Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslykh: epidemiologiya, etiologiya, diagnostika. Po materialam soglasitel'nykh rekomendatsiy Rossiyskogo respiratornogo obshchestva i Mezhregional'noy assotsiatsii po klinicheskoy mikrobiologii i antimikrobnoy khimioterapii. Posobie dlya vrachey. A.G.Chuchalin, A.I.Sinopal'nikov, R.S.Kozlov, I.E.Tyurin, S.A.Rachina.

Full Text

Эпидемиология Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591 493 случая заболевания, что составило 4,14‰; у лиц в возрасте ≥18 лет заболеваемость составила 3,44‰. Наиболее высокая заболеваемость среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 и 3,69‰ соответственно), наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07‰). Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14–15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву в 2008 г., в среднем составила 29,6‰. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте 18 лет и старше от пневмонии умерли 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения. Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет – СД, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания в минуту – 30 и более, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30%. Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований представлены в табл. 1. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Определение и классификация Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически необоснованным, а соответствующий термин устаревшим. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония». Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10. Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20–30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48–72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50–70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). К этой кате*Публикуется с любезного согласия редколлегии журнала «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия». Клин. микробиология и антимикроб. химиотер. 2010; 3 (12): 186–225. Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП (J.Metlay, M.Fine, 2003) П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Исследуемый критерий Отношение шансов Демография мужской пол 1,3 (1,2–1,4) История настоящего заболевания переохлаждение 0,4 (0,2–0,7) изменение психического статуса 2,0 (1,7–2,3) одышка 2,9 (1,9–3,8) Сопутствующие заболевания хроническая сердечная недостаточность 2,4 (2,2–2,5) иммунодефицитные состояния 1,6 (1,3–1,8) СД 1,2 (1,1–1,4) поражение коронарных сосудов 1,5 (1,3–1,6) онкологические заболевания 2,7 (2,5–2,9) неврологические заболевания 4,4 (3,8–4,9) заболевания почек 2,7 (2,5–2,9) Физическое исследование тахипноэ (ЧДД*≥28 в минуту) 2,5 (2,2–2,8) гипотермия (температура тела ≥37°C) 2,6 (2,1–3,2) гипотензия (СД≤100 мм рт. ст.) 5,4 (5,0–5,9) Лабораторные исследования азот мочевины крови (≥7,14 ммоль/л) 2,7 (2,3–3,0) лейкопения (≤4¥109/л) 5,1 (3,8–6,4) лейкоцитоз (≥10¥109/л) 4,1 (3,5–4,8) гипоксемия (Pa02≤50 мм рт. ст.) 2,2 (1,8–2,7) наличие инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки более чем в 1 доле 3,1 (1,9–5,1) *ЧДД – частота дыхательных движений. Таблица 2. Классификация пневмонии (R.Wunderink, G.Mutlu, 2006 г. с изменениями) ВП Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитете):II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого 90 днейдлительного ухода бактериальная вирусная грибковая микобактериальная паразитарная синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) прочие заболевания/патологические состояния Собственно нозокомиальная пневмония Вентилятороассоциированная пневмония Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов у пациентов, получающих цитостатическую терапию Пневмония у обитателей домов престарелых Прочие категории пациентов: АБТ* в предшествующие 3 мес госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут в предшествующие пребывание в других учреждениях хронический диализ в течение ≥30 сут обработка раневой поверхности в домашних условиях иммунодефицитные состояния/заболевания *АБТ – антибактериальная терапия. гории, например, относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их можно рассматривать как внебольничные, однако они, как правило, отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их антибиотикорезистентности. Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения не более 14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Патогенез Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 43 П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 3. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %) (L.Mandell и соавт., 2000 г.) Микроорганизмы Амбулаторные пациенты Госпитализированные пациенты в терапевтическое отделение в ОИТ* S. pneumoniae 5 17,3 21 H. influenzae 2,3 6,6 – S. aureus – 2,9 7,4 M. pneumoniae 24 13,7 – C. pneumoniae 10,1 – L. pneumophila – 1,3 5,8 Грамотрицательные аэробные бактерии – 4,1 8,8 Этиология не установлена 48 Нет данных 35,6 *Отделение интенсивной терапии. бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить 4 патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит); непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Необходимо отметить, что основными являются первые 2 из вышеперечисленных механизмов. Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов. Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции. С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья. Этиология Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей следует отнести прежде всего пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 30–50% случаев заболевания. Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila. К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся: Haemophilus influenzae; Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae. Еще реже – другие энтеробактерии. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций. Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмо44 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | Таблица 4. Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП* Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniaеH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureus Enterobacteriaceae ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара (отделение общего профиля) S. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeM. pneumoniaeS. aureus Enterobacteriaceae ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара (отделение интенсивной терапии) S. pneumoniae Legionella spp.S. aureus Enterobacteriaceae *АМП – антимикробный препарат. ния качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких. Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус. Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты скорее всего свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся: Streptococcus viridans; Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки; Enterococcus spp.; Neisseria spp.; Candida spp. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 3). Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания в одном из российских исследований являлись пневмококки, атипичные микроорганизмы и их сочетания. В другом исследовании изучалась структура бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, с использованием стандартных бактериологических методов и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Материалом для исследования служили респираторные образцы (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж), у пациентов с тяжелой ВП дополнительно исследовалась кровь, фатальной – аутопсийный материал. Этиологический диагноз был установлен в 42,7% случаев, наиболее часто выявлялись M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходилось 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae. С практических позиций целесообразно выделять группы больных ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, СД, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей АБТ (прием системных антибиотиков в течение не более 2 последовательных дней за последние 3 мес) и тяжести течения заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, распространенности лекарственно-устойчивых штаммов известных видов возбудителей, но и в прогнозе (табл. 4). Резистентность основных возбудителей к АМП S. pneumoniae Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III–IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (ФХ), ванкомицин и линезолид. Как показывают данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-III, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллин-резистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2,8%. Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 45 П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Вероятность диагностики ВП по данным клинического обследования (J.Metlay, M.Fine, 2003). Кашель, лихорадка, тахикардия, хрипы Только кашель Притупление перкуторного звука Хрипы Лихорадка Тахикардия 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятность, % в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия – метилирования рибосом (MLS-фенотип). Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны, ванкомицин, эртапенем. Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике. H. influenzae Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003–2005 гг. составлял 5,4%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам, ФХ. Резистентность к тетрациклину составила 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов). Клинические и рентгенологические симптомы и признаки Клиническая диагностика В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом: В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на типичную (например, пневмококковую) и атипичную (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения. Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50–70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП «дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний. Поздняя диагностика и задержка с началом АБТ более 4 ч у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рисунке. Рентгенодиагностика Рентгенологическое исследование больных с известной или предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления. Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и тем более первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний. Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения. Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания. Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Наиболее информативной методикой является компьютерная томография. Показаниями к ее применению являются: У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка). При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения. а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания; б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 1 мес. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может 46 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 5. Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях Категория доказательства Источник доказательства Определение А Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения В Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию С Нерандомизированные клинические исследования Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов D Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, злокачественным новообразованием или другое заболевание легкого. Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной. Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая картина ВП не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии. Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное значение имеет полипозиционная рентгеноскопия и ультразвуковое исследование. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение компьютерной томографии или рентгенографии в динамике. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3–6 нед. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы, и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном клиническом течении заболевания целесообразно проводить не ранее чем через 2 нед от начала лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10–12¥109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3¥109/л или лейкоцитоз выше 25¥109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор лекарственных средств и/или режимов их применения. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ и при сатурации крови кислородом менее 90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня PО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении ¥100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл H. influenzae) может служить ориентиром для выбора АБТ. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. Пациентам с тяжелой ВП следует до начала АБТ сдать кровь для культурального исследования (производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Однако несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки АБТ. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 47 П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) – это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов. Определение антигенов В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S. pneumoniae. По данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится 80–95% случаев внебольничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ целесообразность рутинного использования данного экспресс-теста у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показанием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой антибактериальной терапии b-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50–80%) и достаточно высокую специфичность (более 90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную антибактериальную терапию, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования. Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. ПЦР Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, как C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике ВП на исход лечения ограничены. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии. Инвазивные методы диагностики Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д. В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен. Критерии диагноза Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (температура выше 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз более 10¥109/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным (категория доказательств А). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А). Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категория доказательств В и С) (табл. 5). Этиотропная терапия В разделе представлен выбор АМП для этиотропной терапии основных возбудителей ВП с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей. 48 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и S. pneumoniae Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются b-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на b-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид. Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в отношении S. pneumoniae. H. influenzae Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, продуцирующих b-лактамазы), цефалоспорины II–III поколения, ФХ (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). M. pneumoniae, C. pneumoniae Наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные ФХ, которые и являются препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и ФХ остаются единичными и не имеют существенного клинического значения. Legionella spp. Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокую эффективность в клинических исследованиях также продемонстировали ФХ (левофлоксацин). В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин. Преимущества комбинированной терапии при подтвержденной легионеллезной ВП, в частности, целесообразность добавления к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний день столь очевидными. S. aureus Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных метициллиночувствительными aureus (MSSA), является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие его более привлекательной легочной фармакокинетики. Enterobacteriaceae Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы, ФХ. Выбор места лечения Выбор места лечения определяет объем лечебно-диагностических процедур и затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП они могут значительной частью лечиться на дому. П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 6. АБТ ВП у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП≥2 дней S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae Амоксициллин внутрь или макролид внутрь* Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП≥2 дней H. influenzaeC. pneumoniaeS. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или респираторный ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь *Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин). Таблица 7. Выбор АБП при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Комментарии Амоксициллин Макролид* Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae) Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторный ФХ Макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae) Макролиды Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторные ФХ Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии *Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к b-лактамам. Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков: Данные физического обследования: частота дыхания не более 30 в минуту; диастолическое артериальное давление (ДАД) не менее 60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений не более 125 в минуту; температура менее 35,5 или не более 39,9°С; нарушение сознания. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови менее В случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ не более 30/мин; САД менее 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов Диагностический минимум обследования 2 4,0×109/л или более 20,0×109/л; SaO менее 92% (по Помимо сбора анамнеза и физического обследоваданным пульсоксиметрии), РО2 менее 60 мм рт. ст. и/или РСО2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях: Возраст старше 60 лет. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). Неэффективность стартовой АБТ. Беременность. Желание пациента и/или членов его семьи. ния, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз «внебольничная пневмония» и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови. Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации. Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор АБП (категория доказательств В). Выбор стартовой АБТ Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 6. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике АБТ. В 1-ю группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные АМП не более 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен 50 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 8. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения АБТ или замены АМП Клинические признаки Пояснения Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°С) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП Сухой кашель Может наблюдаться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3–4 нед и дольше после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных ФХ (категория доказательств А). Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Во 2-ю группу включены больные ВП и сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП не более 2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. У пациентов 2-й группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации b-лактама и макролида в связи с возможной «атипичной» этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторного ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП. Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У пациентов моложе 60 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (категория доказательств D). Критерии эффективности АБТ Первоначальную оценку эффективности терапии необходимо проводить через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в табл. 7. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить или добавить макролидный антибиотик (категория доказательств С). Продолжительность АБТ До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности: температура тела менее 37,8°C; частота сердечных сокращений не менее 100 в минуту; частота дыхания не менее 24 в минуту; САД не более 90 мм рт. ст; сатурация O2 не более 90% или PO2 не более 60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). Короткий курс АБТ можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa. Критерии адекватности АБТ: температура тела менее 37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 51 П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 9. Критерии тяжелого течения ВП* Клинико-инструментальные Лабораторные САД менее 90 мм рт. ст. ДАД менее 60 мм рт. ст. PO2 менее 60 мм рт. ст. Острая дыхательная недостаточность: частота дыхания более 30 в минуту SaO2 менее 90% Гипотензия: Двухили многодолевое поражение легких Нарушение сознания Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) Анурия Лейкопения (менее 4 109/л) Гипоксемия: Гемоглобин менее 100 г/л Гематокрит менее 30% Острая почечная недостаточность (креатинин крови более 176,7 мкмоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л) *При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая. Таблица 10. АБТ ВП у госпитализированных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Рекомендованные режимы терапии Пневмония нетяжелого течения* S. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** Ампициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** Амоксициллин/клавуланат внутривенно ± макролид внутрь** Амоксициллин/сульбактамвнутривенно, внутримышечно ± макролид**Цефотаксим внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь**Цефтриаксон внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь**Эртапенем внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** или респираторный ФХ внутривенно Пневмония тяжелого течения*** S. pneumoniae Legionella spp.S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат внутривенно + макролид внутривенноЦефотаксим внутривенно + макролид внутривенноЦефтриаксон внутривенно + макролид внутривенноЭртапенем внутривенно + макролид внутривенно или респираторный ФХ внутривенно + цефотаксим, цефтриаксон внутривенно Примечание. *Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. **Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин). ***При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови менее 10×109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации (табл. 8). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D). Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ (категория доказательств D). При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов Диагностический минимум обследования Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К ним относятся (категории доказательств В и С): рентгенография грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови; биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты; микробиологическая диагностика: микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать 2 образца венозной крови из разных вен)1. В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (SаО2 менее 90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородо1Исследование обязательно при тяжелой ВП. 52 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | www.consilium-medicum.com | П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и Таблица 11. Выбор АБП при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Комментарии Ампициллин Заменить на макролид (или добавить его) При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные аминопенициллины + макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), грамотрицательные энтеробактерии и S. aureus Ингибиторзащищенные аминопенициллины Добавить макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) Цефалоспорины III поколения Добавить макролид Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) терапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности проведения искусственной вентиляции легких (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии. При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С и D). Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОИТ При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОИТ). Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 9). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А). При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ. Выбор стартовой АБТ У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2–4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается назначение антибиотиков внутрь сразу (категория доказательств В). Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 10. У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии активного в отношении «атипичных» микроорганизмов антибиотика улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств В и С). Это обстоятельство делает оправданным применение b-лактама в комбинации с макролидом. Альтернативой комбинированной терапии (b-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным ФХ. При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП. Ранние ФХ (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной pneumoniae. Из препаратов группы ФХ предпочтение следует отдавать респираторным ФХ (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация b-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными ФХ при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Критерии эффективности АБТ Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основные критерии эффективности в эти сроки – снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл. 11. При неэффективности терапии b-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных ФХ – левофлоксацин, моксифлоксацин (категория доказательств С). При неэффективности АБТ на II этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП. Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования: Общий анализ крови – при поступлении, на 2–3-й день и после окончания АБТ. Биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, моче| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 4 | 53 П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и вина, глюкоза, электролиты) – при поступлении и через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении. Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей. Рентгенография органов грудной клетки – при поступлении и через 2–3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки. Продолжительность АБТ При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс АБТ (категория доказательств D). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa (не менее 14 дней) (категория доказательств С), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7–14-дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (категория доказательств С). Критерии достаточности АБТ ВП: температура менее37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови менее 10×109/л, нейтрофилов – менее 80%, юных форм – менее 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению АБТ. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом.

About the authors

- -

References

Supplementary files