Malobelkovye diety‌‌ i khronicheskaya bolezn' pochek

Abstract

Диеты с ограничением белка уже несколько десятилетий применяются у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) для уменьшения выраженности симптомов уремии и протекции развития таких осложнений, как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия, нарушение метаболизма глюкозы, гипертензия. Также результаты клинических исследований подтверждают, что диеты с ограничением белка в преддиализной стадии позволяют замедлить прогрессирование ХБП и отсрочить начало диализа. Доказано, что контролируемое ограничение белка (малобелковые диеты – МБД с различным содержанием белка и применением незаменимых кето/аминокислот) в преддиализной стадии не вызывают нарушений питания и не оказывают отрицательного влияния на показатели смертности больных в начале диализа и в течении дальнейшей заместитель-ной почечной терапии.

Full Text

Д иеты с ограничением белка уже несколько десятилетий применяются у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) для уменьшения выраженности симптомов уремии и протекции развития таких осложнений, как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия, нарушение метаболизма глюкозы, гипертензия. Также результаты клинических исследований подтверждают, что диеты с ограничением белка в преддиализной стадии позволяют замедлить прогрессирование ХБП и отсрочить начало диализа. Доказано, что контролируемое ограничение белка (малобелковые диеты – МБД с различным содержанием белка и применением незаменимых кето/аминокислот) в преддиализной стадии не вызывают нарушений питания и не оказывают отрицательного влияния на показатели смертности больных в начале диализа и в течении дальнейшей заместительной почечной терапии. Нутритивный статус и малобелковая диета при ХБП Eyre и Attman [1] проанализировали исследования по составу тела при назначении МБД с использованием определения общего содержания калия, двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, биоэлектрического импедансного анализа и антропометрии. В обзор были включены пациенты с ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 20 мл/мин, уровнем сывороточного креатинина не менее 500 мкмоль/л, которые соблюдали диету с содержанием белка от 0,3 г/кг/сут и приемом незаменимых кето/аминокислот до 0,75 г/кг/сут белка в течение 12 мес. Удовлетворяющими требованиям было признано 14 исследований, в которые были включены 666 обследованных пациентов. В 12 исследованиях было показано, что назначение диет с ограничением белка не оказывает отрицательного влияния на компонентный состав тела. Chauveau и соавт. [2] описали отдаленные исходы относительно нутритивного статуса и компонентного состава тела 13 больных ХБП (СКФ 15±5 мл/мин), получавших строгую МБД с назначением незаменимых кето/аминокислот. В 2-летнем наблюдении оценивали индексы массы тела, уровни альбумина и преальбумина в сыворотке крови, а также данные двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Уровни альбумина и преальбумина, а также общая жировая масса или ее процент в организме не менялись. После первоначального снижения тощая масса тела стабилизировалась через 6 мес, а затем в период с 6-го по 24-й месяц значительно увеличилась. Это исследование подтвердило, что строгая МБД с применением незаменимых кето/аминокислот в нутритивном плане безопасна в течение длительного времени. Vendrely и соавт. [3] показали, что нутритивный статус на начало диализа у пациентов (n=15), ранее находившихся на строгой МБД и получавших незаменимые кето/аминокислоты (в среднем 42,4±31,2 мес), не отличался от пациентов (n=15), которые находились на диете без ограничения белка (более 6 мес). Более того, после начала гемодиализа у них отмечено сходное повышение потребления белка, что указывает на быструю адаптацию к новому диетическому рациону с повышением потребления белка (1,2 г/ кг/сут). Однако МБД не следует назначать больным тяжелым ацидозом, септицемией, при хирургических вмешательствах. Также не следует продолжать такую диету пациентам, которые не выполняют предписания по питанию. При применении диет с ограничением белка требуется постоянное наблюдение, включающее определение компонентного состава тела, оценку потребления белка и энергии. Протеинурия и прогрессирование ХБП Степень тяжести ХБП находится в прямой зависимости от уровня протеинурии. Во многих исследованиях показано, что протеинурия является одним из наиболее значимых и независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Способность МБД уменьшать протеинурию в среднем на 30–50% была описана Chauveau и соавт. [4] на группе 78 больных ХБП (IV и V стадии) с исходной персистирующей протеинурией более 1 г/сут. Этим пациентам была предписана диета, обеспечивающая 0,3 г/кг/сут растительного белка плюс по 1 г белка на 1 г протеинурии более 3 г/сут с назначением незаменимых кето/аминокислот. Средние уровни протеинурии начинали значимо снижаться уже в течение 1-го месяца после начала соблюдения диеты и достигали минимального значения на 3-й месяц. Известно, что изменения уровня протеинурии, наблюдающиеся через 3 мес применения ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, позволяют надежно предсказать долгосрочные изменения функций почек. Данное исследование также подтвердило наличие сильной корреляции между антипротеинурическим ответом на МБД и почечным исходом. При распределении пациентов на квартили оказалось, что снижение СКФ и прогрессирование терминальной почечной недостаточности у пациентов в квартиле с самой низкой остаточной протеинурией происходило наиболее медленно, а у пациентов, отнесенных к квартилю с наибольшей протеинурией, прогрессирование было самым быстрым. Важно отметить взаимодополняющий антипротеинурический эффект МБД и антагонистов ренин-ангиотензиновой системы. Каждый метод лечения оказывает свои положительные эффекты посредством различных механизмов: сужение приносящих артериол при ограничении потребления белка и сужение выносящих артериол при назначении антагонистов ренин-ангиотензиновой системы. Взаимодополняющие свойства этих двух видов лечения объясняют снижение протеинурии до минимально возможного уровня в большинстве случаев при применении их сочетания, что необходимо использовать в клинической практике. У здоровых животных и человека потребление белка существенно изменяет почечное кровообращение, и высокое потребление белка может оказывать неблагоприятное воздействие на почки, если их функциональный резерв уже снижен. Однако отдаленный эффект количества потребления белка на функции почек у лиц с их сохранной функцией или с небольшой степенью недостаточности не изучен. Knight и соавт. [5] исследо| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 7 | 23 вали влияние потребления белка на скорость изменений функций почек у 1624 женщин (от 42 до 68 лет) в течение 11 лет (Nurses’ Health Study). Уровень потребления белка оценивался с помощью полуколичественного пищевого опросника (Food-Frequency Questionnaire). У женщин, имевших изначально нормальные функции почек (расчетная СКФ выше 80 мл/мин), не было отмечено связи между количеством и типом белка и снижением почечных функций с течением времени. Но у женщин, имевших в начале наблюдения умеренное снижение функций (СКФ 55–80 мл/мин) наблюдалось ухудшение функции почек по мере увеличения количества в рационе немолочного белка животного происхождения. Употребление в пищу молочных или растительных белков не усугубляло ухудшения функций почек. Метаболический контроль при ХБП Было проведено несколько исследований, посвященных терапевтическому воздействию МБД на показатели метаболизма, большинство из которых подтвердило способность таких диет уменьшать выраженность симптомов уремии, а также снижать накопление побочных продуктов метаболизма. Последние исследования [6–8] позволили получить новые данные в поддержку нутритивной терапии как важного и необходимого компонента лечения ХБП. Пациенты с IV–V стадией ХБП, как с сахарным диабетом (СД), так и без него, сравнивались в группах, находившихся на МБД с различным содержанием белка: 0,55 и 0,8 г белка/кг/сут [6], 0,6 и 0,3 г белка/кг/сут с применением незаменимых кето/аминокислот [7] или 0,8 и 1,4 г белка/кг/сут [8]. Результаты всех исследований подтвердили, что у пациентов, соблюдавших рекомендации, отмечались различные благоприятные эффекты, связанные с ограничением потребления белка: снижение уровней фосфора, паратиреоидного гормона, азота мочевины в сыворотке крови, уменьшение протеинурии, повышение уровня бикарбонатов и сывороточного альбумина. Эти метаболические эффекты позволили также сократить дозы таких лекарственных препаратов, назначаемых больным ХБП, как фосфат-биндеры, аллопуринол, бикарбонаты [6] и эритропоэтин [7]. Влияние ХБП на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП обусловлена наличием как традиционных факторов (гипертензия и дислипидемия), так и таких нетрадиционных факторов риска – воспаление, окислительный стресс, анемия, инсулинорезистентность и вторичный гиперпаратиреоз. МБД с применением незаменимых кето/аминокислот оказывают положительные эффекты, снижая влияние традиционных факторов риска, о чем свидетельствуют более низкий уровень артериального давления (АД) и улучшение профиля липопротеинов. Снижение АД после назначения МБД можно объяснить снижением потребления натрия, сопровождающимся уменьшением объема циркулирующей крови [1]; преобладанием в вегетарианском рационе растительных белков над животными [2]; применением незаменимых кето/аминокислот, вызывающих сосудорасширяющий эффект в связи с повышением концентрации в плазме разветвленных аминокислот [3]. В недавнем проспективном рандомизированном исследовании [9], включавшим 100 пациентов с ХБП IV–V стадии, сравнивалось влияние 3 типов диеты на уровни АД в течение 6 мес: с ограничением белка до 0,35 г белка/кг/сут и назначением незаменимых кето/аминокислот, до 0,6 г белка/кг/сут и диету без ограничения белка. Было показано, что строгая МБД (0,35 г/кг/сут белка) с применением незаменимых кето/аминокислот обеспечивала значимое снижение АД (в среднем на 14 мм рт. ст. систолического давления), сопровождавшееся уменьшением дозы используемых гипотензивных препаратов. В то же время в группе пациентов, получавших традиционную МБД с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут, снижения потребления натрия и уровня АД не отмечено. Многократно наблюдалось улучшение показателей дислипидемии и оксидативного стресса в результате нутритивного лечения, включавшего вегетарианскую диету с ограничением потребления белка. По данным большинства исследователей на МБД происходит очевидное снижение уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке крови, а также улучшение показателей профиля липопротеинов [10, 11]. Также у пациентов, находившихся на МБД с применением незаменимых кето/аминокислот, снижались уровни маркеров оксидативного стресса [8, 10, 12]. В качестве действующих факторов обсуждаются общее количество потребляемого с пищей белка, растительная природа диеты и действие незаменимых кето/аминокислот. МБД и незаменимые кето/аминокислоты оказывают дополнительные благоприятные эффекты на некоторые нетрадиционные сердечно-сосудистые факторы риска. Снижение потребления белка, а соответственно и фосфора, дополнительное поступление кальция в составе препаратов кето/аминокислот играют важную роль в предотвращении и обратимости гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза, которые являются основными причинами кальцификации сосудов и риска сердечно-сосудистой летальности пациентов с ХБП. Уменьшение концентрации азотистых продуктов обмена и уровня паратгормона в сыворотке крови может способствовать повышению чувствительности к инсулину и улучшению метаболического контроля у пациентов с сахарным диабетом, а также повышать чувствительность к лечению эритропоэтином, что обеспечивает лучший контроль анемии [7, 10, 11]. Оптимальное потребление белка Продолжает обсуждаться вопрос о степени ограничения белка и преимуществе значительного его ограничения по сравнению с традиционной МБД (0,6 г белка/кг сут). Обычно при ограничении количества белка в рационе принимают во внимание стадию ХБП. На основании имеющихся литературных данных мнение относительно оптимального уровня потребления белка не может быть пока окончательным. Однако последние исследования свидетельствуют о том, что строгие МБД с назначением незаменимых кето/аминокислот более эффективно снижают скорость прогрессирования хронической почечной недостаточности и позволяют отсрочить начало диализа, а также улучшают клинические и метаболические показатели [10, 13–16]. Имеет значение не только количество пищевого белка, но также и его качество (то есть растительное или животное его происхождение) для положительного эффекта у больных ХБП. У пациентов с сахарным диабетом при наличии макроальбуминурии замена в пищевом рационе красного мяса на куриное [17] или белков животного происхождения на соевый белок [18] без изменения общего количества потребления белка снижает уровень экскреции альбумина и улучшает показатели липидного профиля.