Anemiya u bol'nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu: rol' defitsita zheleza i ego korrektsiya

Full Text

Прогностическое значение анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью Среди множества коморбидных состояний и осложнений хронической сердечной недостаточности (ХСН) анемия наименее изучена. Это состояние, несомненно, ухудшает прогноз, усложняя течение кардиологических заболеваний и увеличивая смертность. Однако в отношении распространенности анемии и адекватной ее коррекции существует много нерешенных вопросов, связанных с недостаточно четкими представлениями о ее патогенезе, неоднозначностью результатов клинических исследований с использованием препаратов, стимулирующих эритропоэз (эритропоэтинов), и с малым количеством и различным дизайном исследований с применением препаратов железа. Все это не способствует созданию четкой схемы (стандарта) диагностики и лечения анемии у пациентов с ХСН. Распространенность анемии у пациентов с ХСН составляет от 10 до 50% и более, что зависит от изучаемой популяции, тяжести сердечной недостаточности (СН) и используемых критериев оценки степени анемии. Особенно часто (до 80%) она развивается у больных с IV функциональным классом ФК по NYHA, рефрактерных к медикаментозной терапии [1–6], тогда как при высокой толерантности к физической нагрузке (I–II ФК по NYHA) ее частота может не достигать 10% [2]. Актуальность данной проблемы обусловлена независимым влиянием анемии на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которое было продемонстрировано в достаточно большом числе исследований. Так, она была ассоциирована с ростом заболеваемости и смертности при ХСН независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета (СД) и ФК СН [3, 7]. В исследовании PRAISE показано, что при снижении гематокрита на 1% (в пределах от 25 до 37%) риск смертельного исхода у пациентов с тяжелой ХСН (III–IV ФК, ФИ<30%) достоверно возрастает на 11% [3]. В исследовании RENAISSANCE (пациенты с ФИ<30% и ХСН II–IV ФК), где пациентов с анемией было немного – 12%, в регрессионной модели Кокса каждое повышение на 1 г/дл гемоглобина в сравнении с исходным уровнем уменьшало риск смерти на 15,8% | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 | 121 Рис. 1. Относительный риск смерти пациентов с ХСН в ретроспективной и проспективной когортах в Олмстедском исследовании в зависимости от уровня гемоглобина в регрессионной модели Кокса (А – с поправкой на возраст, пол, ИБС, СД, табакокурение, опухоли в анамнезе, ИМТ, клиренс креатинина. Б – с поправкой на мозговой НУП, ФИ, ФК по NYHA) (*р<0,05) (адаптировано из Dunlay S Metal. Am J Med 2008; 121 (8): 726–32). Рис. 2. Причины анемии при ХСН. к развитию других неблагоприятных исходов ИБС [ХСН, инфаркт миокарда (ИМ), ангиопластика] на 23% чаще при Hb<13,3 г/дл (риск 1,23, р=0,01) [10]. При остром коронарном синдроме продемонстрировано достоверное ухудшение 2-летней выживаемости в зависимости от уровня гематокрита (81,5% при среднетяжелой/тяжелой анемии по сравнению с 95,8% без анемии), более высокий риск смерти от всех причин в зависимости от тяжести анемии: 1,57 в многофакторном анализе для легкой анемии (Ht 33,1–39%), 2,46 – для тяжелой/умеренной анемии [11]. С учетом приведенных данных коррекция анемии у пациентов с ХСН представляется, несомненно, целесообразной, хотя пока неясно, какой уровень гемоглобина оптимален. Существуют доказательства того, что высокие (в том числе и высокие нормальные) его показатели могут негативно сказываться на прогнозе. В исследовании в округе Олмстед (штат Миннесота, США), целью которого была оценка распространенности анемии в популяции пациентов с ХСН, ее прогрессирование