Natriyurez i arterial'naya gipertoniya

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ), является одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения не только в Российской Федерации (РФ), но и во всех странах с развитой экономикой. Это обусловлено высоким риском ее осложнений широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции [1]. Академик А.Л.Мясников называл ГБ болезнью XX века [30, 34, 35, 43, 46, 48]. Конец XX в. ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об АГ, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития этого заболевания [2]. Следует отметить, что частота возникновения АГ напрямую зависит от распространенности и интенсивности воздействия факторов риска (генетических, врожденных и потенциально устраняемых, экзогенных воздействий, имеющих большое прогностическое значение). В своих исследованиях Е.И.Кальченко насчитал 47 эндогенных и экзогенных факторов, «достоверно влияющих на возникновение ГБ и ИБС» [10]. Одним из основных факторов риска развития АГ является повышение потребления поваренной соли с пищей [8, 10, 15]. В организме содержание натрия зависит от равновесия между поступающим с пищей и выведенным через почки [14]. Важнейшей функцией почек считают обеспечение постоянства водных пространств организма (объем циркулирующей крови, внеклеточной и внутриклеточной жидкости) и поддержание гомеостаза натрия, калия и других электролитов. Натрий выступает основным катионом внеклеточной жидкости [26]. Средний уровень его потребления в странах западного мира составляет примерно 170 ммоль в день, из которых около 165 ммоль экскретируется с мочой и приблизительно 5 ммоль – с калом [14, 26]. Баланс натрия регулируют почки. Транспорт натрия в нефроне включает в себя клубочковую фильтрацию и реабсорбцию электролита в канальцах. В клубочке натрий фильтруется полностью. Около 70% профильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах. Дальнейшая реабсорбция электролита происходит в нисходящем тонком сегменте, восходящем тонком сегменте, дистальном прямом канальце петли Генле. В дистальных канальцах и кортикальной собирательной трубке происходит сочетанная реабсорбция натрия и хлоридов [21, 26]. Если здоровый человек увеличивает потребление соли, то экскреция натрия прогрессивно увеличивается и примерно за 3–5 дней достигает постоянного уровня, равного поступлению. В течение этого периода наблюдается положительный натриевый баланс, сопровождающийся задержкой воды и соответствующим увеличением массы тела. Затем в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости возрастает экскреция натрия и восстанавливается натриевый баланс. Когда потребление соли резко уменьшается, то наблюдается противоположный эффект. Таким образом, в физиологических условиях в ответ на увеличение объема внеклеточной жидкости развивается натрийурез, а при его снижении – задержка натрия [14]. М.Горен (2009 г.) считает, что человеческий организм в физиологических условиях может выводить 25 г соли. Моча здорового человека содержит в 1 л не более 9 г хлористого натрия. Если здоровый человек получает в день 12 г соли, но выделяет не более 1 л мочи, то в его организме ежедневно задерживается 3 г соли. Если этот процесс продолжается многие годы, то в конечном итоге развивается АГ. Связь между почками и артериальной гипертонией (АГ) привлекает внимание исследователей уже более 150 лет. Первыми в списке исследователей, внесших существен-ный вклад в эту проблему, стоят имена ученых R.Bright (1831 г.) и F.Volhard (1914 г.). Они представили связь между почками и повышением АД в виде порочного круга, где почки были одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью [52]. Поражение почек при АГ является предметом оживленной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Ряд исследователей полагают, что первыми обнаруживаемыми изменениями почек при АГ является нарушение натрийуреза [3, 19, 24]. За счет солевой перегрузки возможно выявление до того компенсированной недостаточности экскреторной способности почек [3, 19, 22]. Существуют различные варианты проб с нагрузкой солью. М.И.Вихтер (1992 г.) вводил различные объемы гипертонического 10% раствора хлорида натрия. А.С.Коган и соавт. (1974 г.) использовали порошок соли на фоне предварительного введения водной нагрузки в дозе 10 мг/кг массы тела. А.И.Григорьев, Б.Р.Дорохова и Г.И.Козыревская вводили per os различные количества физиологического раствора [24]. Проба Farrsworth и Barker заключается во внутривенном введении гипертонического раствора натрия хлорида. Авторы полагают, что пациенты с АГ выделяют с мочой значительно больше натрия, чем здоровые люди [23]. По мнению ряда ученых, среди больных АГ, к солевым нагрузкам чувствительны 58–74% больных [5, 6, 18, 27] , тогда как по данным других исследователей – лишь 10–50% [29, 37, 54, 56]. Ю.В.Наточин (1976 г.), Б.Б.Бондаренко и соавт. (1993 г.), Н.П.Маслова, Е.И.