Mikoplazmozy i khlamidiozy – sovremennyy vzglyad

Full Text

М икоплазмозы и хламидиозы – инфекционные заболевания, обусловленные бактериями семейств Mycoplasmataceae (родов Mycoplasma и Ureaplasma) и Chlamydiaceae, которые часто называют атипичными микроорганизмами. Это во многом связано с уникальным строением бактериальных клеток, а также их физиолого-биохимическими особенностями. Микоплазмы и уреаплазмы представляют собой мелкие подвижные грамотрицательные бактерии. Их отличает отсутствие клеточной стенки и малый размер генома. Ограниченные возможности самостоятельного синтеза различных соединений для обеспечения своего развития и роста популяции приводят к так называемому клеточному паразитизму – бактерии прикрепляются к поверхности клеточных мембран различных клеток человеческого организма, после чего начинают использовать синтетические возможности клеток хозяина. Возможно, этим бактериям свойственен и внутриклеточный паразитизм. В частности, J.Baseman и соавт. в 1995 г. отметили присутствие микоплазмы в самих клетках [1]. Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами и представляют собой мелкие (0,25–1,5 мкм) грамотрицательные кокковидные бактерии. Данные микроорганизмы отличаются двухфазовым циклом развития, состоящим из неинфекционной внутриклеточной и инфекционной внеклеточной стадий. Уникальное строение бактерий определяет их инфекционную и иммуногенную активность, патологическую картину заболевания, методы диагностики, выбор соответствующей химиои иммунотерапии. Инфицирование Инфицирование микоплазмами и хламидиями происходит контактным или воздушно-капельным путями, сопровождающимися проникновением бактерий через слизистые слои. Долгое время данные микроорганизмы не называли в качестве основных инфекционных агентов, а полагали, что это незначительная сопутствующая инфекция (так называемые оппортунистические инфекции). По мере продолжения исследований механизмов развития разных заболеваний было отмечено присутствие в воспаленных тканях в основном атипичных микроорганизмов. Хламидии, микоплазмы или их антигены часто выделяют при различных заболеваниях. В частности, микоплазменная инфекция была выявлена при дерматологических, неврологических, сердечных, почечных, легочных, урогенитальных осложнениях, ревматоидном артрите, эритематозной системной волчанке, синдроме Стивенс– Джонсона, антифосфалипидном синдроме, у больных с вирусом иммунодифицита [2–9]. При обследовании пациентов с так называемым «синдромом хронической усталости» было выявлено носительство микоплазм разных видов у 51% обследованных, при этом в контрольной группе – только у 7% [10]. Установлено, что во многих случаях пневмонии, фарингиты, риниты, бронхиты, блефариты, кератоконъюнктивиты, артриты, эндокардиты, коронарная болезнь, нарушения репродуктивной функции и другие обусловлены хламидиями [11–17]. Видовые названия микроорганизмам были присвоены согласно месту первичного выделения бактерий. Поэтому, например, M. pneumoniae и C. pneumoniae чаще определяются при заболеваниях респираторного тракта. Но несмотря на видовые названия, характер паталогического процесса не всегда соответствует такой дифференциации. Так M. pneumoniae были выделены из образцов, взятых из урогенетального тракта [18, 19]. Уреаплазмы чаще идетифицируют при урогенетальных патологиях. В то же время известно немало респираторных патологий, обусловленных уреаплазмами, особенно среди младенцев [20]. Известны случаи полиартритов, обусловленных уреаплазмами [21], т.е. патологическая картина заболеваний, при которых выявляют атипичные микроорганизмы, весьма разнообразна. Еще одной особенностью этих микробов является их способность к образованию сочетанных инфекций с вирусами и другими патогенными бактериями. Следовательно, инфицирование атипичными микроорганизмами не отличается какими-либо собственными клиническими признаками. Заболевания могут протекать в острой, хронической, а также латентной формах. Чаще хламидиозы и микоплазмозы протекают бессимптомно и постепенно принимают хронический характер. Это ведет к развитию патологических процессов в пораженных органах и тканях, тем самым усугубляя отдаленные последствия инфицирования. Поэтому изучение инфекционной и иммуногенной активности хламидий и микоплазм требует более внимательного отношения к инфицированию этими микроорганизмами в отличие от существовавшего ранее взгляда на них как на всего лишь сопутствующие основному заболеванию (оппортунистические инфекции) или инфекции, передающиеся половым путем. Иммуногенность Наиболее важной характеристикой атипичных микроорганизмов является их иммуногенность, т.