Vol 14, No 2 (2012)

Каждому человеку знакомо чувство усталости, которое обычно воспринимается как вполне нормальная реакция организма. Но если усталость не проходит неделями, а, наоборот, с каждым днем усиливается, велика вероятность, что это не просто переутомление, а патологическое состояние. Физиологическая усталость возникает у здоровых людей после нагрузки и проходит после отдыха, патологическая усталость, напротив, может возникать без нагрузки и не проходит после отдыха. Биологический смысл ощущения утомления и усталости – в побуждении организма к прекращению любой деятельности. Другими словами, чувство усталости может рассматриваться как активация системы сохранения энергии посредством прекращения как физической, так и умственной деятельности. Это универсальный биологический механизм сохранения жизнедеятельности системы в случае любой угрожающей ситуации, действующий по принципу: меньше активности – меньше потребности в энергии. Таким образом, астения – это базальная реакция организма на любое состояние (реальное или мнимое), угрожающее истощением энергетических ресурсов. Приблизительно каждый 5-й (10–25%) пациент, прибегающий к медицинской помощи, жалуется на продолжительную усталость. В популяции пожилых людей жалоба на эпизодическую или хроническую усталость увеличивается в разы, приобретая черты пандемии. Например, у пациентов, страдающих цереброваскулярным заболеванием, субъективно чувство усталости расценивается как главная жалоба, нарушающая качество жизни. Действительно, еще в ранних исследованиях I фаза дисциркуляторной энцефалопатии клинически описывалась в терминологии астенотревожных и астенодепрессивных состояний. Астения у пожилого пациента, как правило, страдающего цереброваскулярным заболеванием, имеет многофакторную этиологию и патогенез. Отсутствие общепринятых классификаций, противоречивые концепции патогенеза астении неизбежно приводят к трудностям квалификации этого феномена, особенно у пожилых пациентов, имеющих 2 и более хронических заболеваний.

Менингоэнцефалит – воспалительное поражение мозговых оболочек и вещества головного мозга, характеризующееся развитием воспалительных изменений в ликворе, наличием оболочечных симптомов, расстройствами функций коры больших полушарий, подкорковых и стволовых образований. Энцефалитам, вызванным нейротропными вирусами, свойственны контагиозность, сезонность и климатогеографические особенности распространения. Заболевание протекает в острой и хронической формах. Воспалительный процесс начинается или с мозговых оболочек, распространяясь на паренхиму мозга, или возникает в самом веществе мозга с последующим развитием воспаления его оболочек. Возможно одновременное поражение оболочек и вещества мозга. Непосредственными причинами вирусного менингоэнцефалита являются вирусы клещевого энцефалита, гриппа, бешенства, чумы плотоядных, гепатита, инфекционного энцефаломиелита лошадей и других вирусных заболеваний. При патоморфологическом исследовании мозга больных, погибших вследствие вирусного менингоэнцефалита, обнаруживаются гиперемия, отек вещества головного мозга и оболочек. Воспалительно-дегенеративные и некротические изменения локализуются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста и в коре больших полушарий. При поражении сосудистой стенки характерны деструктивные васкулиты и обусловленные ими точечные геморрагии. В связи с описанной патоморфологической картиной зачастую у этих больных, кроме общеинфекционного, менингеального синдромов и очагового неврологического дефицита выявляется когнитивный дефицит различной степени выраженности, который на ранних этапах заболевания в связи с выраженной интоксикацией и тяжестью состояния больных остается нераспознанным.

Проблема нарушений когнитивных функций в последние годы становится все более актуальной. Нарушение таких функций, как восприятие, память, внимание, двигательные навыки, речь, мышление, приводит, к ограничению социальной и профессиональной активности пациента, инвалидизации. Общество несет огромные социально-экономические затраты, связанные с этой категорией больных. Достаточно сказать, что деменция, по данным Всемирной организации здравоохранения, входит в тройку самых дорогостоящих для общества заболеваний наряду с кардиальной и онкологической патологиями.