и роль как фактора риска у пациентов с СН с сохраненной и сниженной систолической функцией ЛЖ, были изучены ретроспективная (1979–2002 гг., 1063 пациента) и проспективная (2003–2006 гг., 677 пациентов) когорты больных с ХСН [12]. В обеих случаях связь между смертностью и уровнем гемоглобина имела вид J-образной кривой с ростом смертельных исходов как при Hb ниже 14 г/дл и выше 16 г/дл. В проПочечная недостаточность = снижение ЭПО Потери гемоглобина из ЖКТ: ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты, опухоли, полипы, эзофагит Ил-6, ФНО-а продукции и активности ЭПО, пролиферации эритропных клеток-предшественников, секреция гепсидина Анемия СД: повреждение ЭПО-продуцирующих клеток Использование ИАПФ и АРА = уменьшение активности ЭПО Гемодилюция Синдром недостаточного питания спективной когорте после поправки на другие клинические факторы риск смерти составил (95% ДИ) 3,07 (1,26–6,82) у больных с Hb≥16 г/дл и 2,39 (1,37–4,27) при гемоглобине менее 10 г/дл (рис. 1). Аналогичные выводы были сделаны и в популяционном крупном исследовании ANCHOR, включавшем 59 772 пациентов с ХСН, где было показано, что высокие (≥17 г/дл) уровни гемоглобина ассоциированы с повышенным риском смертельного исхода, подобным с показателями больных с легкой анемизацией (гемоглобин 11–11,9 г/дл) в сравнении с больными с уровнем гемоглобина от 13,0 до 13,9 г/дл [13]. Подобная J-образная зависимость была продемонстрирована (р=0,0009), а риск смерти или госпитализации от СН – на 14,2% (р<0,0001); в многофакторном анализе анемия была значимым независимым предиктором госпитализации и смерти от ХСН при любой ее тяжести [4]. Опубликованный в 2009 г. метаанализ 20 клинических исследований (всего 97 699 пациентов) продемонстрировал достоверную ассоциацию анемии с высоким риском смертельного исхода при СН, при этом данные пациенты имели худшую толерантность к нагрузкам (III–IV ФК по NYHA) и более низкую фракцию изгнания левого желудочка (ЛЖ) [8]. В крупном обзоре [9] 34 исследований (153 180 пациентов с ХСН) смертность больных с анемией составила 46,8% против 29,5% пациентов без анемии (р<0,001), независимо от вида СН (систолической или диастолической). Неблагоприятное влияние анемии на исходы было показано и для пациентов с острой и хронической (ИБС). Так, в группе пациентов старше 75 лет (исследование TIME) cнижение Hb на 1 г/дл приводило к повышению на 34% риска смерти от всех причин (риск 1,34, р<0,01), от кардиальных причин на 28% (риск 1,28, р=0,02), а также также у пожилых больных с фибрилляцией предсердий, наблюдаемых в системе Medicare [14]. В свете вышеизложенных фактов решение вопроса о безопасных целевых уровнях гемоглобина у пациентов с ССЗ, особенно с ХСН, несомненно, одна из главных в лечении анемии. Причины и патогенез анемии у пациентов с ХСН Анемия у пациентов с заболеванием сердца может быть как сопутствующим, так и развивающимся состоянием вследствие прогрессирования СН. Значимые этиопатогенетические факторы представлены на рис. 2. Наиболее часто анемия при ХСН связана с недостаточным уровнем, низкой активностью или снижением чувствительности к эритропоэтину (ЭПО). Повышение провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-2) при СН снижает синтез и активность ЭПО путем влияния на ЭПО-продуцирующие клетки, угнетения пострецепторных сигнальных путей передачи в эритроидных клетках, а ИЛ-6 блокирует рецептор ЭПО и повышает синтез гепсидина печенью, ингибирующего Таблица 1. Признаки истинного и функционального дефицита железа Показатель Норма Функциональный дефицит Абсолютный дефицит Железо, мкмоль/л 6–27 Норма/повышен Снижен Трансферрин, мкмоль/л 25–45 Норма/снижен Повышен Процент насыщения трансферрина 