е. способность инфекционного агента вызывать те или иные иммунологические реакции человеческого организма. Известно, что хламидиям и микоплазмам присуща способность активировать иммунный ответ двух типов: Th1, отвечающий за подавление инфекционного процесса путем стимуляции выработки иммуноглобулинов – IgM, IgG, и Th2 – ответственный за выработку специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE). Последние характеризуют аллергическую реакцию организма человека на инфекционный агент. Общая иммунная реакция в этом случае характеризуется соотношением Th1/Th2. Например, патологическая картина развития микопневмоний во многом определяется именно несбалансированностью подвидов Т-хелперных лимфоцитов (Th1/Th2) человека [22]. Изучение роли атипичных микроорганизмов в развитии астмы показало, что значительная часть больных астмой имели хроническую инфекцию, обусловленную хламидиями или микоплпзмами [23]. Причем в этих случаях были выявлены специфические IgЕи IgА-антитела. Y.Koh и соавт. показали, что продукция IgE-антител против антигенов M. pneumoniae зависит от уровня интерлейкина – IL-4 и отношения уровня IL-4 к уровню образования интерферона-g (IFN-g), причем именно микоплазменная инфекция характеризуется более | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 27 У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и высоким уровнем выработки IL-4 и соответственно соотношением IL-4/IFN-g по сравнению с пневмококковой инфекцией, в то же время уровень образования IL-2 повышается при той и другой инфекциях [24]. В 1994 г. R.al-Daccak и соавт. сообщили об обнаружении у микоплазм так называемых суперантигенов [25]. Последние отличаются способностью взаимодействовать только с Vb-цепью TCR, что приводит к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов, в свою очередь запускающей синтез цитокинов – IFN-g, IL-4, IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, фактор некроза опухоли a – TNF-a [26, 27]. Таким образом, активная способность микоплазм и хламидий провоцировать аллергическую реактивность организма имеет особое значение для людей с генетической предрасположенностью к гиперчувствительности и с дисфункцией иммунной системы, поскольку у людей с гиперчувствительностью несбалансированность подвидов Т-хелперных лимфоцитов (Th1/Th2) уже присутствует. Дети младшего возраста также попадают в группу большего риска, чем взрослые люди. Поскольку в раннем детском возрасте иммунная система не полностью сформирована и защитная функция организма недостаточно развита, создаются условия для более легкого инфицирования детского организма патогенной флорой. Это подтверждается данными обследований различных возрастных групп населения, проведенными отечественными и зарубежными исследователями. Процент выявления микоплазм и хламидий в группе детей до 5 лет составлял от 50 до 74%. [28, 29]. Таким образом, установление дифференциального диагноза становится принципиально необходимым, поскольку провоцирование реакций гиперчувствительности нередко является единственным клиническим признаком. Здесь, очевидно, уместно заметить, что в таких случаях полная элиминация бактерий из организма приводила к исчезновению, в частности, дерматологических проявлений. Выделение Строение бактерий определяет сложность их выделения и идентификации. Эти бактерии очень трудно определить единственным существовавшим ранее в медицинской практике методом – микробиологическим (возможно, поэтому ранее атипичным бактериям не придавалось должного значения). Несмотря на сложность, данный метод не потерял своего значения и в настоящее время. Метод состоит из нескольких этапов. Вначале определяют очаг воспаления и степень его доступности для взятия образца. Получают образец, затем помещают его в транспортную среду, доставляют в лабораторию. Микробиологическим методом определяют принадлежность бактерии к тому или иному семейству, роду, виду. Этап получения образца является в отдельных случаях самым трудоемким и тяжелым для пациентов: получить образец для исследования при воспалении носоглотки несложно, но при суставных, сердечных болях или воспалении бронхов получение образца требует серьезного вмешательства в стационарных условиях. Вероятно, именно это ранее являлось основным препятствием для установления инфекционного агента. Большим недостатком является также и время проведения анализа – до трех недель. Разработка новых методов позволила проводить определение возбудителя в более короткие сроки – 1–2 дня. В настоящее время широко используются методы определения антигенов инфекционного агента и различных классов антител против него. Широко распространен метод полимеразной цепной реакции, иммунофлуоресцентный и иммуноферментный методы. Первые 2 метода весьма эффективны при активном течении заболевания, особенно в тех случаях, когда очаг воспаления легкодоступен для качественного взятия образца для исследования. Но в случаях, когда затруднительно выявить очаг воспаления или он труднодоступен, либо при каких-либо проявлениях гиперчувствительности, на наш взгляд, наиболее эффективно для диагностики и контроля течения заболевания выявление специфических антител иммуноферментным методом в сыворотке крови пациента. Этот метод является и наименее травматичным для человека, поскольку в качестве исследуемого материала используют небольшое количество (от 0,1 до 0,5 мл) сыворотки крови пациента. В начальный период заболевания