Strategiya perioperatsionnoy pitatel'noy podderzhki u bol'nykh khirurgicheskogo profilya

Full Text

Периоперационная питательная поддержка является одним из важных компонентов комплексного хирургического лечения. Тем не менее и в настоящее время необходимость назначения искусственного питания (ИП) в периоперационном периоде ставится под сомнение. Целью нашей статьи явилась попытка обосновать применение и обсудить возможную стратегию проведения питательной поддержки в периоперационном периоде. Периоперационная питательная поддержка В настоящее время нет единого мнения по проведению ИП в периоперационном периоде. Многочисленные сравнительные исследования, метаанализы и рекомендации по его проведению весьма разнообразны, а в качестве основного вида питательной программы предлагается как энтеральный, так и парентеральный путь введения нутриентов. При этом режимы питательной поддержки значительно отличаются друг от друга по калорийности и дозировкам питательных веществ. В любом случае при необходимости назначения ИП расчет дозы питательных субстратов должен быть точным, поскольку при передозировке нутриентов возможно развитие гипергликемии и гипертриглицеридемии, часто возникающих, например, при проведении парентерального питания (ПП). В то же время недостаточное обеспечение энергетических и пластических потребностей больного, например из-за проблем с усвоением энтеральных смесей, приводит к голоданию. Точный расчет программы ИП, своевременное начало и оптимальный выбор пути введения питательных веществ – основные задачи, стоящие перед клиницистом при назначении питательной поддержки. Предоперационная подготовка Остается открытым вопрос о том, необходимо ли проведение предоперационной питательной подготовки в хирургии и влияет ли предоперационная питательная поддержка на прогноз лечения. Этой проблеме посвящено немало работ, в которых показано, что назначение дополнительного ИП больным, потерявшим более 10% от исходной массы тела (МТ) за последние полгода, индекс массы тела (ИМТ; отношение МТ к квадрату роста) которых меньше 18,5 кг/м2, а концентрация альбумина ниже 30 г/л (при сохранной функции печени и почек), позволяет снизить число послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и сократить продолжительность пребывания больного в стационаре [1]. Так, в 2005 г. опубликованы результаты многоцентрового исследования, проведенного во Франции A.Alves и соавт., в которое были включены более 1000 больных, страдающих раком толстой кишки. Обнаружено, что быстрая потеря МТ в предоперационном периоде (более 10% от привычной в течение 6 мес) и наличие гипоальбуминемии в послеоперационном достоверно увеличивают летальность после проведения оперативного вмешательства [2]. Позднее, в 2007 г., F.Bozzetti и соавт. обнародовали результаты рандомизированного контролируемого исследования, которое было проведено у больных с потерей МТ более 10% от привычной. Авторы показали, что назначение таким больным в периоперационном периоде ИП (в течение 7 сут до и после операции) достоверно снижает количество инфекционных осложнений и смертность в раннем послеоперационном периоде [3]. Однако существуют исследования, в которых показано, что применение питательной поддержки у больных с неизмененным питательным статусом или при легкой степени белково-энергетической недостаточности не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде [4, 5]. Нет однозначного мнения и по поводу назначения в предоперационном периоде энтерального питания (ЭП). J.MacFie и соавт. при рутинном использовании дополнительного перорального питания у неистощенных больных в предоперационном периоде, перенесших впоследствии оперативное вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не выявили клинически значимой пользы такой предоперационной подготовки [6]. Имеются доказательства эффективности энтерального иммунного питания у неистощенных онкологических больных с поражением ЖКТ. Согласно результатам нескольких рандомизированных исследований, использование иммунного ЭП на предоперационном этапе позволяет снизить число инфекционных осложнений и длительность госпитализации, не влияя на величину летальности в раннем послеоперационном периоде [7, 8]. При этом однозначно утверждать, что назначение иммунного питания положительно влияет на результаты лечения, преждевременно, что иллюстрируют результаты метаанализа, опубликованного в 2006 г. Авторы этого исследования не обнаружили доказательств эффективности применения в предоперационном периоде иммунного питания по сравнению со стандартными энтеральными смесями у истощенных онкологических больных. В сравниваемых группах больных не обнаружено достоверных различий ни в сроках госпитализации, ни в количестве инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, ни в летальности [9]. Таким образом, питательную поддержку в предоперационном периоде следует проводить при наличии показаний, которыми согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций по парентеральному и энтеральному питанию (ASPEN