20–45 Снижен Снижен Ферритин, мкг/л 100–300 Норма/Повышен Снижен белок ферропортин в энтероцитах и макрофагах, в результате чего железо не поступает в костный мозг. Препараты, уменьшающие активность и синтез ангиотензина (ИАПФ и АРА), стимулятора эритропоэза, также могут влиять на развитие анемии при ХСН, как и повреждение ЭПО-продуцирующих клеток при СД, снижение их чувствительности к гипоксии, изменение строения и функции рецепторов к ЭПО [1, 7, 15, 21]. Свой вклад в снижение синтеза ЭПО вносит почечная дисфункция. Почечная недостаточность и анемия часто осложняют течение ХСН и определяют прогрессирование заболевания путем вовлечения множества патогенетических механизмов, приводящих к тканевому повреждению. Они повышают активность механизмов прогрессирования СН, ренин-ангиотензиновой системы, симпатической нервной системы, факторов окисилительного стресса, воспаления. По сути эти три фактора усугубляют друг друга, что привело к предложению Д.Сильвербергом и соавт. термина «синдром кардиоренальной анемии» [16]. Исходя из этой модели адекватное лечение ХСН и анемии может предотвратить прогрессирование и сердечно-сосудистой патологии, и поражения почек. Риск смерти у больных с анемией, ХСН и хронической болезнью почек (ХБП) существенно выше в сравнении с пациентами, у которых функция почек нормальна, что было продемонстрировано в ряде клинических наблюдений и исследований [1, 6]. Роль дефицита железа при ХСН Как было показано выше, синтез гепсидина под влиянием системного воспаления снижает доступное для костного мозга железо. Кроме того, провоспалительные цитокины усиливают связывание трансферрина его растворимым рецептором на макрофагах, поступление железа в макрофаг через влияние на двухвалентный металлотранспортер (DMT-1), депонирование железа макрофагами в виде ферритина, что также снижает количество доступного для синтеза гемоглобина железа. При этом возможно нарушение всасывание железа из ЖКТ и его прямые потери вследствие кровотечений. Таким образом, при ХСН может развиться как истинный, так и функциональный дефицит железа [17]. Последний ответствен за недостаточно быстрый прирост гемоглобина при лечении пациентов препаратами рекомбинантного ЭПО (рЭПО) из-за невозможности быстрого высвобождения железа из депо, снижения его всасывания и нарушения транспортировки в костный мозг (табл. 1). Из этого ряда выбивается небольшая работа (37 больных с ХСН IV ФК), в которой для верификации причин анемии использовали биопсию костного мозга. При таком достаточно травматичном, но достоверном диагностическом подходе частота диагностики железодефицитного состояния существенно возросла (рис. 3). Железо участвует в энергетическом метаболизме, образовании активных форм кислорода и АТФ, пролиферации клеток, активности мышц. Железодефицит в экспериментальных исследованиях приводил к развитию диастолической дисфункции ЛЖ, его гипертрофии, дилатации и фиброзу, а развивающийся при ЖДА повышал склонность к тромбозам. В недавнем крупном проспективном обсервационном исследовании 546 пациентов с низкой ФИ ЛЖ в многофакторном анализе именно недостаток железа (но не анемия) был сильным независимым предиктором смерти/трансплантации сердца (ОР 1,58, р<0,01) [20]. Таким образом, анемия при ХСН может развиваться при воздействии группы факторов, среди которых ведущее место занимают недостаточный синтез/резистентность к ЭПО и функциональный дефицит железа, что и определяет стратегию лечения (применение рЭПО, внутривенных препаратов железа или их комбинация). | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 Рис. 3. Этиология анемий: А – когортное популяционное исследование 12 065 пациентов с ХСН (всего 17% больных