Bol' v shee – mul'tidistsiplinarnaya problema: diagnostika, podkhody k terapii

Abstract

Заболевания костно-мышечной системы являются одной из ведущих причин длительной потери трудоспособности взрослого населения, инвалидности, ухудшения качества жизни. С целью привлечения внимания к этой проблеме Всемирной организацией здравоохранения была организована Международная декада костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000–2010), основными направлениями которой являлись артриты, остеоартроз, боль в нижней части спины (БНС), остеопороз, тяжелые травмы конечностей. Прошедшее десятилетие было направлено на активизацию исследований по диагностике, лечению и профилактике этих состояний. Однако костно-мышечная патология продолжает занимать лидирующие позиции в структуре обращаемости к врачу общей практики в силу возрастающего влияния нагрузок на человека.

Full Text

Заболевания костно-мышечной системы являются одной из ведущих причин длительной потери трудоспособности взрослого населения, инвалидности, ухудшения качества жизни. С целью привлечения внимания к этой проблеме Всемирной организацией здравоохранения была организована Международная декада костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000–2010), основными направлениями которой являлись артриты, остеоартроз, боль в нижней части спины (БНС), остеопороз, тяжелые травмы конечностей. Прошедшее десятилетие было направлено на активизацию исследований по диагностике, лечению и профилактике этих состояний. Однако костно-мышечная патология продолжает занимать лидирующие позиции в структуре обращаемости к врачу общей практики в силу возрастающего влияния нагрузок на человека. Так, БНС, боль в шее и остеоартроз занимают ведущие места в перечне наиболее распространенных ревматических заболеваний в США (табл. 1). Согласно данным Международной ассоциации по изучению боли (IASP) 30–50% населения земного шара испытывают боль в шее. Чаще этим недугом страдают женщины среднего возраста. Хронический вариант цервикалгий (боль в шее более 3 мес) регистрируется у 15% пациентов. Симптомы цервикалгий присутствуют в клинической картине ряда неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний. Однако преобладающее значение имеют миофасциальный синдром (МФС) и дегенеративные заболевания суставного аппарата позвоночника (спондилез: дегенеративная болезнь диска, остеоартроз фасеточных суставов). Факторы риска Доказано, что факторами риска цервикалгий являются длительное пребывание шеи в состоянии сгибания (работа за компьютером с опущенной головой), продолжительное психоэмоциональное напряжение (работа в офисе), курение, травмы шеи/плеча в анамнезе (IASP, 2010). Кроме того, изучены факторы хронизации цервикалгии: возраст старше 40 лет, повторный эпизод цервикалгии, люмбалгия в анамнезе, занятия велоспортом, повышенная тревожность, снижение качества жизни, неблагоприятный коморбидный фон. Длительные статические нагрузки выступают важным провоцирующим фактором болей в шее в свете массовой компьютеризации населения. На сегодняшний день подавляющее большинство людей используют компьютеры не только для работы, но и для отдыха. Несмотря на непрерывное улучшение эргономических параметров рабочего места офисных служащих, отмечается тенденция к увеличению временной нетрудоспособности по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, в том числе цервикалгии. Причины болей в шее МФС – хронический болевой синдром, характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. В основе формирования МФС лежит антифизиологическая перегрузка мышечного аппарата. Основной жалобой пациентов являются боль, связанная с движением, чувство дискомфорта и усталости в мышцах. Наиболее частыми источниками миофасциальной боли на уровне шеи и верхней части спины являются грудино-ключично-сосцевидная мышца, верхние пучки трапециевидной, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мышцы. Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений, согласно диагностическим критериям D.Simons, 1989: 1. Жалобы на локальную или региональную боль; 2. Пальпируемый в пораженной мышце «тугой» тяж, свидетельствующий о наличии мышечного спазма; 3. Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка – ТТ); 4. Ограничение объема движений; 5. Зона отраженной боли, типичная для данной пораженной мышцы. МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении (сидячем образе жизни). ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы. При развитии МФС на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли). Самостоятельное значение в происхождении цервикалгий может иметь МФС многораздельной мышцы, мышцы, выпрямляющей позвоночник и др. Среди дегенеративных заболеваний позвоночника особое место в происхождении цервикалгий отводится спондилезу – поражению позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты межпозвоночных дисков – МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки. Хроническая боль (в том числе расцененная как психогенная) в 30–40% случаев ассоциируется с поражением МПД дегенеративного характера по данным КТ-дискографии. Грыжа МПД, имеющая клиническое значение, наиболее часто локализуется на уровне С5–С6 и С6–С7. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного межпозвонкового диска характеризуется острым началом после физической нагрузки, неловкого движения или травмы. При кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен отмечается усиление боли в шее и руке (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве). Вклад артроза фасеточных суставов в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенностями болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела являются боль в шее, провоцирующаяся легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий. Боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава. При вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов – в область надплечья и плеча, нижнешейных – в лопатку и межлопаточную область. Отмечается ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон). При рентгенографии выявляются признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты, артроз фасеточных суставов). Спектр причин цервикалгий дополняет поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях. При ревматоидном артрите (РА) позвоночник вовлекается в патологический процесс у 80% больных после 10 лет заболевания. Эрозивно-деструктивный процесс на уровне I и II шейных позвонков приводит к развитию атлантоаксиального подвывиха, определяющегося по смещению позвонка СI по отношению к СII и осложняющегося нестабильностью шейного отдела позвоночника. Однако поражение позвоночника при РА не ограничивается лишь вовлечением первых двух позвонков. В сегментах СII–СVII на фоне деструкции межпозвонковых суставов, размягчения и разрыва межостистых связок, спондилодисцита, который представляет собой специфическое ревматоидное поражение диска, развивается субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков, встречающийся у каждого 4-го больного РА с поражением шейного отдела позвоночника. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающиеся при сгибании, разгибании и ротации головы. Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При нестабильности атлантоаксиального сустава достаточно проведения боковой рентгенографии, при этом увеличивается расстояние между зубовидным отростком II позвонка и передней дугой атланта (в норме у женщин до 2,5 мм, у мужчин до 3 мм). Псориатический и идиопатический анкилозирующий спондилит (АС) – представители группы воспалительных спондилопатий, могут сопровождаться болью в шее. Ограничение движений во всех плоскостях характерно для анкилозирующего спондилита. Боль и воспалительный процесс на уровне позвонково-двигательных сегментов сопровождается рефлекторным напряжением мышц шеи, сменяющийся с течением времени на анкилозирование дугоотростчатых суставов и оссификацию фиброзных колец МПД с формированием синдесмофитов. Для оценки функциональной активности позвоночника на шейном уровне используют измерение расстояния подбородок–грудина, которое в норме должно быть 0 см. Степень выраженности шейного кифоза определяют пробой Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность соприкосновения затылка и стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения. Дебют анкилозирующего спондилита с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен «женский» вариант этой болезни. Для воспалительных спондилопатий характерен дебют заболевания в молодом возрасте (чаще до 40 лет), наличие сакроилиита, сопровождающегося воспалительным типом БНС, повышение воспалительных лабораторных маркеров (С-реактивный белок, СОЭ), позитивность по генетическому маркеру HLA-B27 (у большинства больных). При диффузном идиопатическом гиперостозе скелета (ДИГС, болезнь Форестье) имеются сходные с АС симптомы, однако болезнь развивается у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Для ДИГС характерны боли в шее и грудном отделе позвоночника легкой и умеренной интенсивности, ощущение скованности в шейном и/или грудном, и/или поясничном отделах позвоночника. При этом рентгенологически выявляется линейная оссификация передней продольной связки на уровне 4 смежных позвонков и более, сохранность высоты межпозвонкового промежутка, формирование остеофитов в виде «мостиков» между телами соседних позвонков, отсутствие воспалительных маркеров заболевания. Причиной цервикалгии может являться ревматическая полимиалгия, характеризующаяся остро развивающимися симметричными болями в области плечевого, тазового пояса и шеи, сопровождающиеся скованностью, повышением воспалительных маркеров и быстрым лечебным эффектом кортикостероидов. Любой болевой синдром в шее должен быть соотнесен с клиническими маркерами неопластического процесса: лихорадкой, снижением массы тела, онкологическими заболеваниями в анамнезе. Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) и атрофия мышц кисти на стороне поражения при сдавлении плечевого сплетения должны насторожить в отношении рака верхней доли легкого (рак Панкоста). Диагностика и лечение Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению больных с цервикалгиями (табл. 2). Проведение рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии показано только пациентам с болью в шее III и IV градаций (табл. 3). Медикаментозная терапия Подходы к медикаментозной коррекции цервикалгий сводятся к купированию болевого синдрома и профилактике хронизации процесса. Немаловажным является влияние на мышечный компонент болевого синдрома, сопровождающий большинство цервикалгий на фоне МФС, дегенеративных заболеваний позвоночника. Принципиально новым анальгетиком центрального действия является препарат Катадолон (флупиртин), обеспечивающий одновременное устранение мышечного спазма и боли, что делает механизм его действия уникальным. Также к основным эффектам Катадолона относится его способность предотвращать хронизацию болевого синдрома, а при сформировавшемся болевом синдроме он стирает «болевую память». По механизму действия Катадолон не способен вызвать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и почек; также препарат лишен центральных побочных эффектов опиоидных анальгетиков, не вызывает «синдрома отмены» и привыкания. Немецкой ассоциацией по ревматологии и Немецкой ассоциацией боли предложен алгоритм лечения болевого синдрома с использованием Катадолона в зависимости от продолжительности болевого эпизода (табл. 4). Основными показаниями к применению Катадолона являются: костно-мышечная боль, посттравматическая боль, послеоперационная боль (травматологические/ортопедические вмешательства), головная боль напряжения, боль при новообразованиях. Катадолон может применяться при противопоказаниях к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (язвенная болезнь, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, сахарный диабет). Препарат сочетается с НПВП, антигипертензивными препаратами, антидепрессантами. Болевой синдром в шее требует от врача дифференциально-диагностического подхода с корректной оценкой факторов риска и взвешенной терапевтической тактикой.