Kardiogennaya entsefalopatiya. Faktory riska i podkhody k terapii

Full Text

Одним из актуальных направлений кардионеврологии является изучение неврологических расстройств у пациентов с хронической патологией сердца. Выявленная в результате исследований взаимосвязь между кардиальной и церебральной дисфункцией у пациентов, не переносящих острые нарушения мозгового кровообращения, послужила основанием для появления терминов «кардиогенная деменция» [1], «кардиальная энцефалопатия» [2] или «кардиогенная энцефалопатия» (КЭ) [3]. КЭ по существу представляет собой мозговые расстройства сосудистого генеза, ассоциированные с длительно существующей кардиальной патологией: ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушениями сердечного ритма, приобретенными пороками и протезированными клапанами сердца [4–6]. Низкий сердечный выброс, «асимптомная» церебральная микроэмболизация, колебания артериального давления (АД) с эпизодами гипотонии, метаболические сдвиги могут явиться причиной церебральных расстройств [2, 3]. Изучение патогенетической роли кардиальной патологии в прогрессировании цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) представляется актуальным, т.к. развитие сосудистых когнитивных расстройств ассоциируется с ухудшением жизненного прогноза. В статье представлен систематизированный анализ литературных сведений и материалов собственных исследований, посвященных данной проблеме. Церебральные нарушения при ИБС Анализу церебрального поражения при ИБС уделяется большое внимание [7, 8]. Показано, что коронарная патология является независимым фактором риска сосудистой деменции [9]. Выявлена связь между тяжестью коронарного атеросклероза, кальцинозом венечных артерий и повышенным риском когнитивных нарушений [10, 11]. Продемонстрировано, что в основе развития мозгового поражения при ИБС находится нарушение сократимости левого желудочка (ЛЖ) [12]. Снижение сердечного выброса сопровождается редукцией мозгового кровотока и ассоциируется со снижением когнитивных способностей [13], особенно у пожилых пациентов [13, 14]. Отмечена специфическая ассоциация низкого сердечного выброса с расстройствами высшей психической деятельности, в частности нарушением исполнительских функций (планирование и последовательность выполнения заданий) [15], и изменениями белого вещества головного мозга в области субкортикальных ядер [16, 17]. Хроническая редукция системной перфузии также может влиять на мозговой гомеостаз [14]. Однако даже в рамках этой хорошо изученной проблемы остаются нерешенные задачи. К примеру, насколько могут быть существенными церебральные нарушения у больных ИБС с сохранной систолической функцией ЛЖ и нормальным синусовым ритмом при отсутствии других гемодинамических факторов, сопряженных с ухудшением церебрального кровообращения (каротидный атеросклероз, артериальная гипертония – АГ). В конечном итоге это поможет определить потребность в неврологической помощи пациентам с хронической и стабильной коронарной патологией, не предъявляющих активных «церебральных» жалоб. Для оценки наличия и выраженности сосудистых церебральных расстройств при коронарной патологии нами были обследованы 53 пациента с ИБС; средний возраст составил 66,3±18,9 года [18]. У всех имелась стенокардия напряжения II–III функциональных классов; 29 (55%) больных ранее перенесли инфаркт миокарда. У 30% больных диагностирована АГ 1–2-й степени. Больные с АГ 3-й степени и атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головы, превышающим 30%, в исследование не включались. В анамнезе у всех пациентов отсутствовали указания на острые нарушения мозгового кровообращения. Больные характеризовались стабильным течением коронарной патологии, сохранной систолической функцией сердца, нормальными значениями АД, достигнутыми в том числе и в результате базисной антигипертензивной терапии. По совокупности жалоб и неврологического осмотра у 39 (74%) из 53 больных были диагностированы начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Для оценки глубины и специфичности нарушений когнитивной сферы пациентам проведено углубленное нейропсихологическое тестирование [19]. Наиболее часто регистрировались нарушения памяти (95% больных), в том числе слухоречевой (90%), зрительного и акустического гнозиса (90%), динамического (90%) и конструктивного праксиса (70%) и внимания (70%). Выраженность перечисленных расстройств варьировала от легкой степени до значительной. Выявленные нарушения высших психических функций можно обобщенно классифицировать как: 1) нарушение общей работоспособности и истощаемость, неспецифические нарушения памяти; 2) нарушения целенаправленности