Obrazovanie antitel k spermatozoidam vsledstvie khlamidiynogo infitsirovaniya genital'nogo trakta kak pokazatel' narusheniya fertil'nosti muzhchin

Full Text

У рогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) – одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Осложнения восходящих инфекций вызывает непроходимость систем каналов генитального тракта, повреждение эпителиальных клеток, вовлеченных в сперматогенез, и иммунореакции с продуцированием антиспермальных антител (АСАТ). УГХИ способна негативно влиять на фертильность мужчин, состоящих в бесплодном браке, что подтверждается корреляцией между наличием антител к C. trachomatis и АСАТ в спермоплазме и сыворотке крови, увеличением частоты формирования АСАТ под влиянием перенесенной УГХИ. Бесплодие – это общая проблема супружеских пар, определяемая как невозможность зачатия после 12 мес незащищенного секса (Всемирная организация здравоохранения – WHO,1999). Вопрос о влиянии хламидийного инфицирования (ХИ) на показатели фертильности мужчин в настоящее время дискутируется. Приблизительно 40% бесплодных браков связаны с функциональными нарушениями у мужчин [1]. Исследования, проводимые с конца 50-х годов ХХ столетия, показали, что у большинства мужчин с нарушением фертильности имеется аутоиммунитет к сперматозоидам. АСАТ вырабатываются к различным антигенам, локализованным или на головке, или на жгутике сперматозоидов [2, 3]. АСАТ негативно влияют на оплодотворяющую способность сперматозоидов, их подвижность, способность проникать через секрет женских половых путей, а также на процесс слияния гамет и первые этапы развития эмбриона [3]. АСАТ могут нарушать функциональную целостность мембраны сперматозоидов, что приводит к снижению показателей теста гипоосмотического набухания сперматозоидов и уменьшению оплодотворяющей способности эякулята. Кроме того, АСАТ могут оказывать повреждающее действие на функцию предстательной железы. Таблица 1. Распределение мужчин по возрасту (n=73) Возрастные интервалы, лет Количество обследованных пациентов инфертильные (n=45) фертильные (n=28) абс. % абс. % <25 2 4,44 7 25 25–35 32 71,12 18 64,29 >35 11 24,44 3 10,71 Всего... 45 100 28 100 Таблица 2. АСАТ в сыворотке крови (n=73) Группы мужчин АСАТ в крови есть нет всего абс. % абс. % абс. % Фертильные (n=45) 3 10,71 25 25 28 89,29 Инфертильные (n=28) 23 51,11 22 22 45 48,89 Всего... 26 35,62 47 64,38 73 64,38 Таблица 3. АСАТ в спермоплазме (n=73) Группы мужчин АСАТ в спермоплазме есть нет всего абс. % абс. % абс. % Фертильные (n=28) 7 25 21 75 28 28 Инфертильные (n=45) 30 66,67 15 33,33 45 45 Всего... 37 50,68 36 49,32 73 100 Таблица 4. Распределение обследуемых пациентов инфертильной и фертильной групп на наличие ИППП и ХИ в анамнезе (n=73) Наличие ХИ в анамнезе Количество обследуемых пациентов инфертильная группа фертильная группа всего абс. % абс. % абс. % Здоровые 2 4,44 4 14,28 6 8,22 ИППП 1 2,22 12 42,86 13 17,81 ИППП+ХИ 21 46,67 5 17,86 26 35,61 ХИ 21 46,67 7 25 28 38,36 Всего... 