Problemy medikamentoznoy terapii bol'nykh s kognitivnymi narusheniyami

Abstract

Проблема нарушений когнитивных функций в последние годы становится все более актуальной. Нарушение таких функций, как восприятие, память, внимание, двигательные навыки, речь, мышление, приводит, к ограничению социальной и профессиональной активности пациента, инвалидизации. Общество несет огромные социально-экономические затраты, связанные с этой категорией больных. Достаточно сказать, что деменция, по данным Всемирной организации здравоохранения, входит в тройку самых дорогостоящих для общества заболеваний наряду с кардиальной и онкологической патологиями.

Full Text

Проблема нарушений когнитивных функций в последние годы становится все более актуальной. Нарушение таких функций, как восприятие, память, внимание, двигательные навыки, речь, мышление, приводит, к ограничению социальной и профессиональной активности пациента, инвалидизации. Общество несет огромные социально-экономические затраты, связанные с этой категорией больных. Достаточно сказать, что деменция, по данным Всемирной организации здравоохранения, входит в тройку самых дорогостоящих для общества заболеваний наряду с кардиальной и онкологической патологиями. Распространенность когнитивных нарушений (КН) очень высока. По данным эпидемиологических исследований, умеренное когнитивное расстройство выявляется у 12–20% пожилых лиц [31]. В развитых странах деменцией страдают около 5–6% лиц не моложе 65 лет [39]. Распространенность болезни Альцгеймера в США достигает 8% среди лиц старше 65 лет [22]. В Москве около 4,5% населения в возрасте старше 60 лет страдают болезнью Альцгеймера [4]. Исследования российской популяции показали, что среди пожилых лиц на амбулаторном приеме у невролога КН были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали выраженности деменции [5]. В будущем эта проблема останется актуальной, так как прогнозируется значительный рост числа больных с КН. И если в развитых странах между 2001 и 2040-м годами распространенность деменции увеличится на 100%, то в странах Азии, Индии, Китае она будет значительно больше и достигнет 300% [20]. В нашей стране, несмотря на снижение продолжительности жизни, доля пожилого населения увеличивается, что неизбежно ведет к увеличению числа пациентов с КН различной степени тяжести. В основе развития КН лежат разные механизмы, включающие инволюционные процессы в головном мозге, цереброваскулярную и нейродегенеративную патологию. Обзор исследований, проведенных в 8 европейских станах, показал наличие клинической картины болезни Альцгеймера у 54% больных, сосудистой деменции – у 22% [25]. Нейродегенеративная патология является более распространенной. На долю болезни Альцгеймера приходится около 60–70% случаев тяжелых КН [21]. В Европе болезнь Альцгеймера также является наиболее частой формой деменции (до 76%) [19]. Заболеваемость сосудистой деменцией занимает 2-е место: по данным метаанализа Европейского исследования, заболеваемость деменцией составляет около 18% всех деменций [21]. Однако в последние годы все более активное развитие получает концепция «смешанной» деменции, постулирующая развитие когнитивного снижения в результате наличия у больного нескольких патогенетических механизмов. Термин «смешанная деменция» чаще всего обозначает сочетание у больного болезни Альцгеймера и цереброваскулярных поражений [18, 41, 42]. Смешанная деменция редко диагностируется в клинической практике, что связано с наличием объективных трудностей и отсутствием четких критериев диагностики, что приводит к большому разбросу данных о ее распространенности – от 2 до 58% (в среднем 6–12%) [23]. Высокая распространенность и социальная значимость КН свидетельствуют о необходимости возможно более ранней диагностики и своевременной терапии. Очень важным аспектом эффективности терапии любого заболевания является соблюдение пациентом предписанного режима, а именно – приверженность терапии. Приверженность терапии включает точное соблюдение графика и дозировок рекомендованных препаратов. Понятие «быть приверженным» буквально означает «следовать» или «быть верным чему-либо». Несоблюдение режима приема может привести не только к потере эффективности проводимой терапии. Пропуски приемов с последующим возобновлением без предварительной титрации дозы, так же, как и прием сразу нескольких доз препаратов, могут вызвать значимые побочные эффекты. Именно низкая приверженность терапии у больных с КН создает значительные трудности проведения адекватной медикаментозной терапии. По данным исследований длительной антихолинестеразной терапии, примерно 1/3 больных прерывали лечение в первые 2 мес и только 1/2 пациентов завершали 6 мес терапии [27, 32]. Результаты других клинических исследований показали, что от 48 до 80% больных в течение 2 лет наблюдения прекращают терапию и выходят из исследования [17, 29, 33, 35]. Среди основных причин самовольного прерывания терапии больными указывались развитие побочных эффектов, утрата веры в целесообразность лечения, нарушения активности повседневной жизни и т.