деятельности, анализа, снижения уровня обобщения, отвлекаемость и персеверации, что свидетельствует о заинтересованности левой лобной доли больших полушарий; 3) трудности в зрительно-пространственном восприятии, обусловленные вовлечением правой теменно-затылочной области, и 4) нарушения понимания логико-грамматических отношений, указывающие на дисфункцию структур левой теменно-затылочной области. В целом выявленные нейропсихологические нарушения определенно свидетельствуют о диффузных церебральных изменениях. Для понимания гемодинамических механизмов, лежащих в основе церебрального поражения у пациентов с коронарной патологией без выраженной АГ и атеросклероза прецеребральных артерий, при наличии сохранной систолической функции сердца необходимо обратиться к понятию системности сердечно-сосудистого поражения и тесной взаимосвязи органных нарушений. Так, ранее было показано, что даже «невыраженное» атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий (утолщение комплекса интима–медиа, плоские атеросклеротические бляшки) является маркером вовлечения в патологический процесс интрацеребральных артерий. В их просвете могут обнаруживаться структуры, напоминающие атеросклеротические бляшки и представляющие собой скопления макрофагов, содержащих липиды, среди которых иногда видны гомогенные эозинофильные массы и пустоты [20]. При этом просвет сосуда может быть резко уменьшен или облитерирован. В отличие от атеросклеротических бляшек в таких структурах отсутствуют кристаллы холестерина, петрифицированные участки, лимфоцитарные инфильтраты, свежие и организованные кровоизлияния. Изменения микроциркуляторного русла при атеросклерозе артерий мозга складываются из двух компонентов: редукции русла как следствия гипоксии и микрососудистых конволютов, компенсирующих эту гипоксию [20]. Сужение просвета интракраниальных артерий наряду с нарушением функции эндотелия и ригидностью сосудистой стенки вызывает хроническую редукцию мозгового кровотока, появление диффузных или очаговых изменений вещества головного мозга и клинических признаков ЦВЗ. Церебральные нарушения при ХСН Одним из самых распространенных прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы является ХСН, наиболее частой причиной которой является АГ, ИБС и пороки сердца [21, 22]. Существует тесная связь между когнитивными расстройствами и сердечной недостаточностью. При этом снижение когнитивных функций оказывает достоверное влияние на показатели смертности у больных с ХСН старше 65 лет и рассматривается как независимый фактор риска летального исхода при данном заболевании. Застойная сердечная недостаточность является фактором риска деменции у лиц пожилого возраста. По данным многоцентровых исследований, средний балл по шкале MMSE при сердечной недостаточности у пожилых больных был ниже по сравнению с пациентами без ХСН [23]. В результате метаанализа установлено, что распространенность когнитивных нарушений среди больных 70–79 лет с ХСН достигала 70% [24], а тяжесть когнитивных расстройств напрямую коррелировала со степенью выраженности ХСН [25]. Показано также, что усугубление ХСН ассоциируется с ухудшением показателей памяти и внимания, уменьшением толщины коры преимущественно в затылочных и теменных долях, а также выраженными диффузными изменениями белого вещества головного мозга и немыми лакунарными инфарктами [26]. Одним из механизмов повреждения мозга у больных с ХСН является хроническая гипоперфузия. В условиях нарушенной сократимости ЛЖ падает сердечный выброс, и таким образом снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головы, что неизбежно приводит к ухудшению церебрального кровоснабжения [27]. Кроме того, развитию когнитивных нарушений у больных с сердечной недостаточностью способствуют сопутствующие заболевания и метаболические сдвиги – низкий уровень альбумина, натрия и калия в плазме крови, гипергликемия [2, 28]. Полагают, что предиктором когнитивных нарушений у больных с ХСН может быть снижение систолического АД менее 130 мм рт. ст. Особенно высок риск когнитивных расстройств при сочетании ХСН с АГ [29]. Однако к неадекватному кровоснабжению мозга может приводить не только контрактильная дисфункция ЛЖ. Развитие цереброваскулярных нарушений наблюдается и при диастолической сердечной недостаточности. Основной механизм редукции мозгового кровотока при этом опосредован активацией многочисленных нейроэндокринных и системных процессов и развитием дисбаланса вазоконстрикторных (ангиотензин II и эндотелин) и вазодилатирующих медиаторов (эндотелийзависимый релаксирующий фактор, эндотелийзависимый деполяризующий фактор, брадикинин, простациклин) [30]. На первых этапах эти