45 100 28 100 73 100 Отдельная группа АСАТ – это антитела, формирующиеся при бактериальном инфицировании [2]. Так, Hinting и соавт. (1996 г.) при изучении образцов эякулята 776 мужчин из бесплодных пар обнаружили присутствие АСАТ, причем в 60% образцов это было связано с микробным инфицированием. В исследовании Gubin и соавт. (1998 г.) показано, что наличие в анамнезе ИППП увеличивает риск появления АСАТ в 3,8 раза, а между предшествующими инфекциями и АСАТ имеется статистически достоверная корреляция. Однако Eggert-Kruse и соавт. (1996, 1997 гг.) подобной корреляции не обнаружили. Авторы считают, что ХИ не оказывает влияния на фертильность мужчин и формирование АСАТ, а коррелирует с развитием трубного бесплодия у женщин-партнерш. Следовательно, вопрос о связи ХИ репродуктивной системы мужчин и развития аутоиммунных процессов остается открытым и нуждается в тщательном изучении. Цель настоящей работы – установление взаимосвязи фертильности мужчин и ХИ генитального тракта. Материалы и методы Настоящее комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 73 мужчин, обратившихся в Краснодарский краевой центр планирования семьи и репродукции (ГУЗ ЦПСиР). При предварительном клиническом и гормональном обследовании у них исключены соматические заболевания и ИППП (сифилис, гонорея, хламидии, генитальные микоплазмы, герпетическая инфекция 1, 2-го типов). При сборе анамнеза основной акцент делали на перенесенную хламидийную инфекцию, ее кратность и длительность. Для подтверждения ХИ использовали: выделение C. trachomatis в культуре клеток L-929, диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (праймеры фирмы «Литех», Москва), прямой иммунофлюоресценции (реагенты фирмы «Ниармедик», Москва). Антихламидийные антитела (АХАТ) в сыворотке крови выявляли методом иммуноферментного анализа (Organon, Medac, Германия). У всех мужчин в сыворотке крови и спермоплазме определяли АСАТ по модифицированной методике Rose и соавт. (1976 г.). Спермиологическое обследование проводили согласно критериям WHO, 1999. Полученные данные обрабатывали методами статистики (t-критерий Стъюдента для сравнения средних значений в группах и линейный коэффициент корреляции Пирсона – r – для независимых парных значений) с использованием программы STATISTICA v.6 [4]. Результаты При изучении анамнестических данных мужчины были разделены на 2 группы: инфертильные (n=45) – Таблица 5. Распределение обследуемых пациентов на наличие ХИ в анамнезе (n=73) У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и Наличие ХИ в анамнезе Инфертильная группа Фертильная группа абс. % абс. % Есть 42 93,33 12 42,86 Нет 3 6,67 16 57,14 Всего 45 100 28 100 р=0,0001. Таблица 6. Продолжительность инфекции в группах фертильных и инфертильных мужчин (n=73) Длительность ХИ, мес Количество обследованных мужчин инфертильная группа фертильная группа всего абс. % абс. % абс. % <2 2 4,76 1 8,33 3 5,56 2–6 8 19,05 4 33,34 12 22,22 6–12 8 19,05 1 8,33 9 16,67 >12 17 40,48 0 0 17 31,48 Не установлено 7 16,66 6 50 13 24,07 Всего... 42 100 12 100 54 100 Таблица 7. Кратность ХИ (n=54) Кратность ХИ Инфертильная группа Фертильная группа абс. % абс. % 1 раз 16 38,1 9 75 2 раза 12 28,57 3 25 3 раза и более 14 33,33 0 0 Всего... 42 100 12 100 p<0,05. Таблица 8. Кратность ХИ в разных возрастных группах (n=54) Возрастные группы, лет Кратность хламидийной инфекции абс. % абс. % абс. % абс. % 1 1 2 2 ≥3 ≥3 Всего <25 1 4 2 13,33 0 0 3 5,56 25–35 17 68 12 80 10 71,43 39 72,22 >35 7 28 1 6,67 4 28,57 12 22,22 Всего... 