и ESPEN соответственно) являются, во-первых, неконтролируемая потеря МТ более 10% от привычной в течение 6 мес или потеря более 5% от привычной МТ за последний месяц, во-вторых, ИМТ меньше 18,5 кг/м2, в-третьих, концентрация альбумина ниже 30 г/л. В этом случае назначение предоперационной питательной поддержки считается обоснованным, причем эффект от ее проведения будет заметен, если она длится как минимум 7–10 сут. Только в этом случае назначение ИП в предоперационном периоде может принести ощутимую клиническую пользу [10, 11]. Послеоперационная питательная поддержка Бесспорным является тот факт, что в постагрессивном периоде развиваются универсальные патофизиологические механизмы, характеризующиеся расстройством клеточных и межклеточных взаимодействий. Это приводит к повышению основного обмена, лизису протоплазмы и клеточных белков до аминокислот, нарушению электролитного баланса с замещением внутриклеточных ионов калия ионами натрия и водорода, задержкой свободной жидкости, активацией глюконеогенеза и эндокринной системы [12]. Больные, поступающие на плановое оперативное лечение, в большинстве случаев рассматриваются как соматически компенсированные. Например, у больных раком пищевода при дисфагии III–IV степени, по нашим данным, существенное изменение белковых фракций сыворотки крови (общего белка и альбумина) отмечается только на поздних стадиях болезни. Однако оперативное вмешательство и связанный с ним операционный стресс вызывают функциональную перестройку всех систем организма. Особенно это характерно для современной онкохирургии, где выполняемые расширенные комбинированные вмешательства отличаются особой травматичностью и приводят к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационном периоде. Потери азота в раннем послеоперационном периоде очень высоки. Например, при операциях по поводу рака пищевода, по нашим данным, в сутки теряется около 25 г азота, при операциях по поводу новообразований толстой кишки – порядка 17 г [13]. Связано это с тем, что для осуществления анаболических процессов в ране, поддержания синтезирующей функции печени, обеспечения адекватной работы иммунной системы необходимо большое количество пластического и энергетического материала, которым становятся мышечные белки, жировая ткань и кожа. Неиспользованные фрагменты миофибрилл выводятся почками, что способствует значительному повышению потерь азота [14]. Все это ведет к тому, что в раннем послеоперационном периоде отмечается резкое снижение концентрации белковых фракций крови. По нашим данным, при оперативных вмешательствах по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака при неосложненном течении послеоперационного периода на 2–3-и сутки после операции общий белок снижается до 42 г/л, альбумин – до 25 г/л. В настоящее время применение адекватной питательной поддержки рассматривается как обязательный компонент комплексной терапии в хирургической практике. Обоснованием для этого служат результаты нескольких метаанализов проспективных рандомизированных исследований, опубликованные в течение последних лет. На большом количестве наблюдений показано, что проведение адекватного ИП в послеоперационном периоде достоверно снижает количество инфекционных осложнений, уменьшает длительность пребывания в стационаре, снижает себестоимость лечения [15–17]. При этом назначение полноценного ПП в раннем послеоперационном периоде, особенно в онкохирургии, сопряжено с определенными сложностями. Связано это как с особенностями оперативного вмешательства (расширенный и комбинированный характер оперативного вмешательства, нарушение лимфооттока на фоне расширенной лимфодиссекции, изменение анатомии и физиологии органов ЖКТ), так и с необходимостью проведения многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии. Таким образом, создается угроза развития относительной гиперволемии и положительного водно-солевого баланса [18, 19]. Это в свою очередь ухудшает течение раннего послеоперационного периода и способствует, в частности, замедлению восстановления функции ЖКТ. Как показали D.Lobo и соавт., при положительном водном балансе в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу опухоли толстой кишки, разрешение пареза ЖКТ наступает значительно позже, что удлиняет срок пребывания больного в стационаре и повышает стоимость его лечения [20]. Большинство клиницистов согласны, что истощение является фактором риска возникновения различных осложнений хирургического лечения и увеличения смертности, однако питательные режимы оставляют желать лучшего. Среди многих доводов, оправдывающих осторожное использование ИП, основными являются недостаточная конкретность практических советов при их большом разнообразии, недостаток доказательных исследований, основанных на большом количестве клинического материала, неоднозначность рекомендаций по проведению питательной поддержки и др. Это приводит к тому, что в повседневной практике роль питательной поддержки сведена до минимума, хотя оценка состояния питания больного – важная