с анемией) [6], Б – популяционное исследование 148 больных с ХСН (из них у 30% – почечная дисфункция) (ЖДА – железодефицитная анемия, АХБ – анемия хронических болезней) [18]. А Б 3% 5% 5% 8% 5% польза от использования рЭПО, является малое количество больных. Алгоритм использования рЭПО у пациентов с анемией и ХСН не разработан. В настоящее время в 60 странах проводится крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для оценки влияния на заболеваемость и смертность дарбопоэтина-a с участием 3400 пациентов с ХСН и анемией (RED-HF), которое планируется завершить к 13% 21% 24% 2012 г., когда, по-видимому, можно будет более объективно оценить пользу от препаратов рЭПО у кардиологических больных [28]. ЖДА АХБ 58% ЖДА АХБ 58% Использование препаратов железа в лечении ХСН Польза от назначения при ХСН препаратов железа в виде монотерапии или в комбинации с препаратами ЭПО в настоящее время клинически подтверждена в основном небольшими по объему исследованиями у Другие причины Другие дефицитные анемии ХПН Дефицитные анемии Другие Гемодилюция пациентов с преимущественно низкой ФИ ЛЖ (табл. 2). В исследовании FERRIC-HF независимо от наличия или отсутствия повышения гемоглобина возросла толерантность к физическим нагрузкам (ФК по NYHA), а переносимость препаратов железа была одинаковой Рис. 4. Дефицит железа как ведущая причина анемии при тяжелой ХСН [19]. 2,7% 5,4% ЖДА у пациентов с анемией и в ее отсутствие [29]. Данный факт позволил высказать предположение о возможности назначения железа пациентам с ХСН без анемии, хотя, несомненно, для обоснования такой рекомендации необходимы дальнейшие исследования. Препараты железа для парентерального введения позволяют быстро корригировать его дефицит, в том 18,9% 73% АХБ Гемодилюция Лекарства числе и функциональный, что повышает эффективность лечения препаратами рЭПО, которые обладают большей биодоступностью, лучшей переносимостью, безопасностью и продолжительным лечебным эффектом. В настоящее время для внутривенной коррекции железодефицитных состояний используют Fe (III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер® Nycomed) и Fe (III) гидроксид карбоксимальтозный комплекс (Феринъект® Nycomed). Оба препарата по структуре подобны ферритину, стабильны, обладают низкой токсичностью, не вызывают аллергических реакций, не выделяются почками. Отличие Феринъекта: большая Результаты лечения анемии при ХСН препаратами рЭПО Коррекция анемии рЭПО при ХСН улучшала ФК по NYHA, ФИ ЛЖ, значимо снижала дозы мочегонных препаратов, частоту госпитализаций, улучшала качество жизни, повышала пиковое потребление кислорода, снижала уровни В-типа НУП и улучшала функцию почек, что было показано в отдельных клинических исследования и подтверждено результатами метаанализа 11 исследований с участием 794 пациентов [22–25]. Результаты другого метаанализа (7 исследований, 650 больных) продемонстрировали безопасность использования рЭПО при ХСН (ни одно из исследований не было завершено досрочно, не выявлено разницы с плацебо в отношении частоты смертельных исходов, развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей или легочной артерии, артериальной гипертензии; при значимом уменьшении частоты госпитализаций в сравнении с группой плацебо) [26]. Тем не менее получены и менее обнадеживающие результаты: в исследовании STAMINA-HeFТ использование дарбопоэтина-a не привело ни к повышению переносимости физической нагрузки, ни к уменьшению ФК ХСН, ни к улучшению качества жизни [27]. Побочные эффекты терапии рЭПО были сравнимы с плацебо. Однако нельзя не принимать во внимание возможность развития артериальной гипертензии, повышения концентрации внутриклеточного кальция и антифибринолитической