25 100 15 100 14 100 54 100 мужчины, состоявшие в бесплодном браке сроком от 1 года до 13 лет и фертильные (n=28) – это мужчины, имевшие детей или партнерш, у которых наступали беременности. Средний возраст мужчин – 33 года (диапазон 18–48 лет). При анализе возрастного состава обеих групп достоверной разницы не установлено (табл. 1). Большинство пациентов относилось к наиболее репродуктивному возрасту населения – 25–35 лет. Среди инфертильных мужчин бесплодие в браке определялось исключительно мужским фактором (МФ) у 20 (27,4%) пациентов, а сочетанным (СЧ) – как по вине мужчины, так и по вине женщины – у 25 (34,25%). Определение АСАТ в группах фертильных и инфертильных мужчин У лиц фертильной группы АСАТ в сыворотке крови выявили у трех (10,71%) мужчин, а в спермоплазме – у 7 (25%); в группе бесплодных мужчин – у 23 (51,11%) и 30 (66,72%) соответственно (табл. 2, 3). Корреляция ХИ генитального тракта мужчин с фертильностью При клинико-лабораторном обследовании мужчин на наличие ИППП диагностированы следующие инфекции: гонорея, хламидии, генитальные микоплазмы, герпетическая инфекция изолированно или в сочетаниях. Инфицирование урогенитального тракта установлено у 67 (91,78%) из 73 мужчин (табл. 4). У 1 фертильного и 2 инфертильных мужчин без анамнестических и клинических критериев ХИ посредством микробиологических, молекулярных и серологических методов была идентифицирована C. trachomatis. Следовательно, инфицирование урогенитального тракта C. trachomatis выявлено у 54 (73,97%) из 73 мужчин. Соответственно, распространенность ХИ среди всех больных ИППП составила 54 (80,6%) из 67 мужчин. При этом полностью здоровых мужчин в инфертильной группе было в 3,22 раза меньше, чем в фертильной. Кроме того, в инфертильной группе доля пациентов как с ХИ, так и с сочетанной инфекцией (ИППП + ХИ) одинакова. У всех пациентов фертильной группы были диагностированы: ИППП (гонорея, генитальные микоплазмы, герпетическая инфекция 1, 2-го типов) у 12 (42,86%) пациентов; ИППП + ХИ – у 5 (17,86%), ХИ – у 7 (25%). Всего ХИ было выявлено у 42 (93,33%) из 45 пациентов, состоящих в бесплодном браке, т.е. почти в 2 раза чаще, чем в группе фертильных мужчин, где оно установлено у 12 (42,86%) из 28 человек (табл. 5). У пациентов с ХИ в анамнезе выявлена взаимосвязь между длительностью ХИ и нарушением фертильности. Длительность ХИ менее 12 мес отмечена у 16 | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 33 У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и Таблица 9. Частота бесплодия в зависимости от кратности ХИ (n=42) Кратность ХИ Фактор бесплодия МФ СЧ абс. % абс. % 1 7 41,18 9 36 2 2 11,76 10 40 3 и более раз 8 47,06 6 24 Всего... 17 100 25 100 Таблица 10. Корреляция АХАТ и АСАТ (n=73) АХАТ Количество пациентов с АСАТ в сыворотке крови Количество пациентов с АСАТ в спермоплазме есть нет всего есть нет всего абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Есть 26 48,14 28 51,86 54 100 36 66,67 18 33,33 54 100 Нет 0 0 19 100 19 100 1 5,26 18 94,74 19 100 Всего... 26 35,62 47 64,38 73 100 37 50,68 36 49,32 73 100 Таблица 11. Корреляция АХАТ и АСАТ в зависимости фертильности (n=73) АХАТ Количество пациентов с АСАТ в сыворотке крови Количество пациентов с АСАТ в спермоплазме инфертильные мужчины фертильные мужчины инфертильные мужчины фертильные мужчины есть нет есть нет есть нет есть нет абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % Есть 23 100 19 86,36 3 100 9 36 29 96,67 13 86,67 7 100 5 23,81 Нет 0 0 3 13,64 0 0 16 64 1 3,33 2 13,33 0 0 16 76,19 Всего... 