механизмы запускаются с целью поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза, нормализации сердечного кровотока и тканевой перфузии, но позже они начинают оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую гемодинамику, так как приводят к повышению общего периферического сопротивления сосудов и дальнейшему нарушению сократимости миокарда [31]. Нейроэндокринный дисбаланс в виде активации локальных нейрогормональных систем и выраженной дисфункции эндотелия инициирует процессы сосудистого ремоделирования: толщина стенок артерий увеличивается, а просвет уменьшается [31]. Все это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, в частности, недостаточной перфузии головного мозга, что может результировать развитием и прогрессированием сосудистой церебральной патологии [32]. Церебральные нарушения при фибрилляции предсердий По своей медико-социальной значимости фибрилляция предсердий (ФП) намного опережает другие виды кардиальных аритмий, что связано не только с ее широкой распространенностью, но и с тяжестью обусловленных ею органных осложнений, сопряженных со значительными моральными и материальными потерями [18, 33]. В ряде исследований продемонстрирована прямая взаимосвязь между ФП и риском деменции [6, 34]. В крупном клиническом наблюдении, в котором участвовали 952 мужчины пожилого возраста (от 69 до 75 лет), имеющие различные сердечно-сосудистые факторы риска, было показано, что наличие постоянной ФП ассоциируется со снижением когнитивных функций независимо от образовательного уровня, социального статуса, наличия АГ и показателей суточного мониторирования АД, наличия сахарного диабета (СД), предшествующего инсульта и состояния сократимости ЛЖ [35]. Предполагается, что в основе нарушения когнитивных функций при ФП помимо асимптомных эмболических инфарктов мозга лежат нарушения в системе гемостаза, периодическое снижение мозгового кровотока вследствие миокардиальной дисфункции, низкий сердечный выброс, транзиторные падения АД, в том числе – ортостатические [35]. Однако у лиц пожилого возраста не всегда можно объективно оценить собственное влияние кардиальной аритмии на состояние высших психических функций [36, 37]. Возрастная аккумуляция дегенеративных и сосудистых изменений, включая АГ, СД, ожирение, нарушения мозгового кровообращения, кардиальную патологию, не может не сказаться на церебральных функциях, что диктует необходимость проведения исследований с привлечением пациентов с ФП более молодого возраста, не отягощенных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Недавно были опубликованы результаты сравнительного исследования, в котором средний возраст пациентов в группе ФП составил 60 лет, а в группе с синусовым ритмом – 64 года, то есть больные с ФП были даже несколько моложе [38]. В исследование не включались больные, ранее перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения и имевшие признаки очагового поражения головного мозга. Протокол исследования включал не только нейропсихологическое тестирование больных, но и измерение объема области гиппокампа (по данным магнитно-резонансной волюметрии). В результате было установлено, что способность к обучению, память, внимание и исполнительские функции были хуже у пациентов с ФП, и различие между группами сохранялось и после уравнивания по другим факторам риска. При этом ухудшение когнитивного статуса коррелировало с уменьшением объема гиппокампа. Интересно отметить, что при ФП прежде всего пострадали вышеперечисленные функции, тогда как оптико-пространственные и познавательные навыки, нарушающиеся в первую очередь при сосудистой деменции, были сохранны [38]. Это различие отражает особенности патофизиологических механизмов церебрального повреждения при ФП, где доминирует субклиническая кардиогенная микроэмболизация, в отличие от пациентов с АГ и СД отличающихся характерной перестройкой артерий микроциркуляторного русла. В настоящее время полагают, что гипотрофия и дисфункция гиппокампа при ФП определяются наибольшей чувствительностью и уязвимостью данного отдела мозга к многофакторному кардиогенному поражению. Подходы к профилактике и терапии цереброваскулярных нарушений у больных с хронической кардиальной патологией Многочисленные исследования, посвященные профилактике цереброваскулярных осложнений при кардиальной патологии, в основном посвящены предупреждению острых нарушений мозгового кровообращения [39, 40]. На сегодняшний день убедительно доказано, что профилактика инсульта у больных с кардиальной патологией основывается прежде всего на модификации образа жизни, базисной медикаментозной терапии и выполнении сосудистых реконструктивных