Первые предположения, что локальные изменения в скелетной мускулатуре могут быть причиной развития хронических болевых синдромов, были высказаны в начале XIX в., когда Froriep (1843 г.) описал болезненные мышечные точки. Спустя 100 лет в 1949 г. G.Travell предложил использовать термин «миофасциальная боль» для обозначения боли, связанной с мышечным напряжением. Однако широкое изучение этой проблемы началось после публикации детальной разработки диагностики и лечения миофасциальной боли G.Travell и D.Simons в 1983 г. На русском языке этот труд был впервые опубликован в 1989 г. под редакцией профессора А.М.Вейна. В настоящее время миофасциальный болевой синдром (МФС) определяется как невоспалительное заболевание мышечной системы, ассоциированное с локальной болью и мышечной ригидностью. МФС может вовлекать единичную мышцу или группу мышц. МФС может возникнуть у человека любого возраста, даже у ребенка. «Излюбленный» возраст возникновения МФС – от 25 до 50 лет, преимущественно у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Отчасти это объясняется возрастным снижением эластичности и тонуса мышц. Кроме того, с возрастом развивается структурная дегенерация костей и суставов с последующей тугоподвижностью, что, в свою очередь, постепенно приводит к нарушению мышечной упругости. Лица, ведущие сидячий образ жизни, более склонны к развитию МФС, чем лица с ежедневной физической нагрузкой. В то же время, тяжелая физическая работа также может предрасполагать к формированию МФС.

Головокружение – одна из самых распространенных жалоб и причин потери равновесия у пациентов врачей общей практики. Головокружение возникает при разнообразных заболеваниях нервной системы. Ишемические кохлеовестибулярные синдромы являются одной из наиболее частых причин головокружения и развиваются при наличии недостаточности кровообращения в артериях, кровоснабжающих внутреннее ухо и корешок VIII нерва, а также вестибулярных ядер и проводящих путей. Это связано с нарастающими проявлениями общей ишемии головного мозга, хронической сосудистой церебральной недостаточности и синдромами обкрадывания. Этиологическими факторами развития головокружения в этих случаях являются атеросклеротическое поражение экстра - и интракраниальных сосудов головного мозга (стеноз, окклюзия), артериальная гипертония (АГ), деформации позвоночных артерий, аномалии артерий вертебрально-базилярной системы, нарушения в системе гемореологии и гемостаза, артериоартериальная и кардиальная эмболия, тромбозы венозных синусов, нарушение параметров центральной гемодинамики. Нередко головокружение возникает при опухолях головного мозга, эпилепсии, дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС), а также при метаболических расстройствах (прежде всего сахарном диабете, при котором нарушается кровообращение внутреннего уха), когнитивных расстройствах, тревожных расстройствах, дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника.

Повышенная утомляемость, общая слабость, постоянная усталость и недомогание оказываются наиболее частыми жалобами, которые высказываются больными с различными заболеваниями. Встречаемость данных жалоб, по результатам различных исследований, варьирует от 10 до 20% в зависимости от методов оценки. Указанные симптомы являются общими для нозологических форм с различным патогенезом. Здоровые люди также могут жаловаться на повышенную утомляемость и продолжительную (хроническую) усталость. Однако их состояние обычно значительно улучшается после адекватного отдыха и несложных реабилитационных мероприятий. Хроническая усталость – это состояние, при котором наблюдается потеря активности и невозможность продолжать какую-либо деятельность. Хроническая усталость ухудшает качество жизни людей, влияя как на физические, так и на интеллектуальные способности. Наиболее часто высказываются жалобы на нарушения сна, раздражительность, снижение памяти и концентрации внимания, трудности в освоении новой информации и др. Основными составляющими хронической усталости служат физиологическое и патологическое утомление.

Остеопороз (ОП) сегодня вызывает огромный интерес, обусловленный его высокой распространенностью практически во всех странах. По данным ВОЗ, среди неинфекционных заболеваний ОП занимает 4-е место по частоте после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Социальное значение ОП прежде всего обусловлено его последствиями – переломами костей конечностей и позвоночника, вызывающими огромные экономические затраты со стороны больного, его семьи и общества в целом. Остеопоротический перелом возникает у каждой 3-й женщины и каждого 8-го мужчины в возрасте старше 50 лет, приводя к временной нетрудоспособности (инвалидности), ограничению передвижения, самообслуживания и в целом к снижению качества жизни, повышенной смертности, особенно среди лиц пожилого возраста. Самый распространенный, постменопаузальный, ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций вследствие дефицита эстрогенов. Наиболее быстрая потеря костной массы у женщины происходит в течение первых 5 лет после наступления менопаузы. ОП в постменопаузальном периоде встречается примерно у 30% женщин, а остеопения отмечается почти у половины. Для женщины в возрасте 50 лет средний риск перелома тела позвонка составляет 15,5%, шейки бедра – 17,5%, костей запястья – 16,0%. У лиц пожилого возраста ОП становится причиной практически всех переломов шейки бедра, а именно эта локализация переломов имеет наиболее драматические последствия, поскольку каждый 5-й больной погибает в течение последующих 6 мес, а каждый 3-й нуждается в длительном уходе. В России частота ОП и остеопении у женщин старше 50 лет составляет 34% в поясничном отделе позвоночника и 43% – в шейке бедренной кости; у мужчин – 27 и 44% соответственно. Лечение ОП должно быть направлено в первую очередь на снижение риска переломов скелета, что достигается нормализацией процесса костного ремоделирования, а именно подавлением увеличенной костной резорбции и стимуляцией сниженного костеобразования, что приводит к увеличению минеральной плотности кости (МПК), улучшению ее качества и снижению риска новых переломов.

Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных ревматических заболеваний. Среди всех суставных болезней наибольшее медико-социальное значение имеет именно ОА, определяемый как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы». Распространенность ОА зависит от локализации, возраста, пола, этнических особенностей, в среднем ОА страдает почти 10% всего населения и почти 1/2 всех пациентов в мире старше 50 лет. По данным Минздравсоцразвития РФ с 2000 по 2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, его распространенность (на 100 тыс. населения) возросла на 51,1% за 10 лет. Основными клиническими симптомами ОА является боль в суставах различной интенсивности и продолжительности: у 25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только ограничивает функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности. У пожилых пациентов продолжительность жизни зависит в большей степени от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний. Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОА КС) – минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяемых лекарственных средств (особенно у больных пожилого возраста) выходит на первый план.

Боли в суставах являются одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из основных причин обращения к врачу. Люди пожилого возраста значительно чаще обращаются за медицинской помощью, чем молодые, при этом одной из наиболее частых жалоб становятся боли в суставах. Основной причиной хронической боли в суставах является остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит, в первую очередь, разрушение суставного хряща. В последующем присоединяется поражение других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, периартикулярные мышцы).

Когнитивные нарушения, имеющиеся у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в своих тяжелых проявлениях достигающие степени деменции, во многом определяют тяжесть состояния больных и приводят к нарушению профессиональной, общественной и бытовой адаптации, что имеет исключительно важное медико-социальное значение. Вопросы диагностики и лечения мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Игорем Владимировичем Дамулиным.

Врачи всех специальностей, сталкивающиеся с проблемой острой или хронической боли, нуждаются в удобных и надежных инструментах ее контроля. Таким инструментом являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Фармакологическое действие НПВП – блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и подавление гиперпродукции простагландинов (ПГ) – является ключевым механизмом воздействия как на периферическую (за счет снижения уровня локального воспаления и возбудимости периферических ноцицепторов), так и центральную (центральная сенситизация) составляющую хронической боли. Поэтому, по мнению многих экспертов, именно НПВП должны рассматриваться как средство 1-й линии, к которому следует обратиться во всех клинических ситуациях, когда боль носит ноцицептивный характер, т.е. связана с воспалением или повреждением живой ткани. Применение анальгетических средств с иным механизмом действия, таких как опиоиды, миорелаксанты, средства для лечения нейропатической боли и др., оправдано лишь в той ситуации, когда НПВП оказались малоэффективными или имеются серьезные противопоказания для их назначения.

Боль имеет важный сигнальный физиологический смысл для организма и в то же время боль – это неприятное и порой мучительное ощущение, заставляющее искать средства и способы для ее облегчения. Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают анальгетики, причем возраст 40% этих пациентов старше 60 лет. В структуре болевого синдрома (особенно рецидивирующего) наиболее распространены боли при заболевании суставов, боли в спине, головные и скелетно-мышечные боли. В настоящее время не вызывает сомнений, что успех терапии боли основан на выявлении патогенетических механизмов ее формирования и воздействия на них. Поэтому при лечении ноцицептивной боли применяют аналгезирующие и уменьшающие воспаление препараты (класс нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП). В случае ее сочетания с болезненным рефлекторным мышечным спазмом в терапию добавляют миорелаксанты. Однако при длительном хроническом ноцицептивном болевом синдроме боль может приобретать черты нейропатической, что требует изменения терапевтических подходов и включение в терапию препаратов, влияющих на проведение и модуляцию болевого импульса (антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, модуляторы ионных каналов).