Osnovy lecheniya ostrogo koronarnogo‌‌ sindroma na dogospital'nom etape

Full Text

К оронарная болезнь сердца (КБС) является ведущей причиной смертности в мире. Острые ее формы, объединенные термином «острый коронарный синдром» (ОКС), имеют общий патогенез и сходные подходы к диагностике и лечению. Максимальная стандартизация лечения ОКС на догоспитальном этапе позволяет добиться улучшения клинических исходов при данной патологии, уменьшить показатели заболеваемости и смертности [1–3]. Следует сразу отметить, что ОКС не является диагнозом и установление этого состояния дает специалисту возможность распознать наличие коронарной катастрофы и в дальнейшем требует проведения четко определенного комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар. Классификация ОКС основана на ЭКГ-изменениях и представлена в табл. 1 [2, 3]. К основным патогенетическим механизмам формирования ОКС относятся повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде. Следует отметить, что основными целями лечения ОКС на догоспитальном этапе являются уменьшение имеющейся клинической симптоматики и проведение вмешательств, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз. Таким образом, специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач: оказание неотложной помощи, проведение дифференциального диагноза ишемического/неишемического генеза болей в грудной клетке, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар [1]. Диагностика ОКС основана на клинической картине, наличии специфических изменений на ЭКГ. Создание специальных диагностических отделений в стационарах позволяет оптимизировать диагностический поиск у пациентов с возможным ОКС. Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар. Учитывая особенности патогенеза ОКС, к основным стратегиям догоспитального лечения следует отнести антиишемическую, антитромботическую и реперфузионную терапию при ОКС с подъемом сегмента ST [1–3]. Антиишемическая терапия Обезболивание – неотъемлемая часть комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноцицептивном раздражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, увеличению потребности миокарда в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2–4 + 2–8 мг каждые 5–15 мин или 4–8 + 2 мг каждые 5 мин или по 3–5 мг до купирования боли. При систолическом артериальном давлении (САД) выше 90 мм рт. ст. следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20– 200 мкг/мин. В случае выраженной тревожности европейские авторы считают целесообразным внутривенное введение небольших доз бензодиазепинов, однако в большинстве случаев применение опиоидных анальгетиков позволяет добиться удовлетворительных результатов. Респираторная поддержка. Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС необходима респираторная поддержка. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Подобный режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинвазивная масочная вентиляция также снижает необходимость интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких, что очень важно, поскольку механическая вентиляция сама Таблица 1. Классификация ОКС Первоначальный диагноз Окончательный диагноз ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ Нестабильная стенокардияQ-образующий инфаркт миокарда (ИМ)Q-необразующий ИМ ОКС со стойкими подъемами сегмента ST ЭКГ Q-образующий ИМQ-необразующий ИМ Таблица 2. Показания и противопоказания к назначению внутривенных БАБ у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе [1, 2] Показания Противопоказания Тахикардия Рецидивирующаяишемия Тахиаритмии Артериальная гипертония Сердечная недостаточность Нарушения AV-проводимостиВыраженные бронхообструктивные заболевания легких по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС. С целью снижения потребности миокарда в кислороде при ОКС необходимо назначение b-адреноблокаторов (БАБ). На догоспитальном этапе целесообразно применение внутривенных их форм для быстрого наступления клинического эффекта и возможности быстрого уменьшения побочных эффектов (табл. 2, 3). Другие препараты. При изучении эффективности антагонистов кальция в ранние сроки ОКС получены противоречивые сведения, что не позволяет рекомендовать препараты этой группы для лечения в данном случае. Аналогичные рекомендации верны и в отношении препаратов магния, а также глюкозокалиевой смеси [2, 3]. В течение первых 24 ч от развития ОКС целесообразно применение препаратов из группы блокаторов активности ренин-ангиотензиновой системы – ингибиторов АПФ (ИАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начинать такую терапию рекомендуется после госпитализации пациента в стационар. Антитромботическая терапия АСК, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2. Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты – 160–325 мг некишечнорастворимых форм под язык. Альтернатива – использование внутривенной формы АСК (250–500 мг) и АСК в виде ректальных суппозиториев. Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность. Применение других НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить [2]. В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75– 160 мг) каждый день. Прием минимальных доз снижает риск кровотечения, а развитие так называемых «малых» симптомов (диспепсия и др.) снижается при добавлении в фармацевтическую форму, содержащую АСК, быстродействующих антацидов, не влияющих на всасываемость основного препарата. Добавление клопидогрела к АСК на догоспитальном этапе значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогрела различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (табл. 4). В дальнейшем дозировка клопидогрела составляет 75 мг. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрел) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4–52 нед (как минимум 4 нед, в идеале – 1 год). Применение препаратов из группы блокаторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa (блокаторы ГП IIb/IIIa) рекомендовано пациентам с предполагаемым или осуществленным инвазивным подходом к лечению ОКС. Это связано с тем, что вещества данной группы блокируют окончательный каскад агрегации тромбоцитов и не влияют на проходимость инфаркт-связанной артерии. Наиболее изучен препарат абциксимаб. Схема его введения заключается в внутривенном болюсе 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч). Гепарины являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (не более 5000 ЕД при ОКС без подъема сегмента ST и 4000 ЕД при ОКС с подъемом сегмента ST) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбопластинового времени через каждые 3–4 ч. Таблица 3. Дозировка БАБ при использовании у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе [1–3] Препарат Доза