Vol 13, No 7 (2011)

В последние годы нарушения репродуктивной функции у мужчин приобрели особую медицинскую и социальную значимость. Демографические показатели как в России, так и в ряде других стран мира свидетельствуют о прогрессирующем снижении фертильности среди взрослых мужчин. В этой связи в последние десятилетия несколько раз были пересмотрены нормативы спермограммы в направлении значительного уменьшения числа сперматозоидов: в настоящее время нормальным считается присутствие более 15 млн сперматозоидов в 1 мл. Разумеется, не менее важными являются морфологические характеристики эякулята. Нарушения фертильности у мужчин оценивают как многофакторное состояние, которое может быть связано с наличием органических изменений органов половой системы (варикоцеле, гипогонадизм, крипторхизм и т.д.), а также возникать вследствие действия факторов окружающей среды или носить идиопатический характер, когда не установлена причина инфертильности.Для нормального функционирования половой системы необходим физиологический уровень половых гормонов, ферментов, белков, необходимая концентрация микроэлементов и витаминов, участвующих в биохимических реакциях и являющихся катализаторами этих реакций. Особенно важными в этом аспекте являются ионы селена и цинка. В настоящее время недостаточная обеспеченность организма необходимыми витаминами и микроэлементами – проблема всех цивилизованных стран. Многие исследователи связывают это с тем, что физиологические потребности в витаминах и микроэлементах сформированы эволюцией человека, приспособленного к большим энергозатратам и, соответственно, к большим объемам натуральной пищи. В последние десятилетия средние энергозатраты снизились в 2–2,5 раза и почти во столько же раз уменьшилось количество потребляемой пищи. Ограничение количества пищи неизбежно приводит к снижению поступления витаминов и микроэлементов, тогда как избыточное ее потребление – к ожирению, развитию сахарного диабета, атеросклероза и пр..Современные тенденции таковы, что дефицит витаминов носит характер полигиповитаминоза, сопровождается недостатком микроэлементов и наблюдается не только зимой и весной, но также и в летне-осенний период, то есть является постоянно действующим фактором.Среди всех микроэлементов для нормального анатомо-функционального состояния органов мужской половой системы особое значение имеют цинк, который в большом количестве содержится в сперме и секрете простаты, и селен, являющийся обязательным компонентом антиоксидантной системы.Цинк входит в состав многих белков, регулирующих уровень транскрипции и биосинтеза нуклеиновых кислот и протеинов. Соответственно, этот микроэлемент обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе пролиферации и дифференцировки клеток. Он также участвует в формировании чувствительности к различным гормонам и факторам роста. Эта важная биологическая роль обусловливает возникающие отклонения в организме при дефиците цинка.

Радиционно лечение больных аденомой предстательной железы (АПЖ) может идти по трем основным сценариям: динамическое наблюде-ние, хирургическое вмешательство или медикаментозная терапия. Принцип выбора тактики лечения зависит от нескольких показателей. Одним из наиболее важных является выраженность симптоматики, которая измеряется при помощи опросника IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы). При более детальном анализе симптомы могут быть отнесены к разряду нарушения функции опорожнения, накопления и постмиктурическим нарушениям, что также оказывает влияние на выбор тактики лечения. Главным объективным критерием следует считать качество мочеиспускания, которое оценивается на основании данных урофлоуметрии. При этом значение имеет не только максимальная скорость потока мочи (Qmax), но и время мочеиспускания,время достижения Qmax и многие другие показатели.Количество остаточной мочи также является важнымобъективным критерием, отражающим уровень компенсации функции детрузора в ситуации постепенно нарастающей инфравезикальной обструкции (ИВО).Следующая группа показателей, оказывающих не меньшее влияние на выбор тактики лечения АПЖ, чем данные урофлоуметрии и IPSS, объединяются в понятие факторов риска прогрессии заболевания. Безусловно, мы не можем игнорировать размеры предстательной железы, но сами по себе они не являются показа-нием к тому или иному виду лечения, а лишь дополнительным настораживающим фактором, потенциально влияющим на риск развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), ухудшения симптоматики и т.д. К важным факторам риска в последние годы относят уровень простатоспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови. Сегодня значимость ПСА увеличилась и отражает не только вероятность выявления рака простаты, но и активность пролиферативных процессов в предстательной железе. При более высоких показателях ПСА риск скорой прогрессии заболевания выше, чем при низких значениях у пациентов с сопоставимыми показателями балла IPSS и объемом простаты [1].Все перечисленные факторы оказывают влияние на принятие решения о выборе оптимальной лечебной тактики у конкретного пациента. Исходя из современных представлений, медикаментозная терапия должна назначаться больным АПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.

