Algoritm lecheniya narusheniya lipidnogo obmena: aktsent na statiny

Abstract

Нарушения липидного обмена являются одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза. Лечение дислипидемии – лишь часть комплексных мероприятий, которые должны быть направлены на коррекцию других факторов риска ССЗ: прекращение курения, контроль артериального давления (АД), повышение физической активности, соблюдение диеты, лечение ожирения [3]. Недавно основное значение в развитии атеросклероза придавали гиперхолестеринемии, а после проведения клинических и эпидемиологических научных исследований были представлены доказательства того, что возникновению и дальнейшему развитию атеросклероза может способствовать любая гиперлипидемия.Терапия нарушений липидного обмена (дислипидемии – ДЛП) начинается с коррекции факторов риска ССЗ, включает немедикаментозные меры профилактики атеросклероза и назначение медикаментозных гиполипидемических средств.К препаратам, нормализующим липидный обмен, относятся ингибиторы гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы; статины), ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб), фибраты, никотиновая кислота (ниацин), секвестранты желчных кислот, ω3-ПНЖК.Наиболее эффективно снижают уровень ХС и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений статины.

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Среди причин летальных исходов основное место (до 51%) занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая преимущественно обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий [1]. В 1996 г. в мире от ССЗ умерли 15 млн человек и по прогнозам экспертов к 2020 г. эта цифра может достичь 25 млн [2]. Нарушения липидного обмена являются одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза. Лечение дислипидемии – лишь часть комплексных мероприятий, которые должны быть направлены на коррекцию других факторов риска ССЗ: прекращение курения, контроль артериального давления (АД), повышение физической активности, соблюдение диеты, лечение ожирения [3]. Недавно основное значение в развитии атеросклероза придавали гиперхолестеринемии, а после проведения клинических и эпидемиологических научных исследований были представлены доказательства того, что возникновению и дальнейшему развитию атеросклероза может способствовать любая гиперлипидемия. Например, гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – вид дислипидемии, который часто обнаруживается у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, играет важную роль в развитии атеросклероза не только коронарных артерий, но также церебральных и периферических сосудов. В липидной части Фрамингемского проспективного эпидемиологического исследования (США), которое началось в 1950-е годы и продолжается до настоящего времени, были определены оптимальные уровни ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), общего ХС, триглицеридов (ТГ), ХС ЛПВП, как основных липидных факторов риска нефатальных и фатальных кардиоваскулярных исходов атеросклероза. В понятие «оптимальных, целевых» значений липидных профилей крови были включены их диапазоны, ассоциированные с минимальными уровнями заболеваемости и смертности в когорте, наблюдаемой несколько десятилетий. Установлены оптимальные уровни ХС ЛПНП для вторичной и первичной профилактики. Показано, что относительный риск ССЗ в меньшей степени, чем уровень ХС ЛПНП, связан также со значениями ТГ крови; при их содержании более 150–250 мг/дл (4,0–6,5 ммоль/л) риск сердечно-сосудистых событий увеличивается в 1,5–2 раза. В соответствии с европейскими и российскими рекомендациями по профилактике ССЗ в клинической практике в табл. 1 представлены оптимальные значения липидов и липопротеинов. Терапия нарушений липидного обмена (дислипидемии – ДЛП) начинается с коррекции факторов риска ССЗ, включает немедикаментозные меры профилактики атеросклероза и назначение медикаментозных гиполипидемических средств. Немедикаментозные мероприятия Немедикаментозная профилактика CCЗ является первым этапом любых профилактических мероприятий. В англоязычной литературе синонимы немедикаментозной профилактики – «изменение жизненных привычек», «изменение стиля жизни» – включают полный отказ от курения, снижение избыточной массы тела, диету, расширение физической активности за счет динамических нагрузок, психорелаксацию и медитацию. Учитывая важность факторов питания в развитии ДЛП, ее коррекцию следует начинать с диеты. Основная цель диеты при ДЛП – снижение уровня ХС и других атерогенных липидов в крови при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона. Соблюдение антиатеросклеротической диеты также будет способствовать поддержанию нормального уровня глюкозы крови и уменьшению массы тела. В пищевом рационе рекомендуется ограничить потребление продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщенными жирами: жирных сортов мяса, сала, сливочного масла, сметаны, яичного желтка, жирного сыра, колбасы, сосисок, всех