составляющая комплексного лечения, которая не должна быть прерогативой нутрициологов. Последствия неадекватного питания ухудшают прогноз лечения, повышая его стоимость, приводят к увеличению сроков госпитализации и ухудшению качества жизни. Своевременная оценка состояния питания, проведенная клиницистом, должна быть одним из стандартных методов обследования больного. Согласно рекомендациям ESPEN 2009 г. ИП в послеоперационном периоде должно быть назначено тем больным, у которых продолжительность голодания может превысить 1 нед. Рутинное использование ПП в послеоперационном периоде считается неоправданным. Согласно рекомендациям ASPEN (2009 г.) и ESPEN (2006 г.) преимущественным является энтеральный путь введения нутриентов, причем начинать ЭП необходимо как можно раньше (в течение первых послеоперационных суток), используя для кормления назоеюнальные зонды или энтеростомы. ПП может быть назначено больным, имеющим симптомы белково-энергетической недостаточности, которым невозможно обеспечить адекватное ЭП, а также при возникновении в послеоперационном периоде явлений кишечной недостаточности или в сочетании с ЭП для полноценного обеспечения больного энергетическими и пластическими субстратами [10, 11]. Энергетические и белковые потребности При развитии критического состояния обмен веществ, как правило, значительно повышается по сравнению с основным обменом веществ, рассчитанным по формуле Харрисона–Бенедикта. Скорость метаболических процессов увеличивается по-разному. В среднем потребность в энергии повышается до 110–120% от базального уровня обмена веществ [21–23]. Однако при некоторых патологиях, например при обширных ожогах или сепсисе, потребность в энергии достигает 160-180% от основного уровня обмена веществ [21, 24]. Как показали многочисленные исследования, калорийность питательной поддержки в предоперационном периоде должна составлять около 25 ккал/кг идеальной МТ в сутки, а в послеоперационном периоде при его неосложненном течении – около 30 ккал/кг идеальной МТ в сутки, в том числе и у тучных больных [21, 23, 25]. При проведении питательной поддержки важно помнить, что гипералиментация значительно повышает потребление энергии, потребности в кислороде и способствует усиленной выработке углекислоты [26, 27], что может оказаться фатальным у больных, имеющих низкие функциональные резервы [28]. Кроме того, на фоне гипералиментация развивается жировая дистрофия печени и холестаза, а возникающая гипертриглицеридемия оказывает отрицательное воздействие на иммунную систему [29]. Истощенным больным необходим постоянный мониторинг энергетических и белковых потребностей. В этой группе необходимо медленно и постепенно повышать калорийность и белковую составляющую питательных программ, чтобы избежать развития так называемого рефидинг-синдрома (синдрома возобновления питания), развитие которого сопряжено с тяжелыми метаболическими нарушениями [30]. При критическом состоянии происходят значительные изменения в метаболизме питательных веществ. Если поступление белка и энергетических субстратов недостаточное, катаболические процессы значительно повышаются и для обеспечения пластических и энергетических потребностей происходит утилизация мышечной ткани, что способствует развитию атрофии скелетной мускулатуры и диафрагмы. Деградация миофибрилл регулируется медиаторами воспаления, такими как фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 и др. По этой причине распад мышц не может быть предотвращен одним питанием. Поступающий извне белок важен скорее для сохранения белоксинтезирующей функции печени и для нормальной работы иммунной системы [31]. Нет убедительных фактов, доказывающих, что передозировка азота приводит к негативным последствиям, как в случае с гипералиментацией, однако назначение излишнего количества белка не оправдано как с физиологической, так и экономической точки зрения [23]. Согласно рекомендациям ESPEN (2009 г.) оптимальная доза аминокислот составляет 1,3–1,5 г/кг идеальной МТ в сутки, а наилучшее сочетание нутриентов в схеме ИП считается таким, когда соотношение белки – жиры – углеводы составляет 20–30–50% [11]. Источники азота В качестве источника белка в настоящее время используют растворы аминокислот с высоким содержанием незаменимых аминокислот, без которых полноценный синтез белка невозможен [32Љ34]. Важное значение имеют осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей (табл. 1). Одним из таких растворов является Инфезол®, выпускаемый в двух концентрациях – Инфезол® 40 и Инфезол® 100 («Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп», Германия). Инфезол® 40 – это 4% раствор аминокислот, в состав которого входят 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот, ксилитол в 5% концентрации, а также электролиты (калий и магний). В растворе Инфезол® 40 очень низкое содержание ароматических аминокислот, что позволяет использовать его в схеме ПП при патологии печени. Ксилитол, содержащийся в препарате Инфезол® 40, уменьшает протеолиз, предупреждает образование