активности плазмы (тромбозы, судороги), а также активации эндотелия [1]. Лимитирующими факторами исследований, где была показана несомненная доза в 1 мл (50 мг элементарного Fe против 20 мг в Венофере), отсутствие лимита дозы в сравнении с сахаратом железа (можно быстро ввести до 1000 мг препарата, не более 1 раза в неделю, или использовать в дозе 200 мг 3 раза в неделю). Эффективность Феринъекта была продемонстирована в двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании FAIR-HF с участием 459 пациентов с ХСН II–IIIФК по NYHA. Дозу железа рассчитывали по формуле Ганзони и корригировали в зависимости от показателей гемоглобина, степени насыщения трансферрина, ферритина сыворотки крови. Эффективность терапии была оценена в конце лечения с помощью самооценки общего состояния здоровья (PGA), определения фунционального класса ХСН по NYHA, толерантности к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы), оценке качества жизни по опросникам. Помимо этого, задачей исследования была грамотная оценка безопасности и переносимости лечения [5, 36]. Феринъект® продемонстрировал высокую эффективность, переносимость и безопасность. Самооценка общего состояния здоровья улучшилась в значительной или умеренной степени у 50% пациентов в группе Феринъекта и всего у 27% пациентов в группе плацебо (ОР улучшения 2,51 (95% ДИ 1,75; 3,61, р<0,001) (рис. 4). Аналогичным образом функциональный класс по NYHA значимо улучшился в группе Феринъекта и к 24-й неделе пациентов с I и II ФК ХСН было на 17% больше, чем в группе плацебо (ОР улучшения на один класс составил 2,4, 95% ДИ 1,55; 3,71, р<0,001) (рис. 5). Таблица 2. Исследования по применению в/в препаратов железа у пациентов с ХСН [29–35] Автор, год, пациенты Дизайн, критерии включения Результаты D.Silverberg, 2001 г. n=32, III–IV ФК по NYHA, ФИ ≤40%, Hb 10–11,5 г/дл, 2 группы (n=16) Оценка влияния коррекции анемии при ХСН на функциональные показатели и частоту госпитализаций при использовании рЭПО и в/в железа (целевой Hb≥12,5 г/дл) в сравнении с плацебо Улучшение ФК, снижение срока госпитализации, уменьшение дозы фуросемида, отсутствие прогрессирования ХБП D.Silverberg, 2001 г. n=126, III–IV ФК по NYHA, из них 90,1% – со снижением функции почек, Hb≤11,5 г/дл Комбинированная терапия рЭПО п/к 4000–5000 ЕД с коррекцией дозы (Hb>12,5 г/дл) (средняя доза 5100±3100 ЕД) и в/в железом (Венофер®, ViforInternational) 200 мг каждые 1–2 нед с коррекцией дозы (месячная доза на протяжении исследования снижалась с 264±130 мг до 107±99 мг и 60±69 мг каждые 6 мес.). Продолжительность исследования – от 5 до 27 мес Значимое улучшение функционального состояния почек, ФК по NYHA, ФИ ЛЖ, уменьшение тяжести ХСН (слабость/одышка с использованием ВАШ), частоты госпитализаций A.Bolger, 2006 г. n=16, II–III ФК по NYHA, ФИ26±13%, анемия. Период наблюдения ≈ 3 мес Исследование эффективности в/в железа (Венофер®) у пациентов с анемией и ХСН Достоверное повышение гемоглобина. Улучшение качества жизни по данным Миннесотского опросника, увеличение дистанции 6-минутной ходьбы (оба параметра коррелировали с уровнем Hb) J.Toblli, 2007 г. n=40, Hb<12,5 г/дл, насыщение трансферрина<20%, ферритин<100 нг/мл, CrCl<90мл/мин, ФИ≤35% Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование у больных с ХСН и умеренным снижением СКФ. 5 нед 200 мг Венофера/нед или плацебо. Период наблюдения – 6 мес Достоверное улучшение гематологических параметров, CrCl, маркера дисфункции ЛЖ, параметров системного воспаления. Отрицательная корреляция СРБ и NTпроНУП с Hb при скрининге в обеих группах, через 6 мес – только в группе плацебо. Достоверное увеличение ФВ, улучшение качества жизни, 6-минутного теста. Уменьшение частоты госпитализаций (ОР=2,33, р<0,01) FERRIC-HF, 2008 г. Рандомизированное контролируемое обсервационное слепое исследование. n=35, рV02 14±2,7 мл/кг/мин, ферритин <100 нг/мл или ферритин 100– 300 нг/мл при степени насыщения трансферрина <20% Цель: изучить влияние в/в препаратов железа на толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с ХСН с железодефицитным состоянием. 16 нед терапии Венофером 200 мг/нед до достижения ферритина>500 нг/мл, далее 200 мг в месяц против плацебо Достоверное увеличение ферритина, рV02, ФК по NYHA и Общей оценки состояния здоровья. У пациентов с анемией: значимый рост V02 и V02/кг (р=0,01), без анемии – ФК по NYHA R.Usmanov, 2008 г. n=32, III–IV ФК по NYHA,Hb<11г/дл Венофер® 26 нед Достоверное Hb, уменьшение КДО и КДР ЛЖ, ММЛЖ, увеличение ФВ у пациентов с III ФК ХСН. У 47,4 % (р<0,01) с III ФК поокончании исследования II ФК IRON-HF: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Инициировано в 2006 г. II–IV ФК ХСН, ФИ<40%, Hb 9–12 г/дл, без значимой почечной дисфункции Оценка влияния терапии железом, в/в или внутрь, в сравнении в плацебо у пациентов с ХСН и ЖДА (насыщение трансферрина железом <20%, ферритин <500 мкг/л). 3 группы: сахарат железа 200 мг в/в в неделю 5 нед + плацебо per os 8 нед, железа сульфат 600 мг/день per os + в/в плацебо. Плацебо (оба препарата) Первичная точка – пиковое потребление кислорода в эргоспирометрическом тесте через 3 мес лечения. Вторичные точки: ФК, NT-проНУП, качество жизни, ФВ, побочные эффекты, госпитализации, смертность. Исследование не завершено FAIR-HF: Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, 2009 г. n=459 ХСН (NYHA) классы II (17%) и III (83%), ФВ ≤40% (NYHA II) или ≤45% (NYHA III);дефицит железа в сочетании с анемией или без нее (Hb: 9,5–13,5 г/дл, ферритин<100 нг/мл или <300 нг/мл, если степень насыщения трансферрина <20%) 24 нед терапии Феринъектом Nycomed (304 пациента) против плацебо(155 пациентов). Основные критерии: изменение качества жизни и симптомов при самооценке общего состояния здоровья (PGA) и по функциональному классу NYHA на 24-й неделе. Дополнительные критерии: изменение переносимости нагрузки при оценке с помощью теста 6-минутной ходьбы. Безопасность и переносимость лечения (по опросникам KCCQ, EQ-5D) Достоверное улучшение функционального статуса, симптоматики, качества жизни (р<0,001). Хорошая переносимость и безопасность препарата Статистически достоверно улучшились функциональный класс СН и самооценка здоровья, дистанция 6-минутной ходьбы и оценка качества жизни на всех сроках наблюдения (4, 12, 24 нед) (р<0,001). Одним из важных результатов исследования было то, что эффективность лечения не зависела от исходного наличия анемии у пациентов. У большей части больных на фоне терапии Феринъектом улучшилось также функциональное состояние почек, а число больных с прогрессированием ХБП было существенно меньше, чем в группе плацебо (рис. 6). Нежелательные явления (табл. 3) в группе активной терапии достоверно не отличались от группы плацебо, а сердечно-сосудистые побочные эффекты в группе плацебо зарегистрированы достоверно чаще (р<0,01). Таким образом, в данном исследовании была показана эффективность и безопасность терапии препаратом Феринъект® у пациентов с умеренно тяжелой симптоматической ХСН и доказанным дефицитом железа. Заключение Несмотря на то что распространенность ЖДА при ХСН, по мнению большинства авторов, не превышает 21%, дефицит железа является значимым сопутствующим состоянием. При выявлении анемии у пациента с ХСН необходимо прежде всего установить ее причину, используя, в частности, для диагностики возможного железодефицитного состояния наиболее объективные