Neobkhodimost' i tselesoobraznost'‌‌ ispol'zovaniya gemostaticheskoy gubki TakhoKomb® pri otkrytykh operatsiyakh na prostate

Full Text

О собенности кровоснабжения органов малого таза у мужчин свидетельствуют о том, что широко развитая сеть венозных сосудов вдоль простаты и мочевого пузыря, а также выраженные коллатерали и анастомотические вены вдоль крупных магистральных сосудов (подвздошных вен) часто приводят к развитию как интраоперационных осложнений (кровотечение, обильная кровопотеря), так и послеоперционных осложнений (гематома, кровотечение). Кроме этого, наличие варикозно расширенных вен малого таза требуют от хирурга аккуратности в осуществлении оперативного пособия, а также скрупулезности в осуществлении гемостаза. Тщательный гемостаз при окончании операции является залогом спокойного протекания послеоперационного периода. В этих ситуациях, считаем целесообразным использовать гемостатические губки, надежно склеивающие раневую поверхность и коллагеновую пластину даже при нарушениях биологического гемостаза. Гемостатическая губка ТахоКомб® (TachoComb®) (ТК) представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином. ТК является абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения. Пластина ТК склеивается с раневой поверхностью за счет полимеризации. Во время этого процесса (около 3–5 мин) пластина должна быть прижата к раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТК подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3–6 нед. Действие ТК представляется следующим образом: коллагеновая пластина имитирует эффект появления субэндотелиального коллагена при повреждении сосуда – активацию первичного гемостаза (адгезию и дегрануляцию тромбоцитов) и контактной фазы внутреннего пути вторичного гемостаза. При контакте ТК с кровоточащей поверхностью, биологическими жидкостями или стерильным физиологическим раствором хлорида натрия находящиеся на его поверхности высококонцентрированные фибриноген, тромбин и апротинин растворяются. Тромбин переводит фибриноген в фибринмономер, который полимеризуется в растворимый фибрин-полимер. Образуется липкий фибриновый сгусток, склеивающий раневую поверхность и эластичную коллагеновую пластину. Концентрации тромбина и фибриногена в ТК подобраны так, чтобы образование фибринового клея могло идти и при наличии у больного дефицита факторов свертывания крови и/или медикаментозной гипергепаринемии, и/или тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Апротинин – поливалентный ингибитор протеаз – распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Перед наложением пластины ТК необходимо очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и прижимают в течение 3–5 мин. Размер и количество пластин ТК зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1–2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Зная механизм действия гемостатической губки, необходимо сформировать показания к ее использованию и осветить необходимость и целесообразность ее применения при операциях на простате. Наиболее часто среди открытых операций на предстательной железе применяют либо чреспузырную и позадилонную простатэктомию (при гиперплазии простаты), либо позадилонную радикальную простатэктомию (РПЭ) (при раке простаты). РПЭ можно выполнять и чреспромежностным доступом, но он не получил достаточного распространения из-за ограничения показаний (объем железы и степень онкологического риска, необходимость выполнения расширенной тазовой лимфаденэктомии). В последнее время все активнее используется как лапароскопический доступ, так и роботассистированные операции. Данные операции не только требуют высокой инструментальной подготовки (наличие лапароскопического оборудования или аппарата «Да Винчи»), но и длительного обучения специалиста-уролога. При этом любой хирургуролог должен в совершенстве владеть техникой открытых оперативных пособий. В последнее время изменяются требования к профессиональным качествам, в том числе объему и сложности хирургических пособий современного врачауролога. Все это диктует статистика заболеваемости раком простаты. Рак предстательной железы (РПЖ) (рак простаты) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время во многих развитых странах РПЖ занимает 2-е место среди причин смерти от раковых заболеваний среди мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2–3-е места после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на 1-е место. В США ежегодно диагностируется около 232 тыс. новых случаев рака простаты, в Европе – около 238 тыс. случаев. По величине прироста в России (темп прироста – 31,4%) он занимает 2-е место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%). Однако при анализе заболеваемости РПЖ в России выясняется, что почти у 70% больных впервые выявляется рак III–IV стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность. Тактика лечения РПЖ зависит от стадии процесса [1–3]. Одним из основных методов лечения больных заболеваниями предстательной железы I и II стадии является РПЭ. За последние 2 десятилетия ее роль значительно возросла, что обусловлено проведенным детальным изучением анатомии таза, совершенствованием хирургической техники, а также повышением качества ранней диагностики РПЖ [4]. Количество операций возросло