кетоновых тел. К тому же для метаболических превращений ксилитола не требуется инсулин, что особенно важно у тяжелых больных. Низкая осмолярность раствора позволяет использовать его для инфузии в периферические вены при отсутствии центрального венозного катетера. Инфезол® 100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, в состав которого входят 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. Такой состав выгодно отличает препарат от других растворов этого класса, так как позволяет вводить парентерально практически все участвующие в синтезе белка аминокислоты (табл. 2). Препарат содержит большое количество аланина (15,5 г/л), потребление которого в постагрессивной фазе существенно повышено [35]. Аланин в процессе трансаминирования превращается в пируват и является субстратом для глюконеогенеза. Наличие в растворе глутаминовой кислоты делает препарат уникальным. Известно, что глутаминовая кислота является предшественником глутамина, дефицит которого развивается при развитии критического состояния любого генеза и биологическое значение которого весьма велико (см. табл. 2) [34, 35]. Относительно высокая концентрация аргинина позволяет применять препарат при нарушении функции печени и почек, так как в результате метаболических превращений с участием аргинина происходит снижение концентрации аммиака путем трансформирования его в мочевину. Кроме того, аргинин способен улучшать функции Т-лимфоцитов, стимулировать выработку инсулина и гормона роста, проявляя, таким образом, свои анаболические свойства [36–38]. Высокое содержание глицина, являющегося предшественником ряда метаболически активных веществ (пуриновых оснований, порфирина, креатина, гиппуровой кислоты), серина, трансформирующегося в холин и ацетилхолин, и гистидина, предшественника гистамина, обеспечивает этому раствору аминокислот высокую биологическую ценность. Наличие в растворах Инфезол® заменимых аминокислот также важно, так как они, во-первых, уменьшают потребность в глицине, во-вторых, обладают важными биологическими функциями. Например, цистеин превращается в таурин, предшественник антиоксиданта глутатиона. Пролин и лейцин способствуют синтезу коллагена, который в высоких концентрациях содержится в костях, соединительной ткани и коже. Орнитин стимулирует секрецию инсулина и усиливает активность карбамилфосфатсинтетазы, увеличивая утилизацию глюкозы периферическими тканями, повышая синтез мочевины и в сочетании с аспарагином уменьшая концентрацию аммиака. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины [32, 36, 37]. Таким образом, состав растворов Инфезол® отличается сбалансированностью, обладает относительно низкой осмолярностью, что выгодно отличает его от других растворов аминокислот. Клиническое применение препарата Инфезол® В российской печати опубликовано немало работ, подтверждающих эффективность применения растворов Инфезол® у больных разного профиля. Отмечается, что при назначении препаратов Инфезол® 40 и Инфезол® 100 не возникает побочных явлений, что связано, по мнению авторов, с низкой осмолярностью растворов [46, 47]. Как компонент полного ПП растворы применялись в послеоперационном периоде у больных с гнойно-септическими осложнениями, при этом выявлена положительная динамика показателей белкового обмена, иммунного статуса, улучшение функции печени и уменьшение сроков госпитализации [39–41]. Инфезол® 100 широко используется у обожженных больных. Тяжелая ожоговая травма приводит к тяжелым нарушениям метаболизма. Потери азота при ожогах достигают 30–40 г/сут. Гиперметаболизм на фоне длительной и тяжелой белково-энергетической недостаточности (БЭН) является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения обожженных. Использование ПП (полного или частичного) способно уменьшить тяжесть БЭН при тяжелой ожоговой травме [42, 43]. А.П.Григоренко и соавт. показали, что при назначении раствора Инфезол® в острый период ожоговой травмы в дозе 2 г аминокислот на 1 кг МТ в сутки концентрация общего белка не уменьшалась ниже 60 г/л. По мнению авторов, адекватное ПП способствовало коррекции метаболических нарушений, развивающихся в постожоговом периоде [44]. Обнадеживающие результаты продемонстрировало использование раствора Инфезол® 100 в схеме ПП при лечении тяжелых деструктивных форм острого панкреатита, протекающего с выраженным катаболизмом. Суточные потери азота при этой патологии достигают 30 г/сут. Это приводит к развитию БЭН, сопровождающейся нарушением иммунной защиты и развитием гнойно-септических осложнений. Летальность при тяжелом панкреатите и панкреонекрозе составляет от 25 до 40% [47, 48]. Как показали А.С.