Protivokashlevye preparaty v pediatrii

Abstract

Проходимость дыхательных путей (ДП) является непременным условием нормального дыхания человека. Нарушение проходимости вызывает сложную рефлекторную реакцию – кашель, основной задачей которого является восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. То есть по своей сути кашель является защитной реакцией организма, создающей ему оптимальные условия существования. Поэтому в жизни человека кашель встречается исключительно часто. И именно поэтому кашель далеко не всегда требует лечения.Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного.Это особенно актуально для педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в детском возрасте имеют свои особенности. Кроме того, причины кашля у детей отличаются от таковых у взрослых. Поэтому бездумное использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых, может не только не помочь, но даже ухудшить состояние ребенка, нарушая его защиту от болезни.

Full Text

П роходимость дыхательных путей (ДП) является непременным условием нормального дыхания человека. Нарушение проходимости вызывает сложную рефлекторную реакцию – кашель, основной задачей которого является восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. То есть по своей сути кашель является защитной реакцией организма, создающей ему оптимальные условия существования. Поэтому в жизни человека кашель встречается исключительно часто. И именно поэтому кашель далеко не всегда требует лечения. Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Это особенно актуально для педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в детском возрасте имеют свои особенности. Кроме того, причины кашля у детей отличаются от таковых у взрослых [1–3]. Поэтому бездумное использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых, может не только не помочь, но даже ухудшить состояние ребенка, нарушая его защиту от болезни. Проблема выбора Выбор противокашлевой терапии в педиатрии определяется следующими факторами: 1) причиной возникновения кашля; 2) особенностями формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте; 3) механизмом действия используемых противокашлевых препаратов. Как отмечено выше, главная функция кашля – восстановление проходимости ДП. Достигается это путем удаления секрета и восстановлением мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). Причины кашля Причин нарушения проходимости ДП в детском возрасте довольно много. Но чаще всего – это инфекции респираторного тракта. Причем инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться только в верхних отделах ДП. Это острые респираторные вирусные инфекции, риниты, ангины, фарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты и т.д. Или в нижних отделах ДП – трахеит, бронхит, пневмония. Нередко отмечается сочетание инфекции верхних и нижних отделов ДП. Второе место среди причин кашля у детей занимает обструкция вследствие бронхоспазма (например, при бронхиальной астме, обструктивном бронхите). Далее следует обструкция ДП вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными образованиями и обструкция за счет сдавления экзогенными образованиями, отека паренхимы легких и т.д. Наконец, причиной кашля может быть рефлекторное раздражение плевры и некоторые другие факторы. Надо отметить, что нарушение мукоцилиарного клиренса, имеющее большое значение в нарушении проходимости ДП у детей, также имеет несколько причин [1, 3]: гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отек слизистой бронхиального дерева; повышенная секреция слизи; повышение вязкости секрета; снижение образования сурфактанта; бронхоспазм; дискинезия бронхов, т.е. уменьшение их калибра на выдохе более чем на 25% по сравнению с калибром на вдохе. Наконец, нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух или более из этих факторов. Клинические особенности Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон, самочувствие и поведение ребенка, до незаметного покашливания, практически не оказывающего влияние на его самочувствие и поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснение причины кашля, тем не менее, необходимо. Лечение кашля всегда следует начинать с выяснения и устранения его причины. Необходимость же в лечении собственно кашля, т.е. в назначении противокашлевой терапии, возникает в основном при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенностью такого кашля является то, что он не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном или аллергическом воспалении. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста, особенно грудных детей, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву в силу недостаточности синтеза сурфактанта, недостаточной кинетической активности мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Такой механизм, как бронхоспазм, имеет у малышей меньшее значение. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии у детей раннего возраста является преимущественно разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии в этом случае заключается в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный. В конечном счете это и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой и выключению кашлевого рефлекса. В старшем возрасте в основе развития кашля значительно большую роль играет бронхоспазм, что должно учитываться при выборе терапии. Если у ребенка имеет место продуктивный, влажный, обильный кашель, то назначения препаратов, разжижающих мокроту, не требуется, а препараты, действие которых заключается в подавлении кашлевого рефлекса, назначаются лишь в особых ситуациях – когда кашель очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка или когда возникает высокий риск развития аспирации (например, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы). Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых – установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка, и назначить его лечение; во-вторых – оценить продуктивность кашля, давность, интенсивность и степень его влияния на состояние больного, целесообразно также оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма. Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого препарата для ребенка участие врача-педиатра просто необходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом, что также является прерогативой врача. Возможности терапии Среди обилия противокашлевых лекарственных средств можно выделить: собственно противокашлевые препараты; препараты с опосредованным противокашлевым эффектом; комбинированные препараты. Препараты собственно противокашлевого действия принято делить на средства центрального действия и средства периферического действия (афферентные, эфферентные) и сочетанные. Среди средств периферического действия в свою очередь выделяют препараты растительного и синтетического происхождения [4–7]. Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним нервные центры. К этим препаратам относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцин гидрохлорид (Глаувент), Либексин, Тусупрекс и др. К препаратам центрального ненаркотического действия относится широко известный Синекод, содержащий ненаркотический препарат центрального действия – бутамирата цитрат. Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, только в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта, а также для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и при других хирургических вмешательствах. Препараты ненаркотического действия используются шире, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является необходимость в подавлении кашля. В педиатрической практике такая необходимость встречается редко. У детей раннего возраста (в первые 3 года жизни) она возникает при коклюше, сухом плеврите и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда появляется угроза аспирации. Обычно обструктивный синдром, и особенно выраженный обструктивный синдром, в этом возрасте обусловлен гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол и снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. Поэтому противокашлевые препараты центрального действия здесь просто не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение ДП от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенации легких, усугубляя дыхательную недостаточность. В старшем возрасте эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов ДП, раздражением слизистых носоглотки и ротоглотки, вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Примером такого комбинированного воздействия может служить Бронхолитин. Но его использование оправдано лишь у детей старше 2 лет и при отсутствии выраженных признаков бронхита, так как входящий в его состав эфедрин «подсушивает» слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета, замедляет мукоцилиарный транспорт и может оказывать в раннем возрасте галлюциногенный эффект. Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компонент кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его «скольжение» по слизистой, уменьшая вязкость слизи, или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма. Одним из самых эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия являются способы увлажнения слизистых. Это аэрозоли и паровые ингаляции. Ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорида или бензоата натрия, гидрокарбоната натрия – соды, хлорида аммония, растительных экстрактов, таких как эвкалипт, Эвкабал бальзам, Бронхикум ингалят и др.), – самый простой, самый доступный и самый распространенный метод увлажнения. Наряду с ингаляциями может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи и сборы, в которых сочетается эфферентный и афферентный механизмы действия). Маленьким детям можно проводить с целью увлажнения лечебные ванны. Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты показаны только при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке носои ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д., глицерин, мед и пр. Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара, по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии. К препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства. Это растительные экстракты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), а также терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из ДП за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Большинство отхаркивающих Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Некоторые, например йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.), оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана, усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодид калия, йодид натрия, йодированный глицерол). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение – йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный). К отрицательным качествам отхаркивающих средств следует отнести и необходимость их частого приема (каждые 3–4 ч), что весьма раздражает больного ребенка и вызывает у него негативную реакцию на лечение, а также низкую эффективность. Значительно более эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся производные цистеина – ацетилцистеин, АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеин (Флуимуцил); бромгексин (Бисольвон), амброксол (Амброгексал, Лазолван), дорназа (Пульмозим) [4, 5, 7–10]. Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, т.е. лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Действие ацетилцистеина усиливается также за счет повышения синтеза секрета мукозных клеток, что способствует лизису фибрина. Кроме того, за счет активации синтеза глутатиона в иммунокомпетентных клетках под воздействием длительного приема АЦЦ наблюдается усиление процессов созревания Т-лимфоцитов и повышение антиоксидантной активности. Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора), а амброксол, кроме того, замедляет его распад. Сурфактант, как известно, обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спадению альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышает текучесть мокроты и облегчает выделение ее из дыхательных путей. Карбоцистеин в отличие от АЦЦ, бромгексина и амброксола обладает мукорегуляторным действием, снижая синтез нейтральных и повышая продукцию кислых муцинов. Он также способствует повышению синтеза иммуноглобулина A эпителиальными клетками, существенно уменьшая количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных отделах бронхиол, снижает продукцию слизи. Поэтому карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов ДП (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии), особенно у детей первых 5 лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов, как амброксол и бромгексин, в неонатологической практике и у детей первых недель и месяцев жизни. Одним из недостатков АЦЦ, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано. Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовали себя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости и нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики, как дорназа, имеют преимущества, так как более эффективно разжижают гнойную мокроту. В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в такие средства, как Колдрекс Бронхо, Робитуссин – микстура от кашля, Туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп) и ряд других, широко рекламируемых безрецептурных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием. Препарат должен вводиться каждые 4 ч и может быть использован только у детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих препаратов действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, но и нет достоверных данных о его эффективности. Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевым действием до недавнего времени имело весьма ограниченные показания. Например, антигистаминные препараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, особенно раннего возраста, так как их «высушивающее» действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким секретом. В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 11 | 25 Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны к применению, если кашель ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно как у детей, так у взрослых, так как он сгущает мокроту, делая ее более вязкой и трудноудалимой. Но в последние годы обратил на себя внимание препарат с опосредованным противокашлевым эффектом, основанным на подавлении острой фазы воспалительной реакции со стороны слизистой ДП, – фенспирид гидрохлорид (Эреспал). Противовоспалительное действие Эреспала основано на ингибиции каскада арахидоновой кислоты – ключевого фактора воспалительной реакции. Кроме того, обладая антигистаминным эффектом за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов на клетках желез слизистой оболочки бронхов, он вызывает противоотечный эффект. Способность Эреспала блокировать a1-адренергические рецепторы слизистой способствует снижению гиперреактивности бронхов и уменьшению секреции вязкой слизи. Такое комбинированное воздействие на слизистую дыхательных путей позволяет рекомендовать препарат при весьма широком круге причин кашля у детей: при острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей и при бронхитах, в том числе при обструктивных бронхитах у детей раннего возрата, где ведущей причиной обструкции является отек, воспаление слизистой и гиперпродукция вязкой слизи. Эреспал также может быть использован в случаях кашля, ассоциированного с бронхоспазмом, так как, снижая гиперреактивность бронхов, обладает опосредованным бронхолитическим эффектом. Комбинированные препараты Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированных препаратов от кашля. Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два и более компонентов. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (Бронхолитин, Стоптуссин, Гексапневмин, Лорейн). Часто они также включают бронхолитик и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства. Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, уменьшают проявления респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальной инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям. Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни. Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности в препаратах, выписываемых по прописям, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например, антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств. Если поводом для назначения препарата является собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но препарат, действующий на специфическую для данного случая причину кашля. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов ДП, показаны увлажнение и таблетки или капли или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа Либексина или назначение Эреспала. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты в первые дни наиболее оправдано использование увлажнения ДП. Хорошо его сочетание с Эреспалом. Если эта терапия неэффективна, в лечение целесообразно ввести муколитики. Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит a1-антитрипсина). При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение наряду с увлажнением Эреспала. При недостаточном эффекте – назначение бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина. У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и особенно усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, обусловленного раздражением слизистой ДП, например при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.