Метопролола сукцинат В/в по 5 мг 2–3 раза с интервалом как минимум 2 мин. Первый прием внутрь через 15 мин после внутривенного введения Пропранолол В/в 0,1 мг/кг за 2–3 приема с интервалами как минимум 2–3 мин. Первый прием внутрь через 4 ч после внутривенного введения Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0,05–0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. Эсмолол обычно отменяют после второй дозы перорального БАБ, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД Таблица 4. Нагрузочные дозы клопидогрела [по 1–3, с изменениями]. ОКС без подъема сегмента ST Нагрузочная доза Все пациенты 300 мг ОКС c подъемом сегмента ST Проведение первичной ЧКВ Как минимум 300 мг, желательно 600 мг Проведение тромболитической терапии 300 мг75 мг Без реперфузионной терапии 300 мг75 мг до 75 лет 75 лет и старше (если не планируется первичная ТБА) до 75 лет 75 лет и старше Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изучен эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапарина и тромболитической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается проведение антикоагулянтной терапии более 48 ч, то использование нефракционированного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбоцитопении. Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальную в/в дозу не вводят, а поддерживающую уменьшают до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводят п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки [1, 2]. В случае нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q тактика введения эноксапарина несколько иная – препарат вводят подкожно каждые 12 ч исходя из дозы 1 мг/кг массы тела. Средняя продолжительность терапии составляет 2–8 сут (до стабилизации клинического состояния больного). При инвазивном подходе к лечению ОКС для введения эноксапарина необходимо помнить следующее. Если после п/к инъекции 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения не требуется. Если этот срок составляет 8–12 ч, то непосредственно перед процедурой следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Применение фондапаринукса у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском кровотечений, поскольку в исследовании OASIS-5 данный препарат ассоциировался с меньшей смертностью по сравнению с эноксапарином именно за счет снижения геморрагических событий в первые дни наблюдения. Применение фондапаринукса может быть рекомендовано пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST после тромболизиса фибриннеспецифичными средствами и при отсутствии реперфузионного лечения (доказательная база получена в исследовании OASIS-6). Следует особо подчеркнуть, что чем раньше начато антитромботическое лечение пациента с ОКС, тем больше вероятность успешного клинического исхода. Именно поэтому применение антиагрегантов (АСК, клопидогрел) и антикоагулянтов необходимо начинать уже на догоспитальном этапе. Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (2007 г.) указано, что основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому всех больных необходимо безотлагательно обследовать для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока [1]. Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено понятие «золотого часа» – ее проведение в первые 2–4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию так называемого «прерванного» инфаркта миокарда. Существует два способа проведения реперфузионной терапии – интервенционное вмешательство (ЧТКА) и тромболитическая терапия (ТЛТ). На чем основан выбор стратегии лечения? Инвазивная стратегия предпочтительна, если: имеются круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧТКА в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин; у больного тяжелые осложнения ИМ – кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии; имеются противопоказания к ТЛТ – высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта; Таблица 5. Противопоказания к проведению ТЛТ [1] Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания «Абсолютных противопоказаниях» Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес Опухоль мозга, первичная и метастатическая Подозрение на расслоение аорты Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации) Существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес Изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе АГ – в момент госпитализации – САД>180 мм рт. ст., ДАД>110 мм рт. ст.) Ишемический инсульт давностью более 3 мес Деменция или внутричерепная патология, не указанная в Травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 нед Недавнее (в течение предыдущих 2–4 нед) внутреннее кровотечение Пункция сосуда, не поддающегося прижатию Для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 сут назад или известная аллергия на нее Беременность Обострение язвенной болезни Прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения) –госпитализация больного проведена поздно – длительность симптомов более 3 ч; имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА. Выбор в пользу ТЛТ следует делать в случае, если: давность инфаркта миокарда не более 3 ч; проведение ЧТКА невозможно (нет доступной ангиографической лаборатории или она занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя); ЧТКА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин. Следует отметить, что в последние годы разработана концепция так называемой «подготовленной» ЧТКА, включающей в себя ТЛТ на догоспитальном этапе с последующей доставкой пациента в опытный инвазивный центр для проведения ЧТКА. Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показания к проведению ТЛТ: время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч; на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST≥0,1 mV, как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ-признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1–V4 с направленным вверх зубцом T). Противопоказания к проведениюТЛТ представлены в табл. 5. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорит в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ. Информация о дозах и способах введения различных тромболитиков подробно представлена в Российских рекомендациях по лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [1]. Перед проведением ТЛТ обязательны мониторинг состояния пациента и своевременное выявление и коррекция возможных осложнений. Широкое внедрение в схему догоспитального лечения ОКС современных достижений доказательной медицины позволяет улучшить качество оказания помощи пациентам данной группы. Очень важны четкая организация и обучение специалистов догоспитального звена здравоохранения.

About the authors

S. N Tereshchenko

I. V Zhirov

References

Supplementary files