Баранова и соавт. (1994 г.) утверждают, что при форсированном введении больному АГ большого количества солевого раствора можно ожидать у части из них избыточный натрий-, гидрурез, то есть ответную реакцию, явно превышающую физиологическую [17]. В ряде работ говорится об избыточном натрийурезе в ответ на форсированную солевую нагрузку больному эссенциальной гипертензией [3, 7, 19]. Установлен тот факт, что среди лиц с пограничной АГ и (или) среди больных в начальной ее стадии имеются подгруппы людей, которые в ответ на внутривенное введение солевого раствора выделяли избыток натрия и воды медленнее, чем остальные больные, и даже были склонны задерживать их на достаточно продолжительное время [3, 17, 19]. B.Wedler и соавт. (1992 г.) в своих работах отмечают, что у пожилых больных АГ выявился более длительный период полувыведения натрия [54] . Как показало крупное эпидемиологическое исследование INTERSALT, в котором приняли участие 10 074 пациента из 32 стран [50], суточная экскреция натрия с мочой коррелировала с тяжестью АГ [36]. В середине XX столетия положение о первичной роли почек в развитии АГ было подтверждено и получило дальнейшее развитие в исследованиях отечественных (Е.М.Тареев, Г.Ф.Ланг, А.Л.Мясников) и зарубежных ученых (H.Goldblatt, A.C.Guyton и др.). В 1843 г. K.Ludvig в эксперименте показал, что скорость образования мочи имеет отношение к уровню артериального давления (АД). Этот факт получил дальнейшее развитие в классической монографии A.Cushney (1917 г.) «The secretion of urine». В конце 1970–80-х годов механизм «давление–натрийурез» был тщательно изучен группой физиологов во главе с A.Guyton. После многочисленных опытов на изолированных почках человека и животных эти исследователи сумели представить сложные соотношения между величинами АД и почечной экскрецией натрия (воды) в виде S-образной кривой почечной функции. Она четко демонстрирует, что само по себе АД оказывает решающее воздействие на величину натрий-, гидруреза. Если АД повышается, например, до 150 мм рт. ст., то натрий-, гидрурез увеличиваются в 3 раза. Отрицательный баланс натрия и воды сохраняется до тех пор, пока АД не понизится до 100 мм рт. ст. [17]. A.Guyton впервые назвал способность почек увеличивать мочеотделение в ответ на повышение АД прессорным диурезом, а способность увеличивать выведение натрия – прессорным натрийурезом [25]. Если же АД понижается до уровня менее 100 мм рт. ст., выделение почками натрия и воды начинает уменьшаться. При АД около 50 мм рт. ст. диурез практически прекращается [17]. У здоровых людей для выведения избыточного количества натрия из организма требуется краткосрочное повышение уровня АД [42]. По мнению A.Guyton [41], повышение АД обусловлено нарушением соотношения АД/натрийурез (так называемая «почечная функциональная кривая»). Поскольку вклад соотношения АД/натрийурез превалирует над всеми другими регуляторными системами, то, согласно данной концепции, почечный транспорт натрия должен быть определяющим в регуляции АД. Это не означает, конечно, что АГ – это заболевание почек, однако указывает на то, что почечная дисфункция, а именно нарушение соотношения АД/натрийурез, является непременным условием развития АГ. Данная гипотеза была подтверждена экспериментально [41]. Значительной вехой в исследовании проблем почек и АГ стали работы B. Brenner и соавт. Авторы досконально разрабатывали механизм повреждающего действия АГ на почки как на орган-мишень [23]. АГ поражает почки (первично-сморщенная почка как исход АГ, либо АГ ускоряет темп развития почечной недостаточности) за счет нарушений внутрипочечной гемодинамики – повышения давления внутри почечных капилляров (внутриклубочковая гипертензия) и развития гиперфильтрации [44]. Возросший натрийурез и «диурез давления» обеспечивают выведение избытка натрия и способствуют уменьшению объема циркулирующей крови [17]. Таким образом, почка вносит свой вклад в ограничение гиперволемии. Как результат гиперволемии происходит растяжение правого предсердия, что влечет за собой выработку гормона – предсердный натрийуретический пептид. Этот гормон угнетает продукцию юкстогломерулярным аппаратом почек ренина и обеспечивает вы-раженную вазодилатацию [32, 38]. Biollaz и соавт. (1986 г.), Sagnella и соавт. (1986 г.), Sugewara и соавт. (1985 г.) обнаружили значительное увеличение содержания в крови предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ) у больных АГ. Horky и соавт.(1989 г.) установили, что по мере развития и становления АГ содержание ПНУФ повышается в плазме крови и снижается в кардиомиоцитах предсердий. Мобилизация ПНУФ является компенсаторным фактором, направленным на нормализацию АД посредством вазодилататорного и натрийуретического эффекта (Г.А.Тарвер, 1996). На уровень ПНУФ в свою очередь влияет объем внеклеточной жидкости [33, 45] и потребление ПС [4, 11]. Однако данная взаимосвязь более выражена у соль-чувствительных лиц [38, 40, 51]. Таким образом, предсердный натрийуретический пептид можно рассматривать как физиологический антагонист ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), противодействующий повышению сосудистого тонуса и гипертрофии сосудистой стенки, увеличению секреции альдостерона и реабсорбции натрия. Почечные канальцы иннервированы адренергическими волокнами, что показано морфологическими исследованиями. Острая денервация почки приводит к натрийурезу и диурезу, а стимуляция почечных нервов увеличивает реабсорбцию натрия и воды. Эти эффекты наблюдаются в проксимальном канальце в экспериментальных условиях, когда почечный кровоток (ПК) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не изменяются. Высокая активность симпатической нервной системы стимулирует высвобождение в почках ренина и вызывает активацию всей РААС [14, 39, 47]. Важнейший фактор этой сложной системы получил название «почечного фактора», а именно ренин [20]. Еще в 1970–1980 гг. J.Laragh и соавт. сделали попытку профилировать больных АГ в зависимости от уровня ренина в плазме крови. Низкорениновая форма АГ в РФ встречается в 31–33% случаях [12, 28]. При данной форме АГ, по данным И.