Ускоренная эякуляция является наиболее частым мужским половым нарушением [1]. По результатам Глобального исследования сексуальных отношений и поведения (GSSAB), проведенного в 29 странах среди 13 618 мужчин, было установлено, что частота ускоренной эякуляции весьма существенно варьирует (от 12,4 до 30,5%) в зависимости от этнической принадлежности опрошенных [2]. При российском интерактивном опросе по преждевременному семяизвержению (РИОПС) было установлено, что частота указанного полового нарушения среди 1248 российских респондентов составляет около 26% [3].Исходя из наиболее современной дефиниции Международного общества по сексуальной медицине (ISSM), ускоренной называют эякуляцию, возникающую приблизительно через 1 мин после пенетрации или до введения полового члена во влагалище, что дополнительно характеризуется отсутствием контроля семяизвержения, сниженным половым удовлетворением, психологической подавленностью мужчины и межличностными конфликтами у партнеров [4]. Обсуждаемое нарушение существенно снижает качество жизни сексуальной пары в целом, в связи с чем эффективное лечение преждевременной эякуляции является важной проблемой современной медицины, имеющей большую социальную значимость [5].В классификации ускоренного семяизвержения выделяют первичную и вторичную формы. Первый вариант отмечается с самого начала половой жизни и обычно он обусловлен пониженным содержанием серотонина в ткани головного мозга, повышенной чувствительностью головки полового члена и рядом дополнительных нейробиологических факторов. Вторичная преждевременная эякуляция является приобретенным сексуальным нарушением, связанным с другими заболеваниями (эректильной дисфункцией, хроническим простатитом, нарушением гормонопродуцирующей функции щитовидной железы и т.д.) [6]. Лечение вторичных форм ускоренного семяизвержения заключается в воздействии на основное заболевание. Так, при преждевременной эякуляции, связанной с эректильной дисфункцией, наиболее обоснованным следует считать назначение таблетированных эректогенных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Это связано с тем, что лекарства упомянутой групповой принадлежности составляют 1-ю линию терапии при нарушениях эрекции ввиду их высокой эффективности и удобства применения [7].В единичных зарубежных исследованиях преимущественно показана эффективность лечения первичной формы преждевременного семяизвержения с помощью ингибиторов ФДЭ-5 при совместном назначении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [8–10]. Последние относят к антидепрессантам, обладающим выраженным психотропным действием. Подавление церебрального центра эякуляции, наблюдаемое при их применении, является лишь «удобным» побочным эффектом уобсуждаемой категории больных. В то же время назначение лекарственных средств (в особенности психотропных) не по показаниям, без проведения соответствующих фаз дополнительных клинических исследований является нарушением законодательства в ряде стран, в частности и в Российской Федерации [11]. Кроме того, на сегодняшний день метааналитически подтверждена повышенная вероятность суицидальных тенденций при применении СИОЗС. Это дополнительно обосновывает нежелательность их назначения без наличия депрессии, которая должна констатироваться психиатром [12].В результате анализа разрозненных данных по эффективности ингибиторов ФДЭ-5 при лечении первичного преждевременного семяизвержения констатирована их недостаточная доказательность [7]. В настоящее время не опубликовано ни одной работы в отношении обоснованного применения указанной группы препаратов при вторичной форме ускоренной эякуляции, связанной с нарушениями эрекции. В связи с этим нами предпринято отдельное исследование, изучающее эффективность длительно действующего ингибитора ФДЭ-5 – тадалафила (Cиалис®) у больных преждевременным семяизвержением, ассоциированным с эректильной дисфункцией.

