Ratsional'naya neotlozhnaya pomoshch' pri ostrom bronkhoobstruktivnom sindrome

Full Text

Б ронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI в. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на разные клинико-функциональные проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих бронхолитических препаратов для оказания неотложной помощи при обострении БОС сохраняет свою актуальность. Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия. Эти препараты назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ и отражают наряду с клинико-функциональными признаками течение заболеваний [1]. Обострения БА В опубликованном совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS)/Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) [2] сказано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента. Тяжелые обострения БА характеризуются как события, требующие неотложных действий от больного и врача для предотвращения серьезного исхода, например госпитализации или смерти от БА. Среднетяжелые обострения БА – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Клинически данные явления определяются как выходящие за рамки ежедневных изменений течения БА. Так называемые легкие обострения БА в практической работе врачу невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение «легкое» обострение БА утрачивает свое значение. Усиление базисной терапии Согласно Глобальной инициативе по БА для определения необходимости своевременного усиления базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях b2-агонистов быстрого действия в течение более 1–2 дней. На всех ступенях лечения астмы должен быть препарат для купирования приступов [1]. Успех терапии обострения БА зависит от его тяжести, опыта медицинского персонала, от выбора терапии, доступности лекарств и от оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров, раннее назначение глюкокортикостероидов (ГКС) и обязательное кислородное сопровождение. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА является недостаточно частое применение короткодействующих бронходилататоров (каждые 20 мин в течение 1-го часа). Еще более грубой врачебной ошибкой является то, что в качестве рабочего газа для небулайзерной терапии у больных с тяжелым астматическим приступом используется воздух вместо необходимого кислорода. Крайне важным для лечения тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2) и величины пиковой скорости выдоха (ПСвыд). Показатели SpO2 и уровень ПСвыд должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с астматическим приступом. Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСвыд менее 50% от должной величины или менее 250 л/мин после применения b2-агонистов короткого действия, парциальным давлением кислорода в артериальной крови (РаО2)≤60 мм рт. ст. или парциальным давлением углекислого газа (РаСО2)≥45 мм рт. ст., SрO2≤90,0%. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно на станциях СМП или в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обострения ХОБЛ Что же касается ХОБЛ, то развитие обострений болезни, к сожалению, является характерной чертой течения ХОБЛ и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема [3, 4]. Необходимость назначения бронхолитических препаратов больным с обострением ХОБЛ и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге – улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости b2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом кругах кровообращения. Причины обострения Причиной и обострения БА, и обострения ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансирован| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 11 | 5 ный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия заключается в блокаде М1и М3рецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромид (ИБ). ИБ нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов B4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие. Бронхолитические препараты Препараты этой группы являются универсальными средствами при проведении неотложной («скоропомощной») терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях: БА и ХОБЛ [1]. В этой связи врачу или самостоятельно пациенту для принятия решения о назначении быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать ситуации, при которых требуется «скоропомощная» терапия. По своему бронхолитическому эффекту b2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество b2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия b2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличает высокая безопасность и хорошая переносимость. Беродуал® Наибольшей популярностью среди медицинских работников и больных для оказания неотложной помощи при БОС пользуются разные ингаляционные формы фиксированной комбинации короткодействующих бронхолитических препаратов (b2-агонист + М-холинолитик). В течение многих лет в сотнях клиниках Российской Федерации, на станциях СМП, на дому и в здравпунктах при оказании неотложной помощи больным с БОС врачи применяют фиксированную комбинацию короткодействующего b2-агониста фенотерола и M-холинолитика – ИБ (Беродуал®). Этот лекарственный препарат выпускается в виде дозированного безфреонового аэрозоля (дозированный аэрозольный ингалятор – ДАИ – Беродуал Н®) или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал®). Ошибки в ведении пациента К сожалению, в практике врача терапевта, на станциях СМП в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС до сих пор отмечаются случаи парентерального применения раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СКС). Еще печальнее, когда в качестве СКС используется раствор дексаметазона, относящегося к длительно действующим СКС. Напомним, что начало противовоспалительного действия СКС наступает только через 1–2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие через несколько десятков минут [5]. Комбинированная терапия В метаанализе, проведенном на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, показано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСвыд и снижению риска госпитализации на 27% [6]. Наибольший эффект комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитических средств (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесонида может иметь у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1<1,0 л или ПСвыд <140 л/мин) [7]. Доказательная база преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и кортикостероидной терапией начала формироваться в 1997 г. Программа по оказанию неотложной помощи В это время в г. Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с астматическим приступом, которая получила одобрение на коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации [8]. Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства являлся небулизированный раствор фенотерола + ИБ, а в качестве ГКС суспензия будесонида – единственный оригинальный ГКС, зарегистрированный в России, который можно ингалировать через небулайзер с 6-месячного возраста, беременным и кормящим матерям. Рис. 1. Число больных, госпитализированных в экстренном порядке. Рис. 2. Число больных с астматическим статусом на станциях СМП. Тыс. 1,2 0,8 0,4 n 200 150 100 50 0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Гг. 0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Гг. Таблица 1. Сравнительная оценка парентеральной и ингаляционной терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА Схема лечения Приступ БА средней тяжести Тяжелый приступ БА затраты на 1 больного, руб. эффективность, % затраты на 1 больного, руб. эффективность, % Парентеральная терапия 226,29 60,2 303,29 35,5 Небулайзерная терапия 197,44 97,1 309,09 91,4 Сравнение стоимости и эффективности небулайзернойи парентеральной терапии Ниже на 28,85 руб. Эффективнее в 1,6 раза Выше на 5,8 руб. Эффективнее в 2,6 раза Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у больных БА и ХОБЛ в условиях СМП Острый БОС средней тяжести Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия Небулайзерная терапия 1.5. ПСвыд≥250 л/мин или >50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины SрО2≥92,0% Терапия с использованием ДАИ Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы) Отхождение мокроты с трудом Частота дыхания до 24/мин Пульс до 110/мин Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора препарата Беродуал® или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1–2 мг Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора препарата Беродуал® или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20–30 мин дважды В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции ДАИ (Беродуал®, сальбутамол через спейсер 2–4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь) Повторное применение ингаляций препарата Беродуал® или сальбутамола через спейсер (2–4 дозы) через 20–30 мин дважды Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии а). При улучшении состояния Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная Частота дыхания ≤20/мин Пульс ≤100/мин ПСвыд≥320 л/мин или >60,0% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины Рекомендуется больному на дому продолжить ингаляции бронходилататоров короткого действия по 2 дозы 4 раза в сутки через небулайзер при наличии его в индивидуальном пользовании или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч Рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу общей врачебной практики в течение 2 сут для определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ б). При отсутствии улучшения состояния 1.11. Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам Повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пп. 1.2 и 1.4., в течение последующего часа При отсутствии эффекта госпитализация в неотложном порядке Острый тяжелый БОС Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия 2.4. ПСвыд≤250 л/мин или ≤50,0% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины2.3. Пульс ≥110/мин2.5. SрО2<90,0% Небулайзерная терапия(в качестве рабочего газа применяется кислород) Терапия с использованием ДАИингаляции ДАИ (Беродуал®, сальбутамол через спейсер 2–4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь) Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы) Частота дыхания ≥24/мин Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора препарата Беродуал® или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора препарата Беродуал® или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин трижды Ингаляции увлажненного О2 В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии а). При улучшении состояния Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты Частота дыхания ≤25/мин Пульс ≤110/мин ПСвыд≥250 л/мин или ≥50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины SрО2≥92,0% Повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (пп. 2.2 или 2.4) Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем SрО2 Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии а). При улучшении состояния Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная Пульс ≤100/мин ПСвыд≥320 л/мин или ≥60,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины SрO2≥92% Госпитализация больного в терапевтическое отделение б). При отсутствии улучшения в состоянии через 60 мин от начала неотложной терапии 2.16. Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров Экстренная госпитализация больного Кислородотерапия Развитие угрожающего для жизни больного состояния Спутанность сознания Цианоз При аускультации картина «немого легкого» Брадикардия ПСвыд≤100 л/мин или <30,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины SрО2<88,0% Экстренная госпитализация больного (при угрозе остановки дыхания – интубация) Кислородотерапия Н е о т л о ж н ы е с о с т о я н и я Результаты Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с астматическим приступом неоднократно докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания и публиковались на страницах медицинских журналов [9–12]. В наших исследованиях принимали участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент – 61,4%) и тяжелым (229 пациентов – 38,6%) приступом БА. Доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором фиксированной комбинации короткодействующего b2-агониста фенотерола и М-холинолитика ИБ (Беродуал®) в сочетании с суспензией будесонида (Пульмикорт® суспензия) обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с парентеральным введением раствора эуфиллина и СКС [12]. В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым астматическим приступом применялся кислород. Сравнительная оценка парентерального применения раствора эуфиллина и ингаляций небулизированного раствора препарата Беродуал® в сочетании с суспензией будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА у больных на станциях СМП г. Екатеринбурга представлена в табл. 1. Осложнений и нежелательных явлений при оказании неотложной помощи больным с разным по тяжести астматическим приступом на станциях СМП не наблюдалось. Стоимость парентеральной неотложной терапии на 1 больного с астматическим приступом средней тяжести превысила материальные расходы на неотложную небулайзерную терапию за счет стоимости расходных материалов и транспортных расходов. Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом БА требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с финансовыми средствами, необходимыми для оказания неотложной помощи при менее тяжелом приступе БА. Материальные затраты неотложной небулайзерной терапии тяжелых неотложных состояний у больных БА ненамного превысили стоимость парентеральной терапии. В то же время заслуживает внимания большая эффективность небулайзерной терапии по сравнению с парентеральной терапией независимо от тяжести астматического приступа, что привело к сокращению числа госпитализируемых больных в стационар (рис. 1). За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи на СМП в г. Екатеринбурге больным с астматическим приступом число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП больным с астматическим приступом привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз (рис. 2). Клинический и фармакоэкономический анализ Анализ результатов лечения небулизированными раствором препарата Беродуал® и суспензией Пульмикорт®, применяемыми в качестве неотложной помощи на станциях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА, в сравнении с парентеральным введением раствора эуфиллина и СКС показал несомненные преимущества небулайзерной терапии и позволил сократить финансовые расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого астматического приступа на 28,8%, при оказании неотложной помощи при тяжелом астматическом приступе – на 35,8% [11]. В табл. 2 приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое, который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с БА и ХОБЛ. Таким образом, наши данные и данные литературы позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ИБ в сочетании в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым БОС. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей короткодействующие бронходилататоры и будесонид.

About the authors

I. V Leshchenko

References

Supplementary files