показатели – степень насыщения трансферрина желеТаблица 3. Серьезные нежелательные явления в исследовании FAIR-HF Серьезные нежелательные явления Число больных (случаев на 100 пациентов с высоким риском в год) р Феринъект® (n=305) Плацебо (n=154) Смерть 5 (3,4) 4 (5,5) 0,47 Сердечно-сосудистая смерть 4 (2,7) 4 (5,5) 0,31 Смерть от ухудшения ХСН 0 3 (4,1) – Первая госпитализация 25 (17,7) 17 (24,8) 0,3 Любая госпитализация/смерть 30 (21,2) 19 (27,7) 0,38 Рис. 4. Изменение самооценки общего состояния здоровья. % 35 30 25 Феринъект 20 Плацебо 15 10 5 0 Значительное Умеренное Небольшое Без Небольшое Умеренное Значительное Умерли улучшение улучшение улучшение изменений ухудшение ухудшение худшение Рис. 5. Распределение пациентов по функциональным классам ХСН к окончанию исследования. % железа внутрь у пациентов с функциональным дефицитом железа и ХСН нет достаточных оснований, поскольку единственное сравнительное исследование внутривенных и пероральных препаратов железа не завершено (и, кроме того, в качестве препарата в этом протоколе используется сульфат железа, более токсичный карбоксимальтозат). В настоящее время не существует специальных стандартов для лечения анемии или железодефитных состояний при ХСН. Большинство стандартов принято для пациентов с ХБП: NKFK/DOQI 2007 г., Европейские стандарты лучшей клинической практики 2004 г. не рекомендуют повышать уровень гемоглобина более 11–12 г/дл. Стандарты FDA 2007 г. рекомендуют уровень гемоглобина 10–12 г/дл, подчеркивая необходимость этиотропного лечения анемии, особенно у 70 60 50 40 30 20 10 6% 1% 0 41% 29% 50% 65% Феринъект Плацебо 1% 3% 2% 3% пожилых пациентов, поскольку у них риск осложнений терапии рЭПО выше, и в отношении их использования тактика должна быть выжидательной. В нашей стране рекомендации ВНОК (2008 г.) «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечнососудистого риска» рекомендуют лечение рЭПО при уровне Hb≤110 г/дл, не рекомендуют добиваться Hb>120 г/л у больных с ХСН III–IV ФК, СД типа 2, особенно при макроангиопатии, хотя допускают более высокие значения у больных с хроническими заболеваниями легких [37–39]. Требует дальнейшего изучения вопрос о том, может ли коррекция железодефицита оказывать положительный эффект на долгосрочное высвобождение факторов I ФК II ФК III ФК IV ФК Умерли Рис. 6. Динамика функционального состояния почек на 24-й неделе лечения. % Феринъект 35 Плацебо 30 25 20 15 10 5 0 СКФ <5 мл/мин 1,73 м2 СКФ >5 мл/мин 1,73 м2 зом, транферрин и ферритин сыворотки крови, растворимый рецептор к трансферрину, доля гипохромных эритроцитов. Необходимо отметить, что, хотя проведенные клинические исследования лечения препаратами железа у пациентов с ХСН показали их эффективность и хорошую переносимость, по-прежнему остается неясной целесообразность лечения препаратами железа у пациентов с нетяжелой ХСН (I–IIФК). Для применения системного воспаления, улучшать ремоделирование желудочков сердца, снижать частоту госпитализаций по поводу ХСН, улучшать выживаемость. Но даже при отсутствии таких данных продемонстрированное на фоне лечения препаратами железа улучшение качества жизни и переносимости физических нагрузок очень важно для пациентов. Дополнительные контролируемые исследования помогут лучше отбирать пациентов с вероятной пользой от терапии железом и рЭПО, выяснить оптимальный путь введения препаратов железа, сроки начала и продолжительность терапии, целевые уровни показателей гемоглобина, гематокрита и обмена железа, а также обеспечить понимание возможных механизмов эффективности проводимого лечения.

About the authors

O. A Ettinger

O. V Uskova

G. E Gendlin

G. I Storozhakov

References

Supplementary files