организм вырабатывает в основном антитела класса М (IgM). В дальнейшем синтез иммуноглобулинов класса М снижается, и организм начинает вырабатывать большое количество антител класса G (IgG), осуществляющих наиболее эффективную защитную функцию. Выявление IgG специфических антител одинаково эффективно и информативно как при остром воспалительном процессе, так и при вялотекущих процессах. Поскольку известно, что стойкого иммунитета оппортунистические инфекции не вызывают [30], то при успешном лечении примерно через 3 мес после окончания приема антибиотиков определяемый титр IgG должен быть ниже диагностических показателей. Заметим, что среди врачей существует мнение о том, что выявление IgG-антител к инфекционным агентам свидетельствует либо о прошедшем инфекционном процессе, либо о реинфекции. Давно установлено, что существует определенная последовательность образования разных классов иммуноглобулинов. Так, первичная презентация антигенов инфекционного агента приводит к активированию синтеза иммуноглобулинов класса М с массой около 1000 кДа, затем происходит снижение синтетической активности в отношении IgМ. В классическом варианте это происходит в течение 2 нед. На 10-й день этого срока начинается синтез иммуноглобулинов класса G с массой около 150 кДа. Совершенно очевидно, что образование одной молекулы IgG требует значительно меньших затрат, чем синтез одной молекулы IgМ, при этом эффективность их выше. Образование IgG является продолжением развития иммунного ответа организма на чужеродные антигены. Спустя 3–4 нед после инфицирования уровень IgG становится постоянным и сохраняется продолжительное время даже после полной элиминации бактерий [31]. Как уже было сказано, оппортунистические инфекции не имеют собственных клинических признаков, более того, часто протекают бессимптомно. Поэтому сложно представить, что пациент будет направлен на серологическое исследование в течение первых двух недель после инфицирования, значит, выявить высокий уровень IgМ в большинстве случаев невозможно. Поэтому не учитывать такой показатель, как присутствие IgG в диагностически значимом уровне, неправильно. Химиотерапия Строение бактерий определяет и выбор соответствующей химиотерапии. Отсутствие клеточной стенки у микоплазм приводит к их устойчивости против антибиотиков – ингибиторов синтеза клеточной стенки. Антибиотики тетрациклинового ряда – тетрациклина, эритромицина, доксициклина – в настоящее время становятся все менее эффективными. Тем более что названные антибиотики сами относятся к группе лекарственных аллергенов, а также обладают ототоксичностью и гепатотоксичностью. Антибиотик из группы макролидов – азитромицин – ранее был очень эффективен, но с течением времени бактерии, вероятно, стали показывать некоторую устойчивость. Об этом можно судить по изменению рекомендуемых доз препарата производителями. В литературных источниках также стали появляться сведения о выделении хламидий, устойчивых к тетрациклину [32]. Оппортунистические инфекции не вызывают стойкого иммунитета, поэтому применение вакцинных препаратов малоэффективно. Но применение иммуномодуляторов, осо28 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и бенно для лечения людей с гиперчувствительностью, вероятно, не только оправданно, но и необходимо. В заключение можно сказать, что в настоящее время существуют благоприятные условия для возникновения эпидемической ситуации. Это обусловлено распространением атипичных микроорганизмов контактным и воздушно-капельным путем, а также тем, что основная часть населения, особенно мегаполисов, вынуждена значительное время находиться в замкнутых, тесно общающихся коллективах – детских садах, учебных заведениях, служебных помещениях, общественном транспорте, оздоровительных и развлекательных центрах; низкими гигиеническими навыками, отсутствием собственных клинических признаков. Неоднозначность иммунного ответа приобретает особое значение при инфицировании людей с генетической предрасположенностью к гиперчувствительности и с дисфункцией иммунной системы. Возможность оппортунистических инфекций служить триггером аллергозов приобретает особое значение в последние десятилетия, когда во всем мире наблюдается увеличение числа людей с гиперчувствительностью. Таким образом, современные знания показывают необходимость пересмотра существовавшего ранее взгляда на микоплазмы и хламидии как на сопутствующие основной инфекции, поскольку новые данные о физиологии микоплазм и хламидий, их инфекционной и иммуногенной активности позволяют по-новому оценивать роль этих микроорганизмов в развитии различных патологий человеческого организма. Известные последствия нелеченных инфекций вынужденно привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей – терапевтов, окулистов, хирургов, оториноларингологов, кардиологов, иммунологов и аллергологов. Возможно, следует ввести в широкую практику обследование населения на носительство атипичных микроорганизмов.

About the authors

I. G Akhapkina

References

Supplementary files