К.Шхвацабая [28], центральное положение занимают нарушения водно-натриевого баланса, задержка натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости. Это подтверждается повышенным уровнем натрия в крови у данных больных [9]. При этом для низкорениновой гипертонии характерны снижение уровня почечных простагландинов, повышенный уровень предсердного натрийуретического фактора и низкая секреция катехоламинов. Внутрипочечная активность ренин-ангиотензинового аппарата определяется главным образом состоянием электролитного баланса организма и используется для предотвращения утечки натрия. У одних больных гипертония носит гиперрениновый характер, у других – гипорениновый, но у большей части показатели активности ренина находятся в пределах нормы. Это не различные варианты течения заболевания, а чаще перетекающие одна в другую ее стадии [10, 49]. Прямые эффекты ангиотензина II наступают при изменениях потребления ПС с пищей у больных эссенциальной гипертонией [14]. Повышенное потребление натрия приводит к интенсивной его активации в миокарде, сопровождающейся гипертрофией [55]. Ангиотензин II (АII) также активирует симпатическую нервную систему [23]. Он стимулирует клетками гломерулярной зоны коры надпочечников секрецию альдостерона. Последний, как известно, обладает способностью задерживать в организме в избыточном количестве натрий [16], блокируя все пути его выведения, особенно с мочой [10]. Альдостерон способствует перераспределению натрия из внеклеточной жидкости внутрь клеток в результате повышения проницаемости клеточных мембран, в том числе и гладкомышечных волокон стенок периферических артерий. Он влечет за собой в избыточном количестве воду, при этом происходит набухание сосудистой стенки, что сопровождается повышением сопротивления току крови в них и увеличением диастолического артериального давления (ДАД). Кроме того, задержка натрия в сосудистой стенке артерий повышает чувствительность заложенных в них нервных рецепторов к циркулирующим в плазме крови прессорным веществам. Все это способствует еще большему усилению сосудистого тонуса, в результате чего повышается АД и возникает гипертензия [17]. G.Borst и A.Borst-de Geuss [31], а затем A.Guyton и соавт. [42] в серии экспериментов доказали существование физиологического дефекта почек по экскреции натрия у лиц с АГ. У здоровых людей для выведения избыточного количества натрия из организма требуется краткосрочное повышение уровня АД. Однако у гипертоников в отличие от нормотоников для выведения того же количества натрия требуется большее и более длительное повышение АД [42]. B.Brenner и соавт. в конце 1980-х гг.выдвинули гипотезу, что в развитии АГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскреции), что связано с врожденным дефицитом количества нефронов. Они провели большие популяционные исследования, которые показали, что у представителей демографических групп с выраженным повышением АД отмечаются меньшие размеры почек и уменьшение в них количества нефронов. В то же время Flickering и соавт. не смогли подтвердить гипотезу Brenner в исследованиях, выполненных в 1996 г. Предположение о том, что почки больных АГ содержат меньшее число нефронов, чем почки здоровых людей, подтверждается Keller и соавт. (2003 г.). Авторы подсчитывали число клубочков с помощью трехмерного стереологического анализа, позволяющего определить число клубочков и их объем. Изучались почки практически здоровых людей и больных первичной артериальной гипертензией, погибших в автомобильных катастрофах. Было установлено, что почки больных АГ содержат значительно меньшее число клубочков – 702 тыс. против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек; действие на плод токсических веществ, блокирующих РААС; а также недостаточное поступление калорий и белка во время беременности [23]. Таким образом, АГ не развивается, если почки сохраняют способность адекватно реагировать на изменение системного АД и лишены «нефизиологичных» факторов, влияющих на канальцевый транспорт натрия. В условиях избыточного поступления натрия в организм в здоровых почках развивается натрийурез и тем самым цифры АД быстро нормализуются. При АГ эта закономерность нарушена. Между тем дефекты экскреции натрия, лежащие в основе развития АГ, гетерогенны. Возможно, на нарушение натрийуреза влияют и другие внепочечные механизмы [13]. Не вызывает сомнений, что до настоящего времени остается много нерешенных вопросов в мультифакториальном заболевании – АГ. Противоречивость литературных данных, отсутствие системного подхода к оценке обмена натрия, стандартизованной солевой нагрузки – все это требует дальнейшего изучения.

About the authors

N. L Zakirova

A. A Kirichenko

References

Supplementary files