операций. Так, адекватная антигипертензивная терапия с достижением целевых значений АД, адресная антитромботическая терапия с рациональным выбором медикаментозного средства, нормализация показателей липидного обмена, обоснованное хирургическое вмешательство на каротидных артериях способны предотвратить более половины всех инсультов [18]. В отношении профилактики хронических прогрессирующих цереброваскулярных нарушений, включая когнитивные расстройства, доказательная база не столь обширна и убедительна. Тем не менее очевидно единство подходов к снижению риска когнитивных расстройств при хронической кардиальной патологии и основных принципов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в целом [41]. В первую очередь, необходимо убедить «кардиологического» пациента в важности мероприятий по модификации образа жизни, направленных не только на снижение риска серьезных кардиальных осложнений, но и на сохранность высших психических функций. В настоящее время существуют доказательства снижения риска развития и прогрессирования сосудистых когнитивных расстройств при приверженности к средиземноморской диете, отказе от курения, уменьшении приема алкоголя, контроле массы тела и глюкозы крови, увеличении физической активности, когнитивной тренировке [42]. Антигипертензивная терапия, как правило, необходима большинству пациентов, страдающих хроническими формами кардиальной патологии. На сегодняшний день доказано, что терапия антигипертензивными средствами остается ведущим фактором профилактики острых и хронических ЦВЗ, включая когнитивные расстройства [18]. Наибольшая польза от терапии прямо ассоциирована с более ранним ее началом и продолжительностью. В ряде обсервационных и сравнительных испытаний указывается на наименьший риск развития когнитивных расстройств и сосудистой деменции при лечении тиазидными диуретиками и блокаторами рецепторов к ангиотензину II по сравнению с другими сердечно-сосудистыми средствами [42]. В одном из плацебо-контролируемых исследований продемонстрировано снижение риска болезни Альцгеймера при лечении АГ с помощью пролонгированных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда [43]. Повседневной реальностью в кардиологической практике стало также применение гиполипидемических препаратов. Наличие коронарной патологии, инструментальных признаков атеросклероза, дислипидемии, СД является прямым показанием к назначению статинов, что существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [39]. В ряде исследований было продемонстрировано, что повышенный уровень общего холестерина, зарегистрированный в среднем возрасте, является предиктором будущих когнитивных нарушений, риск которых уменьшается при своевременном назначении статинов [44]. Подобные сведения были получены и в отношении риска сосудистой деменции [45]. В то же время в других плацебо-контролируемых исследованиях эта гипотеза не подтверждена [46, 47]. Более того, среди пожилых пациентов обнаружена связь между повышенным уровнем общего холестерина и снижением риска деменции [48]. Наряду с этим имеются отдельные сообщения, что использование препаратов, содержащих омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, оказывало благоприятное воздействие на когнитивную функцию у пациентов с начальными стадиями болезни Альцгеймера и умеренными когнитивными расстройствами [49]. Лечение тромбоцитарными антиагрегантами, столь широко применяемыми в кардиологической практике, тем не менее не обнаружило убедительных преимуществ в отношении когнитивного прогноза. По данным одних исследователей, ацетилсалициловая кислота улучшала когнитивный статус [50], тогда как другие авторы не идентифицировали у препарата церебропротективных свойств [51]. Также не было выявлено отличий показателей высших психических функций в зависимости от приема антитромботических средств у пациентов с ФП [38]. С другой стороны, назначение при ФП дигоксина было сопряжено с более высоким когнитивным потенциалом даже после уравнивания по другим факторам риска [38]. У больных с синусовым ритмом, напротив, связи между приемом дигоксина и результатами выполнения психологических тестов не получено. Выявленные различия могут иметь большое клиническое значение, и необходим дальнейший поиск направлений лечения пациентов с ФП, способных предотвратить деменцию либо замедлить ее прогрессирование. Таким образом, сфера профилактики кардиогенных хронических цереброваскулярных нарушений достаточно многогранна и характеризуется как определенными достижениями, так и нерешенными задачами. Вопросы терапии прогрессирующих сосудистых мозговых расстройств составляют не менее сложную проблему, подробно освещаемую в