23 100 22 100 3 100 25 100 30 100 15 100 7 100 21 100 Примечание. r=0,4831 и r=0,6092, соответственно, p=0,01 между наличием антител к C. trachomatis и АСАТ в крови и спермоплазме мужчин. (38,1%) из 42 пациентов из инфертильной группы и у 5 (41,67%) из 12 – в группе фертильных мужчин. Длительность ХИ свыше 12 мес зарегистрирована у 17 (40,48%) из 42 больных, состоящих в бесплодном браке, и не отмечена у мужчин, состоящих в фертильном браке (табл. 6). Правда, у 6 (50%) пациентов из фертильной группы невозможно точно оценить продолжительность и сроки лечения ХИ, причем 5 (83,33%) из них были инфицированы C. trachomatis однократно, а 1 (16,67%) – двукратно. Выявлена корреляция между кратностью ХИ и фертильностью мужчин (табл. 7). То есть 1/3 обследованных в группе инфертильных мужчин имели 3-кратное ХИ, а в группе фертильных 3-кратного инфицирования C. trachomatis не зарегистрировано. Таким образом, в группе инфертильных мужчин кратность ХИ в 3,5 раза выше, чем у пациентов с ненарушенной фертильностью. Кратность ХИ зависит от возраста мужчин: до 25 лет кратность инфицирования минимальна; в возрасте 25–35 лет – максимальна (табл. 8), причем у последних соотношение 1-, 2и 3-кратного ХИ приблизительно одинаково (1:1:1). У лиц старше 35 лет частота инфицирования хламидиозом снижается, однако каждый 3-й мужчина в этом возрасте болел ХИ свыше 3 раз. У инфертильных мужчин частота фактора бесплодия и ХИ прямо пропорциональны (табл. 9). Корреляция между ХИ и АСАТ АХАТ в сыворотке крови выявлены уже при однократном ХИ. Отсутствие АХАТ в сыворотке крови коррелировало с отсутствием АСАТ в т.ч. в спермоплазме, при этом у 48,15% пациентов в сыворотке крови выявлены АСАТ, в спермоплазме – у 36 (66,67%) из 54 (табл. 10). Отмечено, что у всех АСАТ-позитивных по сыворотке крови мужчин обнаружены АХАТ вне зависимости от фертильности (табл. 11). Среди АСАТ-негативных мужчин выявление АХАТ зависит от фертильности: у мужчин в бесплодном браке АХАТ диагностированы в 86%, а в фертильной группе – 36% случаев. Корреляция между кратностью ХИ и наличием АСАТ в сыворотке крови и/или спермоплазме инфертильных мужчин Доля мужчин с АСАТ в сыворотке крови и спермоплазме увеличивается с кратностью ХИ: 16% – 60% – 92,86% и 52% – 73,33% – 85,71% (табл. 12) для сыворотки крови и для спермоплазмы (соответственно). При отсутствии ХИ АСАТ в сыворотке крови не обнаружены ни у кого, а в спермоплазме – у 1 (5,26%) из 19 обследованных пациентов. При однократном ХИ АСАТ обнаружены в сыворотке крови у 1 из 6 пациентов, а в спермоплазме – у 50%. Каждое последующее инфицирование увеличивает вероятность выработки АСАТ: доля мужчин, у которых образовались АСАТ в сыворотке крови при 2-кратном ХИ, в 2,1 раза выше относительно однократного ХИ; в 5,6 раз – при 3-кратном ХИ относительно 2-кратного ХИ или в 12 раз – относительно однократного ХИ (см. табл. 12). Доля мужчин, у которых обнаружены АСАТ в спермоплазме при 2-кратном ХИ, в 2 раза выше относительно однократного ХИ; в 2 раза – при 3-кратном ХИ относительно 2-кратного ХИ или в 3,36 раза – относительно однократного ХИ (см. табл. 12). Количество мужчин, у которых сформировались АСАТ при анализе спермоплазмы относительно анализа крови уже при однократном ХИ, в 3 раза больше, при 2-кратном ХИ – в 1,22 раза, а при 3-кратном одинаково совпадает. 34 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и Таблица 12. Образование АСАТ в зависимости от кратности ХИ в сыворотке крови и спермоплазме (n=54) Кратность ХИ Количество пациентов с АСАТ в сыворотке крови Количество пациентов с АСАТ в спермоплазме количество ХИ мужчин всего количество ХИ мужчин всего есть нет есть нет абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1 раз 4 16 21 84 25 100 13 52 12 48 25 100 2 раз 9 60 6 40 15 100 11 73,33 4 26,67 15 100 3 и более 13 92,86 1 7,14 14 100 12 85,71 2 14,29 14 100 Всего... 