субпродуктов, рыбной икры, креветок, кальмары. Рекомендуется заменить животный жир растительным, поскольку последний богат антиатерогенными ненасыщенными жирами. Полиненасыщенные жиры содержатся в виде ω6-линолевой кислоты в растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом) и в виде ω3-α-линоленовой кислоты в льняном и соевом маслах. Рыбий жир богат полиненасыщенными ω3-жирными кислотами (ω3-ПНЖК) – эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей много ω3-ПНЖК (скумбрии, сардинам, тунцу, лососю, макрели, сельди, палтусу и др.). Другой важный принцип антиатерогенного питания – увеличение потребления продуктов растительного происхождения, способных связывать и выводить ХС из организма. В связи с чем рекомендуется употреблять: • пищевые волокна (не менее 30 г/сут); они содержатся в большом количестве во фруктах (грушах, яблоках, апельсинах, персиках), ягодах (малине, клубнике, чернике), овощах (цветной капуста, брокколи, зеленой фасоли) и бобовых (горохе, чечевице, фасоли); • пектины (не менее 15 г/сут), которые содержатся в свежих фруктах (яблоках, сливах, абрикосах, персиках), ягодах (черной смородине) и овощах (моркови, столовой свекле); • растительные станолы (не менее 3 г/сут); они содержатся в соевом и рапсовом маслах, экстрактах хвойных масел. Для профилактики атеросклероза рекомендуется употреблять больше фруктов – не менее 400 г или 5 порций в день: 1 порция = 1 яблоко/1 банан/1 апельсин/1 груша/2 киви/2 сливы/1 столовая ложка сухофруктов/1 большой ломтик дыни или ананаса/1 стакан сока. Количество вареных или свежих овощей в пищевом рационе должно быть не менее 400 г (2 чашки). Ниже представлены основные принципы диеты, рекомендуемой для профилактики атеросклероза и ДЛП: 1) регулярное потребление разнообразных овощей, фруктов (свежие овощи на десерт); 2) соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирами должно составлять 1:1:1; 3) умеренное потребление молочных продуктов (снятое молоко, сыр с низким содержанием жира и обезжиренный йогурт); 4) рыбе и домашней птице (без кожи) отдавать предпочтение перед мясными продуктами; 5) из мясных продуктов выбирать тощее мясо, без прослоек жира; 6) употреблять не более 2–3 яиц в неделю (ограничивается употребление желтков, но не белка, который можно не ограничивать); 7) алкоголь (лучше красное сухое вино) употреблять с приемом пищи. Диетотерапию в ходе первичной профилактики следует рекомендовать лицам с избыточной массой (индекс массы тела более 30 кг/м2), доказанной при повторном измерении гиперхолестеринемией, с подтвержденным нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, стойким повышением артериального давления более 120/80 мм рт. ст. В ходе вторичной профилактики диета – обязательный компонент всех лечебных мероприятий. Показания к началу диетотерапии весьма широки. Если следовать международным рекомендациям, 60% трудоспособного российского населения нуждаются в диетическом лечении нарушений липидного обмена. Теоретически диетой можно добиться снижения уровня общего ХС плазмы на 10–15%. В реальных условиях эффект несколько скромнее – диетотерапией удается снизить уровень ХС на 3–5% в общей популяции и на 9% у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В рандомизированном исследовании с участием 605 больных среднего возраста после ИМ доказана эффективность «средиземноморской диеты» в профилактике смертности от ИБС в течение 27 мес (снижение относительного риска на 70%). Доказано, что строгое соблюдение диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и ω3-ПНЖК (рыбий жир) в дозе 1 г/сут в течение 2 лет способно снизить общую смертность (относительный риск снизился на 29%). В другом испытании 11 324 больных, перенесших ИМ, рандомизировали на 2 группы и назначали ω3-ПНЖК или плацебо. Через 3,5 года в группе активного лечения отмечено достоверное снижение общей смертности. Лекарственная терапия Медикаментозная профилактика ССЗ проводится обычно дополнительно к максимально возможным немедикаментозным мероприятиям [4]. Как правило, под медикаментозной профилактикой понимают гиполипидемическую, антиагрегантную и антикоагулянтную, гипотензивную, антиишемическую и гипогликемическую терапию. К препаратам, нормализующим липидный обмен, относятся ингибиторы гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы; статины), ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб), фибраты, никотиновая кислота (ниацин), секвестранты желчных кислот, ω3-ПНЖК. Данные о сравнительной эффективности гиполипидемических препаратов представлены в табл. 2. Наиболее эффективно снижают уровень ХС и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений статины. Статины Статины являются структурными ингибиторами фермента ГМГ-КоА, основного фермента, регулирующего биосинтез ХС в гепатоцитах. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности. В России зарегистрированы оригинальные статины: ловастатин (Мевакор®), правастатин (Липостат®), флувастатин (Лескол® форте) симвастатин (Зокор®), аторвастатин (Липримар®) и розувастатин (Крестор®), а также многие генерические статины. Действие статинов на уровень ХС ЛПНП является дозозависимым. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% («правило шести процентов»). Статины в незначительной степени влияют на уровни ТГ и ХС ЛПВП. Как правило, они снижают уровень ТГ на 10–15% и повышают уровень ХС ЛПВП на 8–10%. На основе результатов крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики ССЗ. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4–6 мес) диетотерапии, то в настоящее время статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от назначения препаратов этой группы без достаточных для этого оснований. Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: • постинфарктный кардиосклероз; • инсульт в анамнезе; • сахарный диабет; • атеросклероз периферических артерий; • пожилой возраст. Кроме того, критерием эффективности терапии статинами можно считать не только изменение липидограммы (снижение ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л или менее 100 мг/дл), но и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении. Правастатин – хорошо изученный статин I генерации. Доказаны его эффективность по влиянию на сердечно-сосудистую смертность, количество осложнений и хорошая переносимость у мужчин 45–64 лет при первичной профилактике атеросклероза (WOSCOPS), при вторичной профилактике у лиц после ИМ с нормальным исходным уровнем ХС (CARE) и умеренной гиперхолестеринемией (LIPID), у пожилых пациентов (PROSPER). Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза правастатина – 40 мг/сут. Симвастатин является самым изученным препаратом из класса статинов. Его рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличением до 40 мг/сут. Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у больных с выраженной гиперхолестеринемией с соблюдением мер предосторожности из-за опасности развития миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов. Практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут не оказывает достаточного гиполипидемического эффектя, поэтому назначать препарат в данной дозировке нецелесообразно. Флувастатин назначают в форме замедленного высвобождения в дозе 80 мг 1 раз в день. Форма замедленного высвобождения является единственной среди всех статинов и позволяет назначать препарат вне зависимости от времени суток, при этом доза препарата высвобождается в течение 8 ч. Данные свойства лекарственной формы обусловливают минимальную системную экспозицию (только 6% препарата поступает в системный кровоток), а следовательно, низкий риск мышечных нежелательных явлений. Аторвастатин – полностью синтетический статин III генерации, хорошо изучен в рандомизированных клинических исследованиях. В исследовании AVERT показано, что интенсивная гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в течение 18 мес превосходит по конечным результатам ангиопластику коронарных артерий. Более поздние исследования (MIRACL, PROVE-IT TIMI 22) с высокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) у больных с острым коронарным синдромом показали, что можно значительно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений за 16–24 мес применения препарата. Аторвастатин рекомендуется назначать в большинстве случаев в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза – в дозе 20–80 мг/сут. Пациенты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут, должны чаще (1 раз в 3 мес) наблюдаться у специалистов с целью выявления возможных побочных реакций. Розувастатин является синтетическим статином IV генерации. В Российской Федерации препарат зарегистрирован для применения у пациентов с первичной (тип IIа) или смешанной гиперхолестеринемией (тип IIb), а также у пациентов с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией. Препарат рекомендован к применению в дозе 5–40 мг. Стартовая доза – 5–10 мг. В ряде сравнительных исследований (STELLAR, MERCURY I, IT) розувастатин превосходил другие статины по гиполипидемической активности. Помимо оригинальных статинов, в настоящее время в России имеются многочисленные статины – генерические препараты (табл. 3). Под генериком понимают воспроизведенный лекарственный препарат, обладающий доказанной био- и терапевтической эквивалентностью с оригинальным лекарственным препаратом (ВОЗ, 2003 г.). Они применяются в тех же дозировках, что и оригинальные статины. Одно из преимуществ генериков – их более низкая стоимость, чем оригинального препарата. Статины назначают с осторожностью лицам с острыми заболеваниями печени, жировым гепатозом, неконтролируемым сахарным диабетом и клинически выраженным гипотиреозом. Особую осторожность необходимо соблюдать, если у больного на фоне лечения статинами развивается острая инфекция, требующая назначения антибиотиков, если он получил тяжелую травму, планируется полостная операция или, наконец, у него развились выраженные эндо-кринные или электролитные нарушения. Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции. Необходимо отметить, что пожилые больные подвержены большему риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств, поэтому коррекцию нарушений липидного обмена у них следует начинать с немедикаментозных мер, уделив особое внимание диете, рациональной физической активности, прекращению курения. Назначение гиполипидемических препаратов показано лишь при отсутствии эффекта от перечисленных мер, соблюдаемых по крайней мере в течение 3 мес. При наличии показаний назначать препараты следует с минимальной дозы, постепенно ее увеличивая под контролем показателей печеночных ферментов не реже 1 раза в месяц. При назначении статинов необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, аспартатаминотрансферазу (ACT), аланинаминотрансферазу (АЛТ), креатинфосфокиназу (КФК). Через 4–6 нед лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК). При титровании дозы прежде всего ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую очередь на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более трех значений верхнего предела нормы (ВПН) необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность. При терапии статинами повышение активности ACT и АЛТ связано с дозой препарата: чем она выше, тем выше вероятность повышения печеночных ферментов. Однако даже при назначении высоких доз статинов это осложнение развивается сравнительно редко (менее 2% случаев). По данным крупного метаанализа, повышение уровня трансаминаз более трех ВПН при терапии статинами сравнимо с плацебо и составляет менее 0,1%. Заболевания печени Проблемой в лечении ДЛП является поражение печени. Чаще всего нарушения функции печени [5] проявляются неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). НАЖБП включает жировую дистрофию печени (стеатоз), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и НАСГ с фиброзом (с возможным прогрессированием и исходом в цирроз). Учитывая гепатотоксический эффект статинов, данная группа препаратов противопоказана больным с заболеваниями печени в активной стадии. На основании того, что ДЛП приводит к изменениям функционального состояния печени, при назначение статинов должны учитываться переносимость и стадия НЖБП. Больным с ДЛП и стеатозом можно назначать статины. Гепатопротекторы Для предотвращения гепатотоксического эффекта статинов больным с НАЖБП целесообразно проводить курсы гепатопротективной терапии эссенциальными фосфолипидами – ЭФЛ (Эслидин) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 мес 2–3 раза в год и препаратами урсодеоксихолиевой кислоты (УДХК). Длительное применение ЭФЛ предотвращает развитие фиброза печени. Если у больных с высоким риском развития атеросклероза и НЖБП в стадии стеатогепатита отмечено повышение трансаминаз до 3 норм, то назначают комбинированную терапию статином и УДХК до нормализации ферментов, а затем переходят на монотерапию статинами и проводят курсы гепатопротективной терапии ЭФЛ в течение 2 мес 2–3 раза в год или препаратами УДХК в течение 3–6 мес. Данные многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по применению УДХК у больных с первичной и вторичной ДЛП подтвердили хорошую переносимость и безопасность комбинированной терапии. При комбинированной терапии симвастатином 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут в течение 4 мес, по сравнению с монотерапией симвастатином в дозе 40 мг/ сут, достигнуто более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП (118,8±8,6 и 154,8±12,2 мг/дл соответственно; р=0,0034). Сходные данные по снижению уровня ХС ЛПНП получены в этом же исследовании у пациентов, принимавших аторвастатин в дозе 20 мг/сут и УДХК в дозе 300 мг/сут, по сравнению с больными, получавшими монотерапию аторвастатином в дозе 40 мг/сут (94,6±6,1 и 138,7±9,0 мг/дл соответственно; р=0,0037). Помимо гепатопротекторного и детоксицирующего действия, Эслидин® обладает и другими свойствами: регулирует липидный обмен, что важно для пациентов с атеросклерозом разной локализации; при сахарном диабете восстанавливает нарушенный обмен веществ на уровне клетки. Эслидин® – комбинированный препарат, содержащий в качестве активных компонентов 300 мг ЭФЛ (липоид ППЛ-400, в пересчете на 100% содержание полиненасыщенных фосфолипидов из соевого лецитина – фракция PPL) и 100 мг метионина. Препарат обладает многофункциональной активностью, благодаря которой применяется в гепатологии при жировой дистрофии печени разной этиологии, гепатите и циррозе печени, токсическом поражении печени (алкогольной, наркотической и лекарственной этиологии), вторичных нарушениях функции гепатоцитов. Стеатогепатит Наличие стеатогепатита требует дифференцированного подхода к назначению гиполипидемических препаратов или поиска альтернативных методов лечения [6]. Больным с НАСГ для коррекции липидного спектра крови в качестве альтернативы (учитывая негативное влияние статинов на печень с возможностью развития лекарственного гепатита) можно назначать