментарно-зависимыми. В основе развития алиментарно-зависимых заболеваний лежат многофакторные нарушения, реализуемые на уровне генома, протеома и метаболома человека. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что разные компоненты пищи, природные биологически активные соединения растительного происхождения, а также активные межуточные метаболиты, образующиеся в результате их гидролиза, являются мощными факторами, оказывающими целенаправленное и опосредованное воздействие на экспрессию генов, синтез белков, в том числе и ферментов, определяющих специфичность, кинетические особенности и направленность метаболических процессов. Пищевой статус и сердечно-сосудистый риск К алиментарно-зависимым заболеваниям относится и кардиологическая патология (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и др.). Результаты клинических и экспериментальных исследований последних лет, проводимые в НИИ питания РАМН, позволили обосновать и разработать современные научно-методические подходы к оценке нарушений пищевого статуса и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). На основании этого в НИИ питания РАМН разработана и внедрена в клиническую практику система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП».