Klinicheskie rezul'taty endovaskulyarnoy revaskulyarizatsii v gospital'nom periode infarkta miokarda bez Q-zubtsas ispol'zovaniem stentov s lekarstvennympokrytiem

Full Text

В настоящее время кардиологи пока не пришли к единому мнению о том, целесообразно ли раннее проведение коронарографии и эндоваскулярного лечения у пациентов, перенесших не Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ). Известно, что даже при благоприятном исходе комплексного фармакологического госпитального лечения при отсутствии значительных нарушений сократительной способности миокарда, рубцовых изменений после выписки из стационара больные этой категории подвержены повышенному риску коронарных осложнений, приводящих к повторной госпитализации, трансмуральному инфаркту или смерти [1]. Способность коронарной ангиопластики улучшить отдаленный прогноз ИМ без зубца Q представляет особый интерес. Сдержанное отношение к реваскуляризации у пациентов, перенесших ИМ без зубца Q, было вызвано рядом исследований, изучавших эффективность ранней инвазивной тактики. Принцип построения этих исследований был однотипен: сравнивали консервативную тактику (лекарственная терапия и выполнение вмешательства при наличии тяжелой постинфарктной стенокардии и ишемии миокарда) и инвазивную тактику (лекарственная терапия и выполнение вмешательства всем больным при наличии ангиографических показаний). В исследованиях TIMI II B [2] и VANQWISH [3] эндоваскулярное лечение сопровождалось повышенным количеством госпитальных осложнений и не приводило к достоверному снижению частоты повторных инфарктов через год по сравнению с консервативной тактикой. Следует учитывать, что при наличии большого объема наблюдений клинический анализ касался опыта применения баллонной ангиопластики без использования коронарных стентов. Дальнейшие исследования возможности коронарного стентирования у больных в ранние сроки после ИМ поддержали тезис о способности эндоваскулярного вмешательства снижать уровень госпитальных осложнений. В результате признана целесообразность стентирования инфарктсвязанной артерии у больных с ранней постинфарктной стенокардией. В отношении пациентов, перенесших не Q-образующий инфаркт без явных симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда, однозначного подхода нет. Развитие эндоваскулярных технологий, появление стентов с лекарственным покрытием существенно расширяет возможности и показания к эндоваскулярному лечению ИБС. Новые возможности требуют изучения и пересмотра показаний к интервенционному лечению пациентов, перенесших не Q-образующий ИМ. Материалы и методы В исследовании приняли участие 393 пациента (278 мужчин и 115 женщин), перенесшие в 2002–2005 гг. ИМ без Q-зубца. Возраст 54,4±12,1 года. Диагностика ИМ основывалась на клинических данных, ЭКГ, биохимическом исследовании тропонина Т и кардиоспецифических ферментов. Больные были разделены в соответствии с тактическим подходом к назначению эндоваскулярного вмешательства в госпитальный период лечения (табл. 1). В группе консервативной тактики проводили лекарственную терапию и эндоваскулярное лечение при наличии или появлении ишемии миокарда или | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 | 75 Таблица 1. Распределение больных, перенесших не Q-образующий ИМ Пациенты, перенесшие не Q-образующий ИМ (n=393) Консервативная тактика (n=161) Инвазивная тактика (n=232) Однососудистое поражение 54 78 Многососудистое поражение 107 154 симптомов стенокардии в течение всего периода клинического наблюдения (n=161). В группе инвазивной тактики применяли лекарственную терапию, выполняли ангиографическое обследование и устранение всех гемодинамически значимых поражений в госпитальный период (5–20 дней) ИМ (n=223). В исследование не включали пациентов при наличии следующих критериев: стенозирующее поражение ствола левой коронарной артерии (КА) более 30%; диффузные стенозы протяженностью более 60 мм; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 25%; проведенные ранее процедуры реваскуляризации (коронарное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование); повторный ИМ; сочетанное поражение КА и клапанного аппарата; возраст более 75 лет. Неинвазивная диагностика включала клиническое обследование, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ. Рентгеноконтрастная коронарная ангиография и эндоваскулярное вмешательсто выполняли на цифровых ангиографичестих системах HICOR (Siemens) и INTEGRIS 5000 (Philips Medical Systems). Для оценки морфологии поражения КА и результатов эндоваскулярного лечения применяли компьютерный ангиографический анализ коронарного кровотока, использовали классификацию рентгеноморфологии по AHA/ACA [4] и классификацию TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial) [2]. Эндоваскулярное лечение проводили с использованием стентов «Cypher», локально выделяющих иммуносуппресант рапамицин, производства фирмы Cordis (США). Имплантировано 598 стентов, из них 574 (96%) стентов «Cypher». Результат эндоваскулярного вмешательства считали ангиографически успешным при восстановлении кровотока TIMI 3, отсутствии остаточного стеноза и признаков диссекции и тромбоза сосуда. Клиническую эффективность лечения оценивали по наличию или отсутствию симптомов стенокардии и осложнений (летальный исход, рецидив ИМ). Клинически эффективный результат – исчезновение симптомов стенокардии и отсутствие осложнений. В каждой группе выделены подгруппы пациентов с однои многососудистым поражением. В группе консервативной тактики 54 пациента имели поражение одного сосуда и 107 пациентов – многососудистое поражение. В группе инвазивной тактики было 78 больных с поражением одного сосуда и 145 пациентов с многососудистым поражением. Контрольное клиническое обследование выполняли через 6 и 24 мес после ИМ, проводили ВЭМ-пробу с расчетом результата, общей продолжительности нагрузки, максимальной мощности нагрузки и двойным произведением, определяли потребность в приеме антиангинальных препаратов. Отдаленные результаты лечения оценивали по достижению следующих конечных точек коронарных осложнений: рецидив стенокардии с повторной госпитализацией; рецидив ИМ; коронарная смерть; ОНМК; проведение дополнительных процедур реваскуляризации. Результаты Шестимесячные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших ИМ без зубца Q с однососудистым поражением Клиническая характеристика этих пациентов представлена в табл. 2. В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 55,1±8,2 года. Большинство обследованных составили мужчины – 42 (77,8%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда, выявляемые в период до 6 мес после инфаркта, наблюдались у 33 (61,1%) пациентов, 18 (33,3%) имели артериальную гипертонию (АГ), 8 (14,8%) – сахарный диабет (СД), 6 (11,1%) – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 39 (72,2%) пациентов, гипертриглицеридемия – у 24 (44,4%), курильщики 38 (70,4%) больных, страдали ожирением 16 – (29,6%). В группе инвазивной тактики лечения средний возраст больных составил 58±7 лет. Большинство обследованных также составили мужчины – 54 (69,2%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда, выявленные в госпитальный период, наблюдались у 42 (53,8%) пациентов, 29 (37,2%) пациентов имели АГ, 11 (14,1%) – СД, 14 (17,9%) – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 49 (62, 8%) пациентов, гипертриглицеридемия – у 29 (37,2%), курили 44 (56,4%) пациента, страдали ожирением 25 (32,1%). Данные ангиографического обследования представлены в табл. 3. В группе консервативной тактики лечения однососудистое поражение выявлено у 54 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 28 (51,9%) больных, огибающая артерия – у 9 (16,7%), правая КА – у 14 (25,9%), ветви второго порядка – у 3 (5,6%) больных. В группе инвазивной тактики лечения однососудистое поражение выявлено у 78 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 38 (48,7%) больных, огибающая артерия – у 12 (15,4%), правая КА – у 20 (25,6%), ветви второго порядка – у 8 (10,3%) больных. Исследуемые группы достоверно не отличались между собой по всем клиническим и морфологическим характеристикам. В группе инвазивной тактики лечения в период 5– 20 сут ИМ эндоваскулярное вмешательство выполнено 75 пациентам (96,2%), в группе консервативной тактики лечения – 33 пациентам (61,1%) в период от 5 дней до 6 мес ИМ. Показания к проведению вмешательства – постинфактная стенокардия, ишемия миокарда по данным нагрузочных тестов. Результаты клинического наблюдения представлены в табл. 4. Достоверных различий по показателю летальности в течение 6-месячного наблюдения не выявлено. Летальный исход в госпитальном периоде был у 1 больного (1,8%) в группе консервативной тактики вследствие повторных трансмуральных изменений и возникновения острой сердечной недостаточности. В группе инвазивной тактики лечения 1 пациент (1,3%) умер по причине забрюшинного кровотечения, развившегося на фоне интенсивной антикоагулянтной терапии. Рецидив очаговых изменений миокарда наблюдался у 7 (13%) пациентов в группе консервативной тактики лечения и у 1 (1,3%) больного группы инвазивной тактики. Прогрессирование симптомов стенокардии отмечено у 10 (18,5%) больных группы консервативной тактики и у 2 (2,6%) больных группы инвазивной тактики лечения. В последней группе эндоваскулярное лечение у 1 пациента (1,3%) сопровождалось развитием острого нарушения мозгового кровообращения, в группе консервативной тактики лечения подобного осложнения не наблюдалось. В течение 2 лет в группе консервативной тактики умерли 2 (3,7%) больных, повторный ИМ развился у 11 (20,4%), рецидив симптомов стенокардии отмечен у 14 (25,9%) больных, у 2 (3,7%) пациентов наблюдалось развитие инсульта. Проведение последующих процедур реваскуляризации потребовалось 13 (24,1%) больным, из них 2 (3,7%) больным выполнена операция коронарного шунтирования и 11 (20,4%) – эндоваскулярное лечение. В группе инвазивной тактики лечения за период наблюдения умер 1 (1,3%) пациент, повторный ИМ развился у 4 (5,1%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 7 (9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 2 (2,6%) пациентов в группе инвазивной тактики лечения. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 6 (7,7%) больным, из них 1 (1,3%) больному выполнена операция коронарного шунтирования и 5 (6,4%) – повторное эндоваскулярное лечение. Через 2 года после перенесенного ИМ у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме антиангинальных препаратов была выше по сравнению с группой инвазивной тактики лечения. В группе консервативной тактики лечения 18 (33,3%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в группе инвазивного лечения – 9 (11,5%) (p<0,05). По данным контрольной коронарной ангиографии, выполненной через 2 года после перенесенного ИМ без зубца Q, не было выявлено достоверных различий в частоте рестеноза между исследуемыми группами. В группе консервативной тактики лечения количество стентированных сегментов с гемодинамически значимым рестенозом составило 3,3% от общего числа имплантированных стентов, в группе инвазивной тактики – 2,2%. Анализ выживаемости без тяжелых коронарных осложнений показал достоверное различие по комбинированной конечной точке (ИМ + коронарная смерть). Этот показатель в инвазивной и консервативной группах составил 96,8 и 85,2% к 6-му месяцу наблюдения и 93,8 и 75,9% к 24-му месяцу соответственно (рис. 1). Результаты динамического наблюдения больных с перенесенным ИМ без зубца Q и многососудистым поражением В группе консервативной тактики лечения многососудистое поражение имели 107 пациентов. Их клиническая характеристика представлена в табл. 5. В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 58±12 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины – 82 (76,6%). Постинфарктная стенокардия или признаки ишемии миокарда наблюдались у 73 (68,2%) пациентов, 32 (29,9%) пациента имели АГ, 18 (16,8%) – СД, 9 (8,4%) – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 69 (64,5%) пациентов, гипертриглицеридемия – у 44 (41,1%), курили 78 (72,9%) больных, страдали ожирением 19 – (17,8%). В группе инвазивной тактики лечения средний возраст больных составил 60±17 лет. Большинство обследованных составили мужчины – 114 (78,6%). Постинфарктная стенокардия либо признаки ишемии миокарда наблюдались у 92 (63,4%) пациентов, 49 (33,8%) пациентов имели АГ, 25 (17,2%) – СД, 24 (16,6%) – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена у 108 (74,5%) пациентов, гипертриглицеридемия – у 42 (30%), курили 98 (67,6%) больных, страдали ожирением 36 – (24,8%). В течение 6-месячного наблюдения 70 пациентам (65,6%) в группе консервативной тактики лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство. В группе инвазивной тактики лечения эндоваскулярное вмешательство выполнено у 147 (95,4 %) больных в период 5–20 дней после ИМ. Полная реваскуляризация достигнута у 140 (90,9%) больных. Данные коронарной ангиографии представлены в табл. 6. Таблица 2. Клиническая характеристика больных с однососудистым поражением Показатель Консервативная тактика (n=54) Инвазивная тактика (n=78) р Возраст 55±8 58±7 р>0,05 Пол мужчины 42 (77,8%) 54 (69,2%) р>0,05 женщины 12 (22,2%) 24 (30,8%) Постинфарктная стенокардия 33 (61,1%) 42 (53,8%) р>0,05 Переднеперегородочный ИМ 29 (53,7%) 42 (53,8%) р>0,05 Заднедиафрагмальный ИМ 15 (27,7%) 22 (28,2%) р>0,05 Боковой ИМ 10 (18,5%) 14 (18,0%) р>0,05 АГ 18 (33,3%) 29 (37,2%) р>0,05 СД 8 (14,8%) 11 (14,1%) р>0,05 Атеросклероз множественной локализации 6 (11,1%) 14 (17,9%) р>0,05 Гиперхолестеринемия 39 (72,2%) 49 (62,8%) р>0,05 Гипертриглицеридемия 24 (44,4%) 29 (37,2%) р>0,05 Курение 38 (70,4%) 44 (56,4%) р>0,05 Ожирение 16 (29,6%) 25 (32,1%) р>0,05 Процент выполнения БКА и стентирования к 6-му месяцу 37 (68,5%) 75 (96,2%) р<0,05 Таблица 3. Ангиографическая характеристика больных с однососудистым поражением Локализация и тип поражения Консервативная тактика (n=54) Инвазивная тактика (n=78) р Передняя нисходящая артерия 28 (51,9%) 38 (48,7%) р>0,05 Огибающая артерия 9 (16,7%) 12 (15,4%) р>0,05 Правая КА 14 (25,9%) 20 (25,6%) р>0,05 Ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, артерии острого края) 3 (5,6%) 8 (10,3%) р>0,05 Общее количество пораженных сегментов 66 (100%) 91 (100%) Стенозы (тип А) 14 (21, 2%) 19 (20,9%) р>0,05 Стенозы (тип В) 24 (36,4%) 32 (35,2%) р>0,05 Стенозы (тип С) 13 (19,7%) 19 (20,9%) р>0,05 Окклюзии 15 (22, 7%) 21 (23,1%) р>0,05 Передняя нисходящая артерия была поражена у 78 (72,9%) больных, огибающая артерия – у 54 (50,5%), правая КА – у 63 (58,9%), ветви второго порядка – у 33 (23,7%) больных. 2-сосудистое поражение выявлено у 93 (86,9%) больных, 3-сосудистое – у 14 (13,1%). В группе инвазивной тактики лечения многососудистое поражение выявлено у 154 пациентов. Передняя нисходящая артерия была поражена у 106 (68,9%) больных, огибающая артерия – у 79 (51,3%), правая КА – у 94 (61%), ветви второго порядка – у 50 (32,5%) больных, -сосудистое поражение выявлено у 133 (86,4%), -сосудистое – у 21 (13,6%). Результаты клинического наблюдения представлены в табл. 7. Летальный исход в госпитальном периоде был у 2 больных (1,9%) в группе консервативной тактики вследствие рецидива ИМ. В группе инвазивной тактики лечения 1 пациент (0,7%) умер по причине развития периоперационного ИМ. Развитие повторных очаговых изменений миокарда наблюдалось у 10 (9,3%) пациентов группы консервативной тактики лечения и у 2 (1,9%) больных группы инвазивной тактики. Рецидив симптомов стенокардии отмечен у 13 (12,1%) больных группы консервативной и у 2 (1,9%) больных группы инвазивной тактики лечения. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения наблюдалось у 1 больного (0,7%) группы инвазивной тактики лечения и у 2 больных (1,9%) группы консервативной тактики. В течение 2 лет в группе консервативной тактики умерли 9 (8,4%) больных, повторный ИМ развился у 16 (15%), рецидив симптомов стенокардии отмечен у 27 (25,2%), развитие инсульта наблюдалось у 2 (1,9%) пациентов. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 24 (22,4%) больным, из них 15 (14%) выполнена операция коронарного шунтирования и 9 проведено (8,4%) эндоваскулярное лечение. В группе инвазивной тактики лечения за период наблюдения умерли 2 (1,4%) пациента, повторный ИМ развился у 7 (4,8%), рецидив симптомов стенокардии отмечен у 13 (9%) больных. Развитие инсульта наблюдалось у 3 (2,1%) пациентов группы инвазивной тактики лечения. Проведение процедур реваскуляризации потребовалось 12 (8,3%) больным, из них 8 (5,5%) больным выполнена операция коронарного шунтиТаблица 4. Результаты клинического наблюдения пациентов с однососудистым поражением через 6 мес и 2 года после перенесенного ИМ без зубца Q Время наблюдения 6 мес Консервативная тактика (n=54) Инвазивная тактика (n=78) р Эндоваскулярное лечение 33 (61,1%) 75 (96,2%) р<0,05 Летальный исход 1 (1,8%) 1 (1, 3%) р>0,05 Коронарная смерть 1 (1,8%) 0 р>0,05 Рецидив ИМ 5 (9,3%) 1 (1,3%) р<0,05 Прогрессирование стенокардии 10 (18,5%) 2 (2,6%) р<0,05 Острое нарушение мозгового кровообращения 0 1 (1,3%) р>0,05 Время наблюдения 24 мес Консервативная тактика Инвазивная тактика р Летальный исход 2 (3,7%) 1 (1,3%) р>0,05 Коронарная смерть 2 (3,7%) 0 р>0,05 Повторный ИМ 11 (20,4%) 4 (5,1%) р<0,05 Рецидив стенокардии 14 (25,9%) 7 (9%) р<0,05 Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (3,7%) 2 (2,6%) р>0,05 Проведение дополнительной реваскуляризации 13 (24,1%) 6 (7,7%) р<0,05 Таблица 5. Клиническая характеристика больных с многососудистым поражением Показатель Консервативная тактика (n=107) Инвазивная тактика(n=154) р Возраст 58±12 60±17 р>0,05 Пол Мужчины 82 (76,6%) 114 (78,6%) р>0,05 женщины 18 (23,4%) 31 (21,4%) Переднеперегородочный 48 (44,8%) 72 (46,7%) р>0,05 Заднедиафрагмальный 39 (36,4%) 58 (37,6%) р>0,05 Боковой 20 (18,8%) 24 (15,7%) р>0,05 Постинфарктная стенокардия 73 (68,2%) 92 (63,4%) р>0,05 АГ 32 (29,9%) 49 (33,8%) р>0,05 СД 18 (16,8%) 25 (17,2%) р>0,05 Атеросклероз множественной локализации 9 (8,4%) 24 (16,6%) p>0,05 Гиперхолестеринемия 69 (64,5%) 108 (74,5%) р>0,05 Гипертриглицеридемия 44 (41,1%) 42 (30%) р>0,05 Курение 78 (72,9%) 98 (67,6%) р>0,05 Ожирение 19 (17,8%) 36 (24,8%) р>0,05 Процент выполнения БКА к 6-му месяцу 70 (65,6%) 139 (95,9%) р<0,05 рования и 4 (2,8%) – эндоваскулярное лечение. Через 2 года после перенесенного ИМ у больных группы инвазивной тактики лечения необходимость в приеме антиангинальных препаратов была ниже по сравнению с группой консервативной тактики лечения. В группе консервативной тактики 38 (35,3%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в группе инвазивного лечения – 18 (12,4%) (p<0,05). Анализ выживаемости без тяжелых коронарных осложнений показал достоверные различия по комбинированной конечной точке (ИМ + коронарная смерть). Этот показатель в обеих группах составил 93,6 и 74,8% к 24-му месяцу клинического наблюдения (рис. 2). По данным 2-летнего наблюдения у больных с перенесенным ИМ без зубца Q был проведен многофакторный анализ клинических и морфологических характеристик, влияющих на частоту возникновения коронарных осложнений (летальный исход + ИМ) в отдаленном периоде. Многофакторный анализ был выполнен методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (есть осложнения, нет осложнений). Результаты представлены в табл. 8. Показано, что, независимым предиктором возникновения серьезных коронарных осложнений у больных, перенесших ИМ без зубца Q, является поражение передней нисходящей артерии. Изолированное ее поражение без вовлечения других коронарных сосудов приводит к 2-кратному увеличению риска развития трансмурального ИМ и коронарной смерти по сравнению с однососудистым поражением другой локализации. В то же время присоединение поражения других коронарных сосудов к передней нисходящей артерии увеличивает риск возникновения острых коронарных осложнений в 4 раза. Достоверного влияРис. 1. Кривые (Kaplan–Meyer) выживаемости без коронарных осложнений (смерть + ИМ) больных, перенесщих не Q-образующий ИМ с поражением одного сосуда. Рис. 2. Кривые (Kaplan–Meyer) выживаемости без коронарных осложнений (смерть + ИМ) больных, перенесших не Q-образующий ИМ с многососудистым поражением. ния других морфологических и клинических характеристик на вероятность развития осложнений в отдаленном периоде не было выявлено. На рис. 3 показана реваскуляризация правой КА с осложненным протяженным стенозом, на рис. 4 – реконструкция бифуркации передней нисходящей артерии, на рис. 5 – эндоваскулярное лечение пациента с многососудистым поражением – окклюзией ПКА и ОА, бифуркационным стенозом ПНА. Обсуждение Пациенты, перенесшие ИМ без зубца Q на ЭКГ, имеют тревожный отдаленный прогноз. S.Matetzky и соавт. [5] исследовали 80 больных ИМ после выписки из стационара. Доля пациентов с ИМ без Q-зубца составила 70%, через 2 года после выписки у этих больных достоверно реже наблюдалась недостаточность кровообращения, а фракция выброса ЛЖ была достоверно выше по сравнению с больными после Q-образующего ИМ. Однако через 2 года у пациентов с не Q-образующим ИМ достоверно чаще развивался повторный ИМ, рецидив стенокардии, что потребовало дополнительных госпитализаций и выполнения эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации. В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании (Canadian Acute Coronary Syndromes Registry) под наблюдением в течение года находились 5312 пациентов с острым коронарным синдромом [6]. Пациенты, перенесшие ИМ без зубца Q, имели достоверно более высокую частоту повторных инфарктов и более высокую годичную летальность по сравнению с пациентами после Qобразующего инфаркта. Таким образом, несмотря на нормальную фракцию выброса и отсутствие признаков застойной недостаточности, больные с ИМ без зубца Q остаются в зоне повышенного риска повторных коронарных осложнений и имеют худший отдаленный прогноз. Причина неблагоприятного течения ИБС в этих случаях – морфологически нестабильные формы поражения коронарного русла. Ангиографическое обследование наших пациентов показывает, что в 88,3% случаев имеется осложненный тип поражения (В и С) КА (см. рис. 3 и 4), у 66,4% больных выявлено поражение 2 и более артерий (см. рис. 5). Особую угрозу представляет ИМ без Q-зубца переднеперегородочной локализации. W.Kao и соавт. [1] продемонстрировали годичные результаты сравнительного наблюдения пациентов с не Q-образующим инфарктом передней и нижней стенки миокарда ЛЖ. Анализ, проведенный через год, показал, что частота повторного инфаркта и летальность в группе передней локализации составили 29 и 32% соответственно в группе с нижней локализацией инфаркта – 8 и 9%. Надежды на улучшение прогноза этих больных связаны с возможностями эндоваскулярной коррекции, которая пока не нашла широкого применения. Сдержанное отношение к коронарной ангиопластике в раннем периоде не Q-образующего ИМ во многом объясняется результатами первых рандомизированных исследований TIMI III B и VANQVISH. Эти исследования не выявили преимуществ эндоваскулярного лечения по сравнению с консервативной тактикой. В исследовании TIMI III B у больных с проведенным вмешательством в ранние сроки после перенесенного ИМ частота коронарных осложнений была даже выше по сравнению с больными без вмешательства. В исследовании VANQVISH уровень госпитальной летальности был выше у больных с инвазивной тактикой лечения по сравнению с медикаментозным подходом. Дальнейшие исследования TACTICS-TIMI [7], FRISC I [8], FRISC II [9], MITI [10], DANAMI [11] показали, что раннее выполнение эндоваскулярного вмешательства с имплантацией стентов клинически оправдано и приводит к достоверному снижению коронарных осложнений в госпитальном периоде. Стало ясно, что применение метода баллонной дилатации артерии без имплантации эндопротеза при наличии осложненных форм коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом малоперспективно, поскольку сопровождается высокой частотой периоперационных осложнений и рестеноза в отдаленном периоде. В исследовании FRISC I впервые продемонстрировано снижение госпитальной летальности у больных с инвазивной тактикой лечения и стентировани инфарктсвязанной артерии. Другой существенный недостаток проведенных исследований заключается в том, что целью эндоваскулярной реконструкции стала инфарктсвязанная артерия, кроме того нет значительных исследований, выделяющих пациентов с не Q-образующим инфарктом, где применяли стенты с лекарственным покрытием. Внедрение в клиническую практику коронарных стентов, оказывающих локальное антипролиферативное воздействие, значительно улучшило результаты инвазивного лечения ИБС. Несколько крупных рандомизированных исследований [12, 13] доказали, что особенности морфологии атеросклеротического поражения не влияют на частоту рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием – после имплантации стентов «Cypher» она не превышает 3%. Помимо этого, новое поколение лекарственных стент-систем позволяет шире применять новые технические приемы реконструкции бифуркационных и диффузных поражений, а также тотальных окклюзий. Полученные нами данные указывают на высокую клиническую эффективность эндоваскулярной ревасТаблица 6. Ангиографическая характеристика больных с многососудистым поражением Локализация и тип поражения Консервативная тактика (n=107) Инвазивная тактика (n=154) р Двухсосудистое поражение 93 (86,9%) 133 (86,4%) р>0,05 Трехсосудистое поражение 14 (13,1%) 21 (13,6%) р>0,05 Общее количество пораженных артерий 228 (100%) 329 (100%) р>0,05 Передняя нисходящая артерия 78 (72,9%) 106 (68,9%) р>0,05 Огибающая артерия 54 (50,5%) 79 (51,3%) р>0,05 Правая КА 63 (58,9%) 94 (61%) р>0,05 Ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, артерии острого края) 33 (23,7%) 50 (32,5%) р>0,05 Стенозы (тип А) 40 (17,5%) 57 (17,3%) р>0,05 Стенозы (тип В) 81 (35,5%) 109 (33,1%) р>0,05 Стенозы (тип С) 53 (23,2%) 65 (19,8%) р>0,05 Окклюзии 54 (23,8%) 98 (29,8%) р>0,05 Окклюзия инфарктсвязанной артерии 23 (21,5%) 34 (23,5%) р>0,05 Таблица 7. Результаты динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ без Q-зубца Время наблюдения 6 мес Консервативная тактика (n=107) Инвазивная тактика(n=154) р Эндоваскулярное лечение 70 (65,6%) 149 (95,5%) р<0,05 Летальный исход 2 (1,9%) 1 (0,7%) р>0,05 Повторный ИМ 10 (9,3%) 2 (1,4%) р<0,05 Прогрессирование стенокардии 13 (12,1%) 2 (1,4%) р<0,05 Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (1,9%) 1 (0,7%) р>0,05 Время наблюдения 24 мес Консервативная тактика Инвазивная тактика р Летальный исход 9 (8,4%) 2 (1,4%) р<0,05 Повторный ИМ 16 (15%) 7 (4,8%) р<0,05 Прогрессирование стенокардии 27 (25,2%) 13 (9%) р<0,05 Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (1,9%) 3 (2,1%) р>0,05 Проведение дополнительной реваскуляризации 24 (22,4%) 12 (8,3%) р<0,05 куляризации с применением стентов «Cypher» при проведении вмешательства у больных, перенесших ИМ без зубца Q. Выполнение эндоваскулярного вмешательства, направленного на достижение полной реваскуляризации, сопровождалось достоверным общим снижением коронарных осложнений и рецидивов стенокардии у больных с однососудистым поражением в течение 6 и 24-месячного наблюдения. Повторный ИМ наблюдался в 1,3% случаев, рецидив стенокардии – в 2,6%. В группе больных с консервативным подходом ИМ отмечен в 13% случаев, рецидив стенокардии – в 18,5%, что составило статистически достоверную разницу с предыдущей группой. Высокая клиническая эффективность эндоваскулярного лечения обусловлена, по нашему мнению, не только качественно новым типом эндопротезов, но использованием передовых эндоваскулярных технологий при реканализации хронических окклюзий, позволяющим достигать максимально полной реваскуляризации. Так, ангиографический успех реканализации окклюзий в наших лабораториях составил 87,4%, что обусловлено активным внедрением новых технических приемов: применение проводников различной степени жесткости с применением на 1-м этапе максимально гибкого проводника с постепенным увеличением жесткости используемых проводников; использование для поддержки прохождения проводника через окклюзированный сегмент баллонов сверхнизкого профиля 1,5 и 1,25 мм; применение в качестве поддержки вместо коронарных баллонов транзитных катетеров. Для облегчения навигации проводника и позиционирования баллонного катетера применяли контрлатеральное контрастирование и заполнение постокклюзионного русла по межсистемным коллатералям. У больных с многососудистым поражением коронарного русла и перенесенным ИМ без зубца Q различия в основных клинических показателях между группами с разными тактиками лечения были еще более выраженными. В группе рутинного инвазивного обследования и устранения всех гемодинамически значимых стенозов по данным 2-месячного наблюдения рецидив стенокардии и повторный ИМ наблюдались в 2,8 и 1,4% случаев соответственно. В группе консервативной тактики лечения аналогичные показатели составили 12,3 и 9,1%. Полученные факты подтверждают высокий риск развития осложнений у больных после ИМ без зубца Q и необходимость более активноТаблица 8. Многофакторный анализ предикторов коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт ИМ) у больных после перенесенного ИМ без зубца Q Клинические и морфологические характеристики Отношение шансов 95% доверительный интервал для отношения шансов Уровень значимости р Мужчины 1,5 0,8–4,7 0,97 АГ 1,4 0,9–3,9 0,45 СД 1,2 0,6–4,4 0,84 Возраст более 60 лет 1,8 0,7–4,2 0,57 Гиперхолестеринемия 0,9 0,2–1,9 0,28 Курение 0,8 0,9–3,3 0,46 Однососудистое поражение (ПНА) 2,5 1,9–8,7 0,03* Однососудистое поражение (ОА) 0,8 0,2–2,8 0,28 Однососудистое поражение (ПКА) 1,7 0,3–4,7 0,08 Многососудистое поражение (ПНА+ОА) 3,8 1,2–10,5 0,025* Многососудистое поражение (ПНА+ОА+ПКА) 4,1 2,4–12,0 0,018* Многососудистое поражение (ПНА+ПКА) 2,9 1,6–6,5 0,04* Многососудистое поражение (ОА+ПКА) 1,3 0,8–3,4 0,31 Примечание. *р<0,05 – факторы риска возникновения острых коронарных осложнений (трансмуральный ИМ + летальный исход). Рис. 3. А– исходная коронарограмма через 12 дней после ИМ без Q-зубца нижней стенки ЛЖ. Протяженный стеноз с осложненной морфологией (тип С) проксимального и среднего сегментов правой КА; б – результат после эндоваскулярной реконструкции ПКА. Имплантировано 2 коронарных стента «Сайфер». а б Рис. 4. А– исходная коронарограмма через 16 дней после ИМ без Q-зубца переднебоковой стенки ЛЖ. Бифуркационный стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональной ветви (ДВ); б – результат после эндоваскулярной реконструкции бифуркации ПМЖА и ДВ. Имплантировано 2 коронарных стента «Сайфер». а б го подхода к лечению таких пациентов. Пациенты группы консервативной тактики лечения, где эндоваскулярное вмешательство выполнялось отсроченно, при наличии документированных признаков ишемии миокарда, имели неблагоприятный отдаленный прогноз. При этом следует отметить, что наличие признаков постинфарктной ишемии достоверно не отражает отдаленный прогноз заболевания и не является определяющим критерием при решении вопроса о целесообразности вмешательства. Анализ наших данных показал, что у пациентов после перенесенного ИМ без зубца Q наблюдаются как стенозирующие формы атеросклероза коронарного русла, так и формирование хронической окклюзии пораженного коронарного сосуда, а также многососудистый характер поражения. И если целесообраность эндоваскулярного вмешательтсва на гемодинамически значимых стенозах не вызывает сомнения, то относительно клинической эффективности реканализации окклюзий единого мнения нет. У больных с поражением одного сосуда формирование хронической окклюзии после перенесенных мелкоочаговых изменений миокарда, как правило, сопровождается развитием коллатерального кровоснабжения постокклюзионного русла. У пациентов с формированием хороших коллатералей нагрузочные тесты не всегда выявляют признаки ишемии миокарда, поэтому целесообразность инвазивного лечения в этом случае спорна. Относительно отдаленного прогноза у больных с проведенной реканализацией хронической окклюзии в литературе имеются противоречивые данные. Некоторые крупные исследования не свидетельствуют в пользу проведения эндоваскулярной реканализации. Так, в работах R.Ivanhoe и соавт. [14], M.Bell и соавт. [15] и Z.Olivari и соавт. [16] не выявлено положительного влияния реканализации с ангиопластикой, а также стентирования окклюзированного сегмента на отдаленный прогноз заболевания. У больных с успешно выполненной эндоваскулярной реканализацией не наблюдалось достоверного снижения повторных инфарктов и летальности в отдаленные сроки по сравнению с пациентами без инвазивного лечения. В большинстве крупных исследований, в том числе рандомизированных (SICCO [17], GISSOS [18]), сравнивающих эффективность ангиопластики и стентирования в лечении хронических окклюзий, отмечено достоверное влияние стентирования на снижение частоты рестенозов и рецидивов стенокардии в отдаленные сроки в сравнении с обычной баллонной ангиопластикой. Тем не менее в этих работах не выявлено достоверного снижения частоты повторных инфарктов и летальности у больных после стентирования хронических окклюзий по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой. В основном накопленный мировой опыт по вмешательствам на хронических окклюзиях не включает стенты с лекарственным покрытием, а отдаленный период наблюдения за больными в вышеупомянутых работах, как правило, не превышает 1 года. Чтобы выяснить, насколько клинически оправданы вмешательства на хронических коронарных окклюзиях, необходим более длительный период наблюдения. В этом плане интерес представляет исследование J.Suero и соавт. [19], где проанализирован 20-летний период наблюдения 1500 пациентов. Отдаленный эффект вмешательства проанализирован в зависимости от непосредственного ангиографического результата – у больных с успешной реканализацией и с неудавшейся попыткой восстановления проходимости сосуда. Первые имели 72% выживаемость, вторые – 60%, что представляло статистически достоверную разницу. И хотя данное исследование не было рандомизированным, большое количество клинического материала и длительный срок наблюдения убедительно доказывают эффективность эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий и улучшение отдаленного прогноза. Это делает клинически оправданным применение эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий, поскольку стойкий клинический эффект достигается как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после вмешательства. В нашем исследовании установлена высокая клиническая эффективность стентов с лекарственным покрытием при проведении вмешательства у больных с ИМ без зубца Q. Выполнение полной и ранней реваскуляризации дает улучшение отдаленных результатов лечения. Высокий процент успешных реканализаций и использование стентов с лекарственным покрытием привели к достоверному снижению летальности в отдаленном периоде у больных с однососудистым поражением и инвазивным лечением в раннем периоде ИМ без зубца Q. Помимо снижения летальности очевидна клиническая польза инвазивного подхода в улучшении качества жизни исследуемых больных. В группе больных инвазивной тактики лечения рецидив стенокардии, необходимость приема антиангинальных препаратов и проведения дополнительных процедур реваскуляризации через 2 года были достоверно ниже по сравнению с больными, которым эндоваскулярное лечение выполняли только при наличии признаков ишемии. У больных с многососудистым поражением коронарного русла и перенесенным ИМ без зубца Q различия в частоте коронарных осложнений и других клинических показателях между группами с различными тактиками лечения были еще более выраженными и в ближайшем, и в отдаленном периодах. При достижении полной реваскуляризации в течение 5–20 дней после ИМ рецидив стенокардии и повторный ИМ наблюдались в 3,8% случаев по данным 6-месячного наблюдения. В группе консервативной тактики лечения аналогичные показатели составили 12,7 и 5,6%. Через 2 года после перенесенного ИМ разница по основным клиническим характеристикам стала еще более существенной. В группе ранней тактики эндоваскулярной реваскуляризации достоверно реже наблюдались рецидив стенокардии, повторный ИМ, также отмечена меньшая потребность в медикаментозном и инвазивном лечении. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают высокий риск развития осложнений у больных после ИМ без зубца Q и необходимость более агрессивного подхода к их лечению. Группа консервативной тактики лечения, где эндоваскулярное вмешательство выполняли при наличии признаков ишемии Рис. 5. А – исходная коронарограмма через 15 дней после ИМ без зубца Q заднебоковой стенки ЛЖ. Трехсосудистое поражение. Окклюзия проксимального сегмента ПКА; б – окклюзия огибающей артерии; в – стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПМЖА) и диагональной ветви (ДВ); г – результат реканализации и стентирования ПКА. Имплантировано 2 коронарных стента «Сайфер»; д – результат реканализации и стентирования ОА. Имплантировано 2 коронарных стента «Сайфер»; е – результат ангиопластики и стентирования ПНА. Имплантирован коронарный стент «Сайфер». а б в г д е миокарда, имела худшие непосредственные результаты и более неблагоприятный отдаленный прогноз. Это свидетельствует в пользу того, что наличие или отсутствие постинфарктной ишемии достоверно не отражает отдаленный прогноз заболевания и не является объективным критерием при решении вопроса о целесообразности вмешательства. Выводы Результаты исследования подтверждают прогностическое значение коронарографии и высокую клиническую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации, что позволяет рекомендовать коронарную ангиографию всем больным, перенесшим ИМ, для определения прогноза и планирования лечения. По данным 6-месячного наблюдения у больных, перенесших ИМ без зубца Q, и с поражением одного сосуда инвазивная тактика лечения не влияет на показатель летальности, но достоверно снижает частоту рецидива инфаркта по сравнению с консервативной тактикой – 1,3 и 9,3% (р<0,05) и возврата стенокардии, требующей повторной госпитализации, – 2 и 18,5% (р<0,05). По данным 2-летнего наблюдения в группах инвазивной и консервативной тактики частота повторных инфарктов составила 5,1 и 20,4% (р<0,05). В группе инвазивной тактики отмечено достоверное снижение прогрессирования стенокардии – 9 и 25,9% (р<0,05), потребность в дополнительных хирургических вмешательствах и антиангинальной терапии нитратами, а также более высокая толерантность к нагрузке по сравнению с группой консервативной тактики лечения. Эндоваскулярное лечение, выполненное в госпитальном периоде ИМ без зубца Q у больных с многососудистым поражением, достоверно не влияет на показатель коронарной летальности в течение 6 мес наблюдения (0,7 и 1,9%), но снижает частоту реинфаркта по сравнению с консервативной тактикой – 1,4 и 9,3% (p<0,05), а также частоту возврата стенокардии – 1,4 и 12,1% (p<0,05). Через 2 года у пациентов, перенесших ИМ без зубца Q с многососудистым поражением, в группе инвазивной тактики выявлено снижение коронарной летальности в сравнении с группой консервативной тактики лечения – 1,4 и 8,4% (р<0,05). Частота повторного ИМ в этих группах составила 4,8 и 15%, прогрессирования стенокардии – 9 и 25,2%. В группе инвазивной тактики лечения больные меньше нуждались в дополнительных видах реваскуляризации по сравнению с пациентами группы консервативной тактики. По данным многофакторного анализа независимым предиктором развития серьезных коронарных осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших ИМ без зубца Q, является поражение передней нисходящей артерии.

About the authors

A. P Savchenko

P. A Bolotov

O. V Cherkavskaya

B. A Rudenko

References

Supplementary files