не только в странах с высокой выявляемостью локализованных стадий, но и в нашей стране. Обусловлено это тем, что помимо увеличения общей заболеваемости использование программ раннего диагностирования РПЖ в крупных городах и отдельных регионах позволило увеличить долю выявления ранних стадий онкопроцесса. Таким образом, освоение стандартной методики позадилонной РПЭ необходимо для значительного числа российских урологов. Объем открытых операций при гиперплазии простаты в последние годы значительно сократился из-за повсеместного применения эндоскопических пособий – трансуретральной резекции простаты. Однако риск развития тяжелых интраи послеоперационных осложнений (в том числе трансуретральной резекции – ТУР-синдром) при больших размерах простаты и значительной длительности оперативного пособия диктуют целесообразность более взвешенного подхода к формированию показаний к эндоскопическим операциям. Кроме того, многие региональные стационары не оснащены эндоскопическим оборудованием. Таким образом, чреспузырная и позадилонная аденомэктомии урологами России применяются достаточно часто. РПЭ включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. При низком онкологическом риске (простатический специфический антиген – ПСА – до 10 нг/мл, стадия не более Т2а, показатель шкалы Глисон не более 6) выполнение лимфаденэктомии нецелесообразно, во всех остальных случаях операция должна сопровождаться расширенной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов – от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. Лимфодиссекция следует I этапом операции. В некоторых случаях повреждение мелких вен, особенно в запирательной ямке, сопровождается незначительным, но упорным кровотечением. Тампонирование запирательной ямки гемостатической губкой ТахоКомб® оправданно уже вначале операции, еще до удаления простаты. Как показывает практический опыт, кровотечение к окончанию оперативного вмешательства уже прекращается. Основным этапом РПЭ, который может сопровождаться значительной кровопотерей, является прошивание и пересечение вен дорсального венозного комплекса. На данном этапе другие методы, кроме лигирования, неэффективны. При позадилонной или чреспузырной аденомэктомии выделение передней поверхности простаты или мочевого пузыря может сопровождаться кровотечением из варикозно расширенных вен. Окончательный гемостаз осуществляется после ушивания раны простаты или мочевого пузыря. В данной ситуации наложение гемостатической губки ТахоКомб® на переднюю поверхность предстательной железы или мочевого пузыря наиболее целесообразно. Нервосберегающая РПЭ в большинстве случаев позволяет сохранить потенцию. Основным критерием для выполнения нервосберегающей простатэктомии является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты. Пациентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и интраоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая простатэктомия не показана [5]. Одним из основных условий успешности выполнения нервосберегающей операции является отсутствие коагуляции в зоне прохождения сосудистонервных пучков, поскольку это может привести к повреждению нервов и в результате привести к развитию эректильной дисфункции. Вместо моноили биполяр| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 7 ной коагуляции при выделении «боковых ножек» простаты необходимо применять сосудистые клипсы. Но даже при применении этих клипс возможно наличие кровоточащих мелких сосудов по переднебоковой стенке прямой кишки. В данных случаях использование гемостатической губки ТахоКомб® наиболее целесообразно. Наложение губки наиболее эффективно перед наложением анастомотических швов, поскольку позволяет беспрепятственно расположить препарат по поверхности прямой кишки. Времени, требуемого для наложения швов (5–7 мин), достаточно для остановки кровотечения из мелких сосудов. Продолжающееся кровотечение требует поиска и остановки кровотечения из более крупных сосудов.‌‌ В некоторых случаях при выделении верхушки семенных пузырьков лигирование артерий семенных пузырьков бывает недостаточным. Даже незначительное подтекание крови из этой зоны может осложниться в послеоперационном периоде развитием тяжелых послеоперационных гематом с имбибицией забрюшинной клетчатки вплоть до диафрагмы. В случае неадекватного лигирования данных артерий требуется дополнительное прошивание этой зоны. К сожалению, использование только гемостатической губки может не привести к остановке артериального кровотечения, но как дополнительный метод гемостаза должен обязательно применяться. Заключение В течение последних 3 лет в урологической клинике Первого МГМУ им. И.М.Сеченова выполнено более 300 открытых операций на предстательной железе. Абсолютное большинство из них составляли РПЭ. Гемостатические губки ТахоКомб® использовались нами в 10% операций. Только у 3 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось развитие послеоперационной гематомы объемом более 50 см3. Ни в одном случае не потребовалось повторной операции. Как показывает наш опыт, гемостатическая губка ТахоКомб® является хорошим методом дополнительного гемостаза.

About the authors

P. V Glybochko

Yu. G Alyaev

E. A Bezrukov

D. V Butnaru

A. A Obukhov

A. S Grechenkov

References

Supplementary files