Vol 13, No 11 (2011)

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI в. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на разные клинико-функциональные проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих бронхолитических препаратов для оказания неотложной помощи при обострении БОС сохраняет свою актуальность.Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия. Эти препараты назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ и отражают наряду с клинико-функциональными признаками течение заболеваний.Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров, раннее назначение глюкокортикостероидов (ГКС) и обязательное кислородное сопровождение. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА является недостаточно частое применение короткодействующих бронходилататоров (каждые 20 мин в течение 1-го часа). Еще более грубой врачебной ошибкой является то, что в качестве рабочего газа для небулайзерной терапии у больных с тяжелым астматическим приступом используется воздух вместо необходимого кислорода. Крайне важным для лечения тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2) и величины пиковой скорости выдоха (ПСвыд). Показатели SpO2 и уровень ПСвыд должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с астматическим приступом. Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСвыд менее 50% от должной величины или менее 250 л/мин после применения b2-агонистов короткого действия, парциальным давлением кислорода в артериальной крови (РаО2)≤60 мм рт. ст. или парциальным давлением углекислого газа (РаСО2)≥45 мм рт. ст., SрO2≤90,0%. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно на станциях СМП или в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Риносинуситом (РС) называют воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП). В зависимости от длительности заболевания различают: острый РС (длительность болезни менее 12 нед и полное исчезновение симптомов после выздоровления), рецидивирующий РС (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 нед, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится) и хронический РС (наличие симптомов в течение более чем 12 нед).На сегодняшний день проблема РС является одной из самых актуальных в оториноларингологии, поскольку это заболевание является одним из самых распространенных недугов человека. До 15% взрослого населения в мире страдают разными формами РС, у детей он встречается еще чаще. РС приводит к значительному снижению индекса качества жизни, сравнимому с данными по кардиологическим заболеваниям и обструктивной болезни легких.Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) (см. таблицу). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы).Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, они оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать на пневмококк бактерицидно. Кроме того, 14- и 15-членные макролиды обладают рядом полезных неантибиотических эффектов.Ниже речь пойдет о свойствах макролидов, определяющих область их клинического применения у больных с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, в том числе при РС.

Проходимость дыхательных путей (ДП) является непременным условием нормального дыхания человека. Нарушение проходимости вызывает сложную рефлекторную реакцию – кашель, основной задачей которого является восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. То есть по своей сути кашель является защитной реакцией организма, создающей ему оптимальные условия существования. Поэтому в жизни человека кашель встречается исключительно часто. И именно поэтому кашель далеко не всегда требует лечения.Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного.Это особенно актуально для педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в детском возрасте имеют свои особенности. Кроме того, причины кашля у детей отличаются от таковых у взрослых. Поэтому бездумное использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых, может не только не помочь, но даже ухудшить состояние ребенка, нарушая его защиту от болезни.

Несмотря на кажущуюся простоту проблемы хронического тонзиллита (ХТ), каждый оториноларинголог рано или поздно сталкивается с трудностями при решении вопроса о тактике его лечения. Порой нелегко решить, удалять или сохранять небные миндалины (НМ), являются ли они очагом инфекции или органом иммунитета. Для корректного решения этих вопросов надо хорошо представлять роль НМ, а также основные патогенетические механизмы влияния патологического процесса в них на организм в целом. ХТ – это хроническое воспаление НМ со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Результаты проведенных в нашем институте исследований демонстрируют, что изменения иммунологических параметров у большинства больных ХТ связаны прежде всего с клеточным звеном иммунитета – снижением активных Т-клеток и фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (процентное содержание фагоцитов среди нейтрофилов), так и фагоцитарный индекс.Можно предположить, что в определенных условиях недостаток активных Т-лимфоцитов и дефект в системе фагоцитоза приводят к проникновению патогенных микроорганизмов в паренхиму НМ, а незавершенный фагоцитоз способствует дальнейшей внутритканевой и внутриклеточной персистенции микроорганизмов. В таких случаях, особенно если персистирующими микроорганизмами являются b-гемолитические стрептококки, НМ превращаются в опасный очаг инфекции.

Острые респираторные заболевания остаются наиболее частой патологией детского возраста и составляют 90% в структуре острой заболеваемости. Одним из главных механизмов защиты, направленных на выведение из респираторного тракта инородных веществ и избыточной слизи, является кашель. Практически все воспалительные заболевания респираторного тракта сопровождаются увеличением образования бронхиального секрета, который становится более вязким и с трудом продвигается по бронхиальному дереву. В связи с этим при возникновении малопродуктивного кашля целесообразен выбор муколитиков, которые эффективно изменяют химический состав бронхиального секрета и облегчают отделение мокроты.Коделак® Бронхо – комбинированный препарат для лечения кашля с муколитическим и отхаркивающим эффектом. Действие препарата обусловлено фармакологическими свойствами его компонентов.Амброксола гидрохлорид обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием, уменьшает вязкость мокроты и способствует ее отхождению. Глицирризинат оказывает противовоспалительное и противовирусное действие. Сухой экстракт термопсиса обладает отхаркивающим действием, рефлекторно повышает секрецию бронхиальных желез. Натрия гидрокарбонат снижает вязкость мокроты, стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол.Цель исследования – оценка лечебной эффективности и безопасности препарата Коделак® Бронхо у детей при лечении заболеваний нижних дыхательных путей с кашлем и затрудненным отхождением мокроты.На кафедре факультетской педиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко было проведено открытое исследование в рамках наблюдательной пострегистрационной программы (IV фаза) препарата.

Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП), или острые респираторные заболевания (ОРЗ), являются самыми частыми заболеваниями, с которыми встречаются прежде всего терапевты и педиатры. Этиологически ОРЗ представляют собой разнородную группу инфекционных болезней, характеризующихся воспалением слизистых оболочек респираторного тракта.В качестве этиотропной терапии применяют группу системных и местных антибиотиков, а также антисептиков.В качестве патогенетической терапии используются в основном противовоспалительные препараты.Неосложненные случаи ОРЗ не требуют назначения системных антибиотиков: легкое течение синусита, катаральная его форма, проявляющаяся слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа и/или в ротоглотку, повышением температуры тела до 37,5°С, гипосмией и пристеночным затемнением на рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм, а также инфекции глотки нестрептококковой этиологии. Более того, назначение системных антибиотиков в таких случаях может способствовать формированию резистентных штаммов бактерий, аллергическим реакциям, вторичным иммунодефицитам, грибковой колонизации слизистых оболочек, развитию побочных эффектов антибиотиков (блокада сердца, фотосенсибилизация и др.).

Впульмонологической практике в связи с расширением возможностей инструментальных и морфологических методов исследования легких (таких как видеоторакоскопическая биопсия, конфокальная микроскопия, иммуногистохимическое исследование) произошли значительные изменения в оценке и трактовке процессов, происходящих в легких при разных заболеваниях.В первую очередь это касается менее изученных – интерстициальных болезней легких и термина «фиброзирующий альвеолит», предложенного в 1976 г. J.Schadding, очень точно отражающего сущность патологического процесса (сочетание воспалительных изменений и пролиферации соединительный ткани) и на долгие годы прочно укоренившегося не только в пульмонологии, но и в клинической практике в целом [1]. Этот термин вследствие сходной клинической картины использовался для обозначения различных по патогенезу интерстициальных процессов, происходящих в паренхиме легкого. В дальнейшем была установленанеоднородность фиброзирующего альвеолита и выявлены 7 разных его морфологических типов. На сегодняшний день, учитывая неизвестную этиологию и воспалительный характер этих поражений легочного интерстиция («семи типов фиброзирующего альвеолита»), они выделены в отдельную группу интерстициальных болезней легких, называемых идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП), а термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» применяется только по отношению к одной форме ИИП – идиопатическому легочному фиброзу (ИЛФ), который соответствует морфологической картине обычной ИП [2]. ИИП имеют ряд общих характерных признаков, среди которых можно назвать неизвестную природу заболевания, прогрессирующую одышку при физических нагрузках, кашель (как правило, непродуктивный), наличие крепитации при аускультации легких, диффузные изменения на рентгенограмме и при компьютерной томографии (КТ) легких, а также рестриктивные вентилляционные нарушения (уменьшение легочных объемов),снижение диффузионной способности легких, расширение альвеолоартериального градиента АаРО2 [2].Итак, термин ИИП объединяет группу сходных по клинической картине заболеваний, достоверно дифференцировать которые между собой можно только на основании результатов морфологического исследования.

Экзогенный аллергический альвеолит – общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного рода антигенов. Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых антигенов. Заболевание впервые было описано J.Campbell в 1932 г.у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название «легкое фермера». В настоящее время доказано, что это поливалентная аллергия, вызываемая главным образом спорами грибов, а также пыльцой растений и клещами домашней пыли.К экзогенному аллергическому альвеолиту относится и биссиноз – профессиональное заболевание легких у рабочих, занятых обработкой естественных волокнистых веществ (хлопка, льна, пеньки, древесины, агав и др.), при ингаляции растительной пыли. Большую роль в развитии биссиноза отводят сочетанному воздействию растительной пыли и бактериальных эндотоксинов. В прицветниках хлопка, в волокнах льна, пеньки обнаружены грамотрицательные бактерии, плесени (кладоспоры, альтернарии, аспергиллы, споротрихии и др.). Также регистрируется экзогенный аллергический альвеолит у виноградарей при переработке винограда, у рабочих, занятых на переработке сладкого перца. Возможно развитие экзогенного аллергического альвеолита у работников, контактирующих с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрид. Известны случаи экзогенного аллергического альвеолита при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов.Экзогенный аллергический альвеолит, вызванный низкомолекулярными соединениями, описан у рабочих производств лекарственных препаратов, а также у больных при их использовании, особенно лекарственных веществ животного происхождения, чаще в виде спреев, например из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрин, адиурекрин), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Особенно тяжелые случаи экзогенного аллергического альвеолита описаны у рабочих производства пепсина, трипсина, антибактериальных препаратов: пенициллина, стрептомицина, амиодарона, антимитотических препаратов: метотрексата, азатиоприна, 6-меркаптопурина и др.