Aktual'nye voprosy diagnostiki i korrektsii narusheniy pishchevogo statusa u bol'nykh s serdechno-sosudistoy patologiey

Full Text

Питание является одним из основополагающих факторов, определяющих здоровье населения и способствующих активному долголетию. Дисбаланс поступления с пищей макро- и микронутриентов обусловливает снижение сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды и создает условия для развития той или иной патологии. Заболевания, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием, называют алиментарно-зависимыми. В основе развития алиментарно-зависимых заболеваний лежат многофакторные нарушения, реализуемые на уровне генома, протеома и метаболома человека. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что разные компоненты пищи, природные биологически активные соединения растительного происхождения, а также активные межуточные метаболиты, образующиеся в результате их гидролиза, являются мощными факторами, оказывающими целенаправленное и опосредованное воздействие на экспрессию генов, синтез белков, в том числе и ферментов, определяющих специфичность, кинетические особенности и направленность метаболических процессов. Пищевой статус и сердечно-сосудистый риск К алиментарно-зависимым заболеваниям относится и кардиологическая патология (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и др.). Результаты клинических и экспериментальных исследований последних лет, проводимые в НИИ питания РАМН, позволили обосновать и разработать современные научно-методические подходы к оценке нарушений пищевого статуса и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). На основании этого в НИИ питания РАМН разработана и внедрена в клиническую практику система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП». «Нутритест-ИП» «Нутритест-ИП» – система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска алиментарно-зависимых заболеваний, позволяющая на разном технологическом и методологическом уровне провести комплексный анализ индивидуальных особенностей метаболизма здорового и больного человека, в том числе и с использованием геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий на всех этапах оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях разного профиля. I уровень Первый уровень, «Нутритест-ИП 1», представляет собой элементарную диагностическую систему, которая может быть внедрена на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи (рис. 1). Важным на данном этапе является изучение структуры фактического питания пациента по профилю потребления продуктов питания. В НИИ питания РАМН разработана и запатентована компьютерная программа по оценке фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления продуктов, пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития алиментарно-зависимых заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности. Данный уровень оценки пищевого статуса включает также антропометрические измерения (рост, массу тела, индекс массы тела, окружность талии, бедер и др.), калиперометрию (измерение толщины подкожно-жировых складок), которые позволяют оценить компонентный состав тела, соматотип человека, а определение уровня глюкозы и холестерина в крови – выявить нарушения углеводного и липидного обмена. Результаты исследования пищевого и клинического статуса пациента помогают выявить основные нарушения питания и при необходимости провести их коррекцию за счет изменения продуктового набора, режима питания, кулинарной обработки пищи. При показаниях пациент может быть направлен в стационарное кардиологическое отделение для дообследования по алгоритму «Нутритест-ИП 2», или ему рекомендуется диспансерное наблюдение. II уровень «Нутритест-ИП 2» предназначен для реализации как в поликлинике, так и в кардиологических стационарах, и связан с расширением спектра исследуемых показателей, внедрением новых методических подходов (рис. 2). Он предполагает клиническое обследование, оценку фактического питания, состава тела, использование стандартных лабораторных методик (общий анализ крови и мочи), методов функциональной и лучевой диагностики (электрокардиограмма – ЭКГ, рентгенография грудной клетки). В отличие от исследований этапа I на этом уровне с помощью компьютерной программы оценивают фактическое питание пациента по индивидуальному профилю потребления пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ) и энергии с учетом возраста, пола и физической активности, что позволяет прогнозировать возможный риск развития ССЗ. Так, например, результаты исследований, проведенных в НИИ питания РАМН, свидетельствуют о выраженных нарушениях пищевого статуса у больных с кардиопатологией: избыточном потреблении животного жира и холестерина (в 1,5 раза выше нормы, при этом соотношение НЖК/МНЖ/ПНЖК составляло 2,5:2:1), ионов натрия на фоне недостаточного потребления пищевых волокон, витаминов А, С, β-каротина, селена, флавоноидов). Одновременно с этим у данной категории больных отмечается недостаточное поступление с рационом ПНЖК семейства ω-3 (соотношение ПНЖК ω-6/ω-3 составляет 24), а также витаминов антиоксидантного ряда (А, Е, С, β-каротина), селена, флавоноидов, что может быть обусловлено как их дефицитом в рационе, так и повышенным расходованием в условиях окислительного стресса. Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что нарушение метаболизма пищевых веществ и энергии как на уровне целостного организма, так и других уровнях организации (органном, тканевом, клеточном, субклеточном) непосредственно связано с нарушениями компонентного состава тела. В связи с этим на уровне «Нутритест-ИП 2» для оценки состава тела больным с сердечно-сосудистой патологией применяется биоимпедансометрия – высокоинформативный, неинвазивный и безопасный метод, используемый в амбулаторных или стационарных условиях. Современные многочастотные биоимпедансные анализаторы с программным обеспечением позволяют оценить содержание разных компонентов тела: жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной массы, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости как целого организма, так и его отдельных органов и систем. Биоимпедансометрия по точности получаемых результатов превосходит стандартные антропометрические методики и сопоставима с такими трудоемкими и дорогостоящими методами исследования, как денситометрия, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В НИИ питания РАМН разработана качественно новая компьютерная программа биоимпедансного анализа, прогностические уравнения которой скорректированы с учетом пола и возраста. Сопоставление индивидуальных профилей потребления пищевых веществ, показателей состава тела с клиническими проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, лабораторными показателями, результатами методов функциональной и лучевой диагностики представляется важным для постановки диагноза и определения роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании этой патологии, позволяет оптимизировать диетологические и терапевтические подходы к лечению и профилактике, а также выявить группы лиц для дальнейшего диспансерного наблюдения или детализированного обследования по алгоритму «Нутритест-ИП 3». III уровень «Нутритест-ИП 3» предполагает использование комплекса высоких медицинских технологий по изучению нарушений пищевого статуса (рис. 3). На этом уровне проводится исследование энергозатрат и расчет дыхательного коэффициента методом непрямой калориметрии с оценкой основного обмена, а также скорости окисления белков, жиров и углеводов в условиях покоя, при дозированной физической или пищевой нагрузке. Современная технология оценки метаболического статуса пациентов, разработанная в НИИ питания РАМН, предполагает учет особенностей состава тела и коэффициенты утилизации белка и жира для адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации диетотерапии. Для более детальной диагностики изменений состава тела и оценки риска развития ССЗ при мониторинге пищевого статуса используют и такие высокотехнологичные методы, как рентгеновскую денситометрию, позволяющую оценить также минеральную плотность костной ткани (для выявления риска развития остеопороза), компьютерную и магнитно-резонансную томографию, способные визуализировать и оценить содержание абдоминального жира. Современные лабораторные диагностические технологии, используемые по алгоритму «Нутритест-ИП 3», позволяют оценить обеспеченность организма больного макро- и микронутриентами, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (показатели обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, минорных биологически активных компонентов пищи), показатели системы гемостаза, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) антиоксидантной (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, антиоксидантный индекс, церулоплазмин и др.), гормональной (лептин, адипонектин, ТТГ, Т3, Т4, альдостерон, ренин, катехоламины, кортизол, инсулин, глюкагон и др.) и иммунной систем (интерлейкины: 1β, 6, 8, 4, 10; фактор некроза опухоли-α), а также активность ферментов КК, КК-МВ, ЛДГ. Дополнительную диагностическую значимость представляют результаты функциональных и инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, эхокардиография, велоэргометрия и др.), консультации узких специалистов. Модуль «Нутритест-ИП 3» предполагает сочетанное использование нутриметаболомных (оценка нутриметаболограммы), протеомных (оценка регуляции протеома и метаболома) и геномных (оценка нарушений экспрессии генов) технологий для комплексной оценки нарушений пищевого статуса. Среди генов-кандидатов при кардиопатологии выделяют гены апопротеинов апоЕ, апоВ, апоС3, липопротеинлипазы, протромбина, ингибитора активатора плазминогена, NO-синтазы, метилентетрогидрофолатредуктазы, β-адренорецепторов, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), рецепторов 1-го типа ангиотензина II (AGTR), ангиотензиногена (AGT 174, AGT 235) и др. К настоящему времени диетология накопила большой опыт по использованию питания для лечения, профилактики заболеваний, а также реабилитации больных с ССЗ. Применение с лечебной и профилактической целью таких алиментарных факторов, как ω-3-ПНЖК, соевый белок, фитоэстрогены, флавоноиды, витамины, макро- и микроэлементы, оказывает благоприятное влияние на клинические симптомы ИБС и гипертонической болезни на фоне положительной динамики липидного спектра сыворотки крови, проявляющейся достоверным снижением содержания атерогенных фракций липидов, липопротеидов и величины коэффициента атерогенности, соотношения апоВ/апоА, коррекции содержания в крови таких факторов коронарного риска, как гомоцистеин, ЛП(а), С-реактивный белок, нормализации показателей гемостаза, гуморального и клеточного иммунитета, снижения уровня первичных и вторичных ПОЛ в плазме крови и эритроцитах на фоне активации ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты. Многоуровневая коррекция Система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса при ССЗ «Нутрикор-ИП» позволяет восполнить весь спектр алиментарных расстройств и представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания. Она используется на всех этапах оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи и позволяет оптимизировать и индивидуализировать диетотерапию. Первым этапом нутрициологической помощи при кардиоваскулярной патологии является применение системы «Нутрикор-ИП 1» – коррекция нарушений питания по уровню потребления пищевых продуктов, включающая общие практические рекомендации по изменению набора традиционных продуктов и блюд, в том числе за счет введения в рацион диетических (лечебных и профилактических) продуктов, а также рекомендации по изменению кулинарной обработки пищи, режима и ритма питания. «Нутрикор-ИП 2» осуществляет коррекцию нарушений питания и метаболизма у пациентов с кардиоваскулярной патологией на основе количественной и качественной оценки потребления пищевых веществ и энергии, состава тела, обменных процессов, функционального состояния органов и систем организма. Данная коррекция нарушений питания и метаболизма достигается за счет применения системы стандартных диет, в том числе при включении в стандартную диету диетических продуктов питания, смесей энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище. Система стандартных диет, включающая 6 вариантов, позволяет обеспечить индивидуализацию диетического (лечебного) питания с учетом характера течения заболевания и особенностей действия других видов лечения. Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для ССЗ. Диетические продукты питания используются как лечебное средство для нормализации функционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания. Ими могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов. Адекватное применение диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях. Система «Нутрикор-ИП 3» – это коррекция нарушений питания на основе нутриметаболомного анализа, сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального, микроэлементного, гормонального, иммунного и антиоксидантного статуса, а также особенностей течения заболевания. Индивидуальный подход Индивидуализация диетотерапии больных с кардиопатологией на основе нутриметаболомного анализа основана на сочетанной оценке фактического питания, определяемых и расчетных величин энергозатрат, интенсивности метаболизма белков, жиров и углеводов с учетом клинического течения, стадии заболевания, сопутствующей патологии. Основными этапами индивидуализации стандартной диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа являются: • оценка отклонений энергозатрат от данных по фактическому питанию для каждого пациента; • оценка отклонений энергозатрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от их нормальных значений для каждого пациента; • сопоставление нутриметаболомных данных с результатами, полученными в специальных исследованиях (биохимические, иммуноферментные и др.); • коррекция химического состава и энергетической ценности диетического рациона на основе проведенного нутриметаболомного анализа с учетом рекомендаций по диетотерапии при данной патологии. Индивидуализация стандартной диетотерапии на основе сочетанной оценки нарушений витаминного, минерального и микроэлементного статуса осуществляется за счет включения в стандартную диету: • традиционных пищевых продуктов – источников витаминов С, группы В, рутина, фолиевой кислоты, Е, D, К, А, β-каротина; • диетических (лечебных и профилактических) продуктов с повышенным содержанием витаминов, в том числе витаминов-антиоксидантов – С, Е, А, β-каротина (витаминизированные продукты – хлеб и хлебобулочные изделия, обогащенные витаминами группы В, витаминизированные молоко и молочные продукты, безалкогольные напитки, соки и сухие концентраты, обогащенные витаминами и др.); • смесей для энтерального питания со сбалансированным макро- и микронутриентным составом; • биологически активных добавок к пище как дополнительных источников витаминов (моновитамины и их аналоги, поливитамины без минеральных комплексов, поливитамины, содержащие минеральные комплексы). Коррекция дефицита витаминов, особенно при использовании гипокалорийных рационов, не обеспечивающих их необходимое потребление, достигается регулярным применением поливитаминных комплексов. В комплексе диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях, в патогенезе которых существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, важное значение приобретает использование природных антиоксидантов (витаминов С, Е, А, каротиноидов, селена, цинка, глутатионов, флавоноидов и др.) как за счет диетических продуктов, обогащенных микронутриентами и биологически активными веществами, оказывающих антиоксидантное действие, так и биологически активных добавок к пище, являющихся источниками природных антиоксидантов. Коррекция нарушений иммунного статуса обеспечивается адекватностью стандартной антиатерогенной диеты, оптимально сбалансированной по количеству и качественному составу белка, содержанию и соотношению витаминов, макро- и микроэлементов. Индивидуализация стандартной диетотерапии достигается использованием диетических (лечебных и профилактических) продуктов, биологически активных добавок к пище, способствующих улучшению функции иммунной системы. Наряду с этим у больных с кардиопатологией необходима коррекция нарушений антиоксидантного статуса. Свободнорадикальные процессы происходят во всех тканях организма и являются неотъемлемой частью его нормальной жизнедеятельности. Резкое усиление их активности при недостаточности систем антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидативного стресса, сопровождающегося повышением активности процессов ПОЛ. Оксидативный стресс рассматривается как один из общих патогенетических механизмов повреждения тканей, играет важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ослабление оксидативного стресса достигается включением в рацион диетических продуктов и биологически активных добавок, содержащих витамины, макро- и микроэлементы, минорные компоненты пищи, обладающие антиоксидантными свойствами. Одним из подходов к индивидуализации стандартной диетотерапии при ССЗ является использование в лечебной кулинарии современных высокотехнологических методов приготовления пищи (СВЧ, инфракрасное облучение, многоступенчатая экстракция, высокоскоростная гомогенизация и др.), позволяющих не только обеспечить высокую биодоступность основных пищевых веществ, улучшить вкусовые качества лечебных блюд и сократить время их приготовления, но и сохранить витаминный состав продуктов и блюд и, таким образом, способствовать улучшению витаминной обеспеченности. Помимо диетотерапии, при ССЗ в систему «Нутритест-ИП» включается дозированная физическая нагрузка, медикаментозное лечение и физиотерапия. Таким образом, разработанные в НИИ питания РАМН системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП» представляют собой инновационную технологию диагностики нарушений пищевого статуса, оценки риска развития алиментарно-зависимых, в том числе и ССЗ, и способов их полноценной коррекции.

About the authors

V. A Tutel'yan

A. K Baturin

A. V Pogozheva

References

Supplementary files