Слесаренко и соавт., использование раствора Инфезол® 100 в комплексной питательной терапии позволило добиться достоверного сокращения сроков пребывания в отделении реанимации и снижении уровня летальности по сравнению с больными, не получавшими питательной поддержки [49]. Не менее актуально применение питательной поддержки у больных терапевтического профиля, например у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В исследовании, проведенном в России в 2004–2005 гг., оценивали распространенность недостаточности питания (гипотрофии) у больных, госпитализированных в терапевтическое отделение или обратившихся к участковому терапевту. Выявлено, что у половины обследованных имеются признаки гипотрофии разной степени тяжести, причем 61% всех пациентов с симптомами недостаточного питания приходился на больных, страдающих ХСН. Это обусловлено комплексом причин, в том числе анорексией, тошнотой и рвотой центрального генеза, дигиталисной интоксикацией, развитием стойкой мальабсорбции на фоне снижения секреторной активности пищеварительных желез вследствие возрастных изменений и атрофии ворсинок тонкой кишки [50]. В исследовании, в котором изучали возможности коррекции БЭН на фоне ХСН, показано, что ПП с использованием раствора Инфезол® 40 свидетельствует о достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке (вероятно, благодаря улучшению функционального состояния дыхательной мускулатуры). Кроме того, на фоне проводимой питательной поддержки для снижения на одну ступень исходного функционального класса ХСН было необходимо на 6 койкодней меньше, чем у пациентов, получавших естественное питание [51]. Возможно, это связано еще и с тем, что ХСН чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых происходят возрастные изменения в кишечнике, отмечается нарушение толерантности к глюкозе, замедление процессов белкового синтеза, значительное уменьшение физической нагрузки. Все это способствует возникновению и прогрессированию гипотрофии [52]. Проведение курсов питательной поддержки таким больным должно способствовать нормализации метаболических процессов и, следовательно, улучшению их качества жизни. Для проведения ИП у лиц этой возрастной группы оптимально подходит Инфезол® 40, в состав которого входит ксилит вместо традиционной глюкозы (возможность использования при нарушении толерантности к глюкозе). Препарат отличается низкой осмолярностью (безопасность внутривенной инфузии в периферические вены, низкий риск развития синдрома гиперосмолярности) и сбалансированным составом, что позволяет оптимизировать проведение питательной поддержки у больных пожилого и старческого возраста [53, 54]. В экспериментальной работе М.М.Артюковой, посвященной исследованию влияния раствора Инфезол® 40 на метаболизм при моделировании нарушений углеводного и липидного обмена, показано, что препарат в условиях индуцированного диабета и дислипидемии оказывает гипогликемический, гиполипидемический и дезинтоксикационный эффект, а также ограничивает показатели цитолитического синдрома. Обнаружено, что комбинация раствора Инфезол® 40 с мексидолом на фоне экспериментальной гипергликемии подавляет холестерин-синтетическую функцию печени, снижает содержание триглицеридов и β-липопротеидов и замедляет цитолитический синдром. В условиях индуцированной дислипидемии эта комбинация усиливает липидорегулирующий эффект мексидола и, таким образом, повышает его дезинтоксикационное действие. В отличие от монотерапии мексидолом, применение комбинации мексидола и раствора Инфезол® 40 стимулирует синтез альбумина в печени и предупреждает развитие гиперкалиемии. Автор делает вывод, что полученные результаты позволяют использовать Инфезол® 40 в клинической практике в комплексной терапии метаболического синдрома при нарушениях липидного и углеводного обмена [55]. Таким образом, Инфезол® 40 и Инфезол® 100 представляют собой сбалансированные аминокислотные растворы с относительно низкой осмолярностью, отвечающие современным европейским стандартам, в состав которых входят также энергоносители (Инфезол® 40), электролиты, органические кислоты (Инфезол® 100), что позволяет использовать эти растворы в комплексном лечении больных разного профиля. Заключение Белково-энергетическая недостаточность – универсальное состояние, развивающееся в постагрессивном периоде. Ее проявления имеются практически у всех оперированных больных и особенно заметны при поражениях органов ЖКТ и не так очевидны, например, в гинекологии. В любом случае питательный статус больного является важным прогностическим фактором при проведении хирургического лечения. Считается доказанным, что при нарушенном питательном статусе сроки госпитализации увеличиваются, прогноз лечения ухудшается и повышается стоимость лечения. Именно поэтому оценка питательного статуса является столь необходимой в комплексном обследовании каждого больного. Однако оценка состояния питания не должна быть самоцелью и не может быть ограничена простым делением пациентов на истощенных и неистощенных или простой констатацией недостаточности питания. Скрининг питательного статуса необходим в повседневной практике для принятия взвешенного решения о целесообразности назначения ИП, сроках и режимах его проведения, поскольку именно это поможет достичь основную клиническую цель – улучшить результаты лечения больных.

About the authors

O. A Obukhova

Sh. R Kashiya

S. P Sviridova

References

Supplementary files