Реконструкция мочевыводящих путей, в частности, уретры у мужчин – одна из самых сложных проблем современной урологии. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого однозначного подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры в исходе ее травматического повреждения или воспалительного процесса. Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что обусловлено в определенной степени деликатностью строения анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения. В современной реконструктивной хирургии уретры используют следующие виды аутотканей: местные перемещенные и ротированные кожные лоскуты, свободные слизистые и кожные аутотрансплантаты, свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты. Предпринимаются также попытки использования тка-невых эквивалентов слизистой уретры.

Женщины в 30 раз чаще, чем мужчины страдают от инфекций мочевых путей (ИМП). Каждый год около 15% сексуально активных женщинотмечают развитие не менее 1 клинического эпизода ИМП, а в течение своей жизни до 60% всех женщин сталкиваются с этой проблемой. У 1 из 4 пациенток этой группы в течение 1-го года развивается рецидивирующая ИМП. ИМП нередко наблюдается у небеременных женщин пременопаузального возраста. При этом наиболее частым ее клиническим проявлением является цистит, характеризующийся внезапным появлением дизурии, поллакиурии, ургентного мочеиспускания и тазовой боли. Диагноз подтверждается наличием в моче, полученной из средней порции, более 10 лейкоцитов в 1 мм3 и ростом более 103 КОЕ/мл уропатогенов при бактериологическом исследовании. ИМП считается рецидивирующей, если в течение 12 мес развиваются не менее 3 клинических эпизодов, подтвержденных результатами урокультуры.Клиническое проявление заболевания зависит от типа уропатогенов, их вирулентности и резистентности к антимикробным агентам, а также в известной степени от общего состояния организма. Многообразие специфических факторов, взаимодействующих между макроорганизмом и внедрившимися микроорганизмами, определяет прогресс заболевания. При остром цистите часто пациентка испытывает значительные неудобства в связи с неожиданным началом, быстрым течением заболевания и социальной дезадаптацией, обусловленной дизурией. Каждый эпизод ИМП сопровождается клиническими проявлениями цистита в среднем в течение 6,1 дня, ограничением активности и потерей трудоспособности на протяжении 2,4 дней, из которых около 0,4 дня требуется постельный режим. Основные факторы риска развития рецидивирующей ИМП хорошо известны. У молодых женщин наиболее важными факторами риска заболевания острым циститом являются наличие в анамнезе эпизодов ИМП и предшествующая сексуальная активность; применение спермицидов также существенно увеличивает этот риск. При наличии ИМП у матери первые клинические проявления ИМП у дочери наблюдаются нередко в раннем детском возрасте. В постменопаузальном возрасте риск ИМП возрастает у больных сахарным диабетом; кроме того, отмечено, что недержание мочи, эпизоды ИМП перед наступлением менопаузы и несекреторный статус крови наиболее часто связаны с высоким риском развития рецидивирующей ИМП.Проведено сравнение клеток эпителия, полученных у больных рецидивирующей ИМП с подобными клетками лиц контрольной группы; при этом выявлена более активная адгезия патогенных бактериальных штаммов к эпителиальным клеткам у больных ИМП. Выявление и изучение факторов риска развития ИМП позволяет нам совершенствовать методы ее лечения и профилактики.

Жизнь Бориса Михайловича Кустодиева, особенно ее вторая половина, сродни подвигу: человеческому, творческому, подвигу в противостоянии с судьбой, которая, как известно, порой весьма изощренно выбирает своих жертв, испытывая силу их духа. Не всем удается противостоять ударамсудьбы, но Кустодиеву удалось.Представьте себе молодого человека, который вдруг оказывается прикованным к коляске, у него развиваются пролежни. Но при этом он не теряет присутствия духа, чувства юмора, берет в руки краски и начинает писать.