соответствующих научных изданиях. Для коррекции когнитивных нарушений предложено большое количество лекарственных препаратов, традиционно обозначаемых как ноотропы [52]. Улучшение когнитивных функций возможно при применении средств, усиливающих активность холинергических, норадренергических, дофаминергических, серотонинергических систем, а также средств, блокирующих глутаматные рецепторы. Применяются препараты с воздействием на различные специфические нейромедиаторные системы: холина альфосцерат, галантамин, ривастигмин, мемантин и другие. Можно говорить о том, что каждая система воздействует на определенный спектр когнитивных функций, но конкретная функция зависит от взаимодействия нескольких систем, что следует учитывать при выборе лекарственных средств. С учетом персистирующей гемодинамической церебральной недостаточности препаратом выбора лечения хронических цереброваскулярных расстройств у кардиологических больных может выступать Актовегин®. Актовегин® оказывает многоплановое действие, связанное с органонезависимым влиянием на метаболизм клеток, приводя к повышению потребления и использования кислорода, а также усилению поступления в клетки глюкозы, благодаря чему активируется клеточный метаболизм [53]. Актовегин® усиливает окислительные процессы, сдвигая баланс окислительно-восстановительных реакций в сторону окисления, что способствует повышению содержания высокоэнергетических фосфатов, таких как аденозинтрифосфат (АТФ) и креатинфосфат. K.Schwabe показал, что Актовегин® активирует внутриклеточные окислительные процессы и ускоряет не только энергетический, но и резервный метаболизм (что в случае заболевания сердца сопровождается усиленным накоплением гликогена и калия) [53]. J.Pichotka et al. продемонстрировали, что Актовегин® вызывает достоверное дозозависимое повышение потребления кислорода по сравнению с контролем [54]. L.Rammler с помощью фотометрии обнаружил, что Актовегин® обладает способностью повышать содержание АТФ в тканях [55]. Эти данные стали одним из первых наблюдений, показавших прямое позитивное влияние препарата Актовегин® на метаболизм головного мозга и миокарда. P.H.Chanh et al. изучали влияние препарата на дыхание, обмен веществ и системную гемодинамику при экспериментальной гипоксии и описали существенное повышение потребления кислорода и стимуляцию работы сердца [56, 57]. Следовательно, Актовегин® обладает инсулиноподобным действием и стимулирует клеточный метаболизм, а также повышает потребление кислорода и выработку энергии. Эти эффекты были описаны в различных органах и тканях, что подтверждает представление о препарате Актовегин®, как стимуляторе, поддерживающем работу тканей, нуждающихся в поступлении энергии. В ряде клинических исследований показано, что применение препарата Актовегин® положительно влияет на когнитивные функции, улучшает психологические и поведенческие реакции, а также наиболее эффективно при легких и умеренных когнитивных нарушениях [58-61]. Заключение Таким образом, общность сердечно-сосудистых факторов риска, генерализованный характер ремоделирования сердечно-сосудистой системы так или иначе обусловливают параллельность протекания патологических процессов в сердце и головном мозге, и, вероятно, отличие заключается только в очередности клинической манифестации органного поражения. При наличии единых факторов риска (ненадлежащий образ жизни, АГ, дислипидемия, СД и т.д.) трудно верифицировать истинную роль сердечной патологии в развитии хронических ЦВЗ. Тем не менее низкий сердечный выброс при ИБС и другой патологии, хроническая латентная микроэмболизация при ФП и приобретенных пороках сердца, метаболические расстройства при ХСН могут выступать в качестве ведущей причины церебральных нарушений, которые правомочно определить как КЭ. С другой стороны кардиальные расстройства (ИБС и ХСН с сохраненной систолической функцией, кальциноз коронарных артерий) могут служить маркером интракраниальной микроангиопатии различного генеза. Однако в кардиологической практике вне зависимости от этиологической составляющей всегда важно своевременно диагностировать неврологические расстройства на самой ранней, в том числе субклинической стадии с целью как можно более своевременного начала терапии. При ведении кардиологических пациентов ведущее практическое значение имеют мероприятия, направленные не только на оптимизацию сердечной деятельности и предупреждение острых сердечно-сосудистых катастроф, но и обеспечение метаболических потребностей головного мозга, и профилактику цереброваскулярных расстройств.

About the authors

A. V Fonyakin

V. V Mashin

L. A Geraskina

V. Vl Mashin

References

Supplementary files