26 48,15 28 51,85 54 100 36 66,67 18 33,33 54 100 Таблица 13. Образование АСАТ в зависимости от кратности ХИ в спермоплазме (n=54) Кратность ХИ АСАТ в спермоплазме Количество больных, % инфертильные мужчины фертильные мужчины инфертильные мужчины фертильные мужчины есть нет есть нет есть нет есть нет 1 1 4,35 15 78,95 3 100 6 66,67 7 24,14 9 69,24 6 85,71 3 60 2 9 39,13 3 15,79 0 0 3 33,33 10 34,48 2 15,38 1 14,29 2 40 ≥3 13 56,52 1 5,26 0 0 0 0 12 41,38 2 15,38 0 0 0 0 Всего... 23 100 19 100 3 100 9 100 29 100 13 100 7 100 5 100 Таким образом: 1) при 3-кратном ХИ не имеет значения, что анализировать на АСАТ – сыворотку крови или спермоплазму; 2) образование антиспермальных антител коррелирует с кратностью ХИ. В сыворотке крови АСАТ выявляли ХИ у 3 (25%) из 12 фертильных мужчин и у 23 (54,76%) из 42 инфертильных (табл. 13). В группе инфертильных пациентов АСАТ в спермоплазме выявляли в 2,22% случаев при отсутствии ХИ и в 64,44% – при наличии ХИ. Эти данные демонстрируют, что образование АСАТ коррелирует с инфицированием C. trachomatis урогенитального тракта у мужчин. Из представленных данных видно, что среди инфертильных мужчин доля пациентов с АСАТ выше, чем среди фертильных. Лечение Лечение хламидийной инфекции для практикующих врачей представляет определенную сложность из-за ряда факторов: длительного латентного течения инфекции, способностью негативно влиять на фертильность как мужчин, так и женщин, состоящих в бесплодном браке, что подтверждается увеличением частоты формирования АСАТ под влиянием перенесенной УГХИ, назначением разных схем применения антибиотиков и иммуностимулирующих препаратов и высокой распространенности самолечения [3, 5]. В терапии хламидийной инфекции нами был использован препарат азитромицин (Сумамед), применение которого имеет убедительное обоснование с позиции принципов доказательной антимикробной терапии [4], и интерферон (ИФН-a). Азитромицин Применение этого препарата в качестве рекомендуемого при лечении хламидийной инфекции обосновывается в ряде авторитетных заключений [4, 6–8]. Азитромицин в отличие от других макролидов относится к группе антимикробных препаратов с концентрационнозависимой активностью (наравне с фторхинолонами и аминогликозидами), его фармакокинетическими параметрами, определяющими клиническую и микробиологическую эффективность, являются величина отношения площади под фармакокинетической кривой (ПФК) концентрация/время к минимальной подавляющей концентрации (МПК) (ПФК/МПК), а также соотношение между максимальной концентрацией и МПК (Сmax/МПК). Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением и длительным сохранением высоких концентраций в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения, так как это позволяет оптимизировать значение ПФК/МПК не только в отношении чувствительных (МПК≥2 мг/л), но и устойчивых микроорганизмов. Уникальные фармакокинетические свойства азитромицина, обусловливающие его накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток, позволяют формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания Chlamydia trachomatis [9]. Режим дозирования ИФН-a применяли до назначения антибиотика для активации эффекторов клеточного иммунитета. ИФН-a назначали ректально в свечах по 1 млн ЕД (Виферон) ежедневно 5-дневными курсами с 2-недельным интервалом. Суммарная доза интерферона составила 10 млн ЕД. Азитромицин (Сумамед) назначали по 1,0 г внутрь с интервалом 7 дней. Суммарная доза азитромицина составила 3,0 г [10]. Выводы Одна из важных категорий бесплодия у человека – это иммунные заболевания, связанные с присутствием АСАТ. В настоящее время установлено, что АСАТ могут вырабатываться к различным антигенам, локализованным в определенных зонах сперматозоидов. Различные АСАТ отвечают за подвижность и проникновение через цервикальную слизь, плохие результаты посткоитальной пробы. Инфицирование генитального тракта способствует формированию отдельной группы АСАТ. Осложнения восходящих инфекций, возможно, вызывает непроходимость систем каналов генитального тракта, повреждение эпителиальных клеток, вовлеченных в сперматогенез, и иммунореакции с продуцированием АСАТ. Под нашим наблюдением находилось 45 мужчин, находящихся в бесплодном браке, и 28 мужчин в фертильном браке. Наибольшее количество пациентов составили лица в возрастном интервале 25–35 лет. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 35 У р о г е н и т а л ь н ы е и н ф е к ц и и Инфицирование урогенитального тракта C. trachomatis среди всех мужчин с выявленными ИППП определено у 80,6% пациентов. В группе инфертильных мужчин ХИ отмечали чаще (93,33%), чем в группе фертильных пациентов (42,86%). На нарушение фертильности влияет длительность и кратность инфекционного процесса: при длительности ХИ менее 6 мес не обнаружена связь снижения фертильности и наличия инфицирования, длительность ХИ более 12 мес не выявлена у фертильных мужчин. Наличие АСАТ в сыворотке крови определили у 73 (35,62%) обследованных мужчин, а в спермоплазме – 50,68%. Доля бесплодных мужчин с АСАТ в спермоплазме составила 66,67% всех инфертильных мужчин, а в сыворотке крови у этих мужчин АСАТ выявлены только у 51,11% пациентов. У мужчин фертильной группы результаты определения АСАТ в сыворотке крови – 10,71% и в спермоплазме – 25%. Эти данные показывают, что мониторинг антиспермальных антител в сыворотке крови может отражать присутствие АСАТ в спермоплазме. Наиболее значимые результаты получены об АСАТ в спермоплазме. Так, если доля инфертильных мужчин с АСАТ в сыворотке крови составляет у 51,11% всех инфертильных мужчин, то в этой группе мужчин АСАТ в спермоплазме выявлены у 66,67% пациентов. У мужчин фертильной группы результаты определения АСАТ в сыворотке крови – 10,71%, а в спермоплазме – 25%. Следовательно, мониторинг АСАТ в сыворотке крови может косвенно отражать присутствие АСАТ в спермоплазме. Исходя из представленных данных, было установлено: а) присутствие АСАТ в сыворотке крови и/или спермоплазме коррелирует с наличием АХАТ в данных субстратах; б) инфицирование C. trachomatis генитального тракта у мужчин увеличивает частоту формирования АСАТ в 12 раз. Таким образом, мы показали, что имеется корреляция между нарушением фертильности мужчин, наличием и кратностью ХИ в анамнезе и выработкой АСАТ. У 30% супружеских пар с нарушением репродуктивного здоровья и хламидийной инфекцией в анамнезе в результате проведенной специфической терапии (Сумамед, Виферон), отмечено улучшение показателей фертильности, что привело к рождению желанных детей: естественным путем родились дети в 37% супружеских пар, бесплодных по женскому фактору, в 30% супружеских пар, бесплодных по мужскому фактору и в 16% супружеских пар, бесплодных по сочетанному фактору.

About the authors

I. N Aniskova

M. A Gomberg

M. I Kurdina

E. E Bragina

References

Supplementary files