препараты УДХК. При компенсированном циррозе печени функция данного органа остается относительно сохранной. Результаты клинических наблюдений свидительствуют о том, что фармакокинетика статинов не изменена у больных с циррозом печени класса А (по классификации Child\'s). Многие пациенты с клинически невыявленным циррозом печени принимали статины без каких-либо последствий. Статины противопоказаны лишь при некомпенсированном циррозе, при котором функция печени существенно нарушена. В рекомендациях Национальной липидной ассоциации США по вопросам безопасности лечения статинами указано: • при появлении признаков активного заболевания печени статины нужно отменить; • при повышении уровня ферментов АЛТ, ACT до трех ВПН при терапии статинами необходимости в их отмене нет; больным с хроническими заболеваниями печени неалкогольным жировым гепатозом или НАСГ терапия статинами не противопоказана, если уровень трансаминаз (АЛТ и ACT) не превышает 3 ВПН. Фибраты Производные фиброевой кислоты (фибраты), применяюшиеся в качестве гиполипидемической терапии в течение длительного времени, преимущественно влияют на обмен липопротеиновых частиц, богатых ТГ. Лечение фибратами приводит к снижению уровня ТГ на 20–50% от исходного уровня и повышению уровня ХС ЛПВП на 10-20%. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной («послеобеденной») ДЛП. В сравнительных исследованиях со статинами фенофибрат имел преимущество в снижении уровня ТГ до 50% перед начальными дозами симвастатина, правастатина и аторвастатина (-12–25%). К плейотропным эффектам фибратов относят противовоспалительные, антитромботические свойства и способность улучшать функцию эндотелия. Терапия фибратами уменьшает оксидативный стресс и улучшает функцию эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2. Монотерапия фибратами и их комбинация со статинами обычно хорошо переносятся. Наибольший опыт по переносимости и безопасности длительного лечения накоплен при лечении фенофибратом у больных с сахарным диабетом типа 2 (моно- и комбинированная терапия со статинами). Из побочных эффектов при терапии фенофибратом встречаются более 1/100 и менее 1/10 умеренное повышение сывороточных трансаминаз, более 1/1000 и менее 1/100 – повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, респираторные расстройства, абдоминальные боли (4–8%), реже (2–4%) – головная боль, боли в спине, повышение КФК, тошнота, диарея, риниты, еще реже (0–2% случаев) – астения, гриппоподобные симптомы, запоры, выпадение волос. Никотиновая кислота Никотиновая кислота (ниацин) в дозах 2–4 г/сут (!) обладает гиполипидемическим действием, снижая в одинаковой степени уровни ХС и ТГ и повышая уровень ХС ЛПВП. В России зарегистрирована пролонгированная форма никотиновой кислоты, в которой активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное повышение концентрации препарата в крови. Возможно также использование другого гиполипидемического препарата – никотиновой кислоты замедленного высвобождения. По результатам клинических исследований Coronary Drag Project (CDP), CLAS, FATS, HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS) и Stockholm Ischemic Heart Disease Study показано, что лечение никотиновой кислотой приводит к снижению нефатального ИМ, смертности от ССЗ и общей смертности. Никотиновая кислота противопоказана при язве желудка, желудочных кровотечениях в анамнезе. ω3-ПНЖК Рецептурный препарат ω3-ПНЖК представляет собой концентрат незаменимых (эссенциальных) ω3-ПНЖК в виде этиловых эфиров. Ингибитор кишечной абсорбции ХС В России зарегистрирован один ингибитор абсорбции ХС в кишечнике – эзетимиб, ингибирующий абсорбцию пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника. При назначении эзетимиба в виде монотерапии в минимальной дозе 5 мг/сут уровень ХС ЛПНП снижается на 15,7%, а при назначении обычной терапевтической дозы 10 мг/сут – на 18,5%. Влияние эзетимиба на другие липидные параметры незначительно: уровень ТГ снижается на 6–8%, а уровень ХС ЛПВП повышается на 2–4%. Секвестранты желчных кислот Препараты применяются для снижения ХС ЛПНП. В последние годы частота их назначения в клинической практике значительно сократилась главным образом из-за того, что появились более эффективные гиполипидемические средства. Выводы Каждый из перечисленных видов медикаментозного лечения имеет свои строгие показания и противопоказания и должен назначаться в рамках разработанных алгоритмов, но вместе с тем строго индивидуально. Однако в повседневной деятельности врач нередко испытывает трудности в решении о начале профилактики, а также в выборе оптимальных методов, препаратов и способов контроля за эффективностью назначенных мероприятий. Кроме того, многое зависит от знания врачом сути и частностей рекомендуемых мероприятий, его способности убеждать пациента следовать предписанному профилактическому режиму – поскольку часто врачебные рекомендации требуют от больного пересмотра многих сложившихся жизненных привычек и традиций.