д. Следует особо отметить, что данные по приверженности терапии были сопоставимы при использовании разных препаратов. При длительной терапии болезни Альцгеймера донепезилом и ривастигмином лечение прекратили 37,8% больных, получавших ривастигмин, и 40,7% больных, получавших донепезил [38]. Это свидетельствует о наличии неких общих механизмов развития низкой приверженности терапии. Среди них следует отметить прежде всего собственно КН. Больные, страдающие снижением памяти и внимания, могут просто забывать принимать то или иное лекарство в нужное время. Нарушения памяти, внимания, исполнительных функций не позволяют пациентам соблюдать предписанные схемы лечения. Негативное влияние КН на приверженность терапии продемонстрировано в ряде исследований, в том числе и у пациентов с соматическими заболеваниями. Анализ взаимосвязи приверженности лечению больных бронхиальной астмой и пациентов с КН показал, что наличие у пациентов легкой и умеренной деменции приводило к снижению приверженности лечению до 45–53% по сравнению с больными без или с легкими КН, где приверженность лечению составила 68–73%. Наличие у больных эмоциональных и невротических расстройств также приводило к значительному снижению приверженности лечению [2]. Аналогичная картина снижения приверженности терапии при присоединении КН отмечалась у больных с хронической сердечной недостаточностью [3]. Одним из возможных вспомогательных средств для облегчения приема препаратов больными с нарушениями памяти и внимания является наличие специального контейнера (коробочки для таблеток) для хранения медикаментов с разделением на отсеки по времени приема. Удобно хранить эти коробочки неподалеку от места, где человек принимает препарат или ест. Возможен вариант создания разных видов напоминаний. КН часто приводят к невозможности осознания существующей проблемы и необходимости ее коррекции. Больные утрачивают веру в целесообразность проводимой терапии. Нарушения критики не позволяют осознать важность медикаментозной терапии. Когда у пациента отмечается относительная сохранность критики, необходимо проведение специальной работы по разъяснению целей и задач терапии. В дальнейшем при прогрессировании когнитивного дефицита основной акцент должен быть перенесен на ухаживающих. Врач должен вселить в пациента уверенность в эффективности и необходимости проводимой терапии. Очень важно понимание цели и ожидаемых результатов лечения. Пациент должен быть подробно информирован обо всех возможных побочных эффектах и нежелательных лекарственных взаимодействиях. Это позволит повысить приверженность пациента терапии. Однако полноценная информированность возможна только при достижении полного контакта пациента с врачом, наличии терапевтического альянса, создании атмосферы взаимного доверия и уважения [16]. Огромное значение имеет убежденность самого врача в эффективности проводимой терапии. Врач должен быть достаточно компетентен и эрудирован, чтобы иметь возможность доступно, понятно и в то же время аргументированно разъяснить больному суть его заболевания, течения, прогноз и необходимость проводить адекватную терапию. В ряде случаев, учитывая когнитивный дефицит, возникает необходимость повторно предоставлять больным информацию о лечении в понятной для них форме. Предоставление информации возможно как в устной форме, так и с использованием информационных брошюр. Терапевтический альянс достигается, когда врач терпеливо выслушивает пациента и дает исчерпывающие ответы на возникающие вопросы. У больных с тяжелыми КН прием медикаментозной терапии осуществляется при обязательном участии ухаживающих лиц, на которых и ложится основная ответственность за соблюдение режима терапии. На осуществление ухода за больными ухаживающий тратит в неделю до 90 ч [34]. Постоянное напряжение, ответственность за обеспечение соответствующего ухода приводит к развитию сильного дистресса у ухаживающих, нарушению их соматического и эмоционального состояния [26]. Наряду с КН клиническая картина деменции включает также поведенческие и нейропсихиатрические нарушения. Поведенческие нарушения в целом встречаются более чем в 50% случаев при болезни Альцгеймера на разных стадиях заболевания [30], однако подавляющее большинство отмечается у пациентов на стадии умеренной или умеренно тяжелой деменции. Они могут быть достаточно разнообразными и включать апатию, «бродяжничество», бесцельную двигательную активность, инверсию ритма сон–бодрствование, раздражительность, агрессивность, сексуальную несдержанность, изменение пищевого поведения, неопрятность. Поведенческие нарушения также могут быть одним из следствий развития у больного нейропсихиатрических симптомов, среди которых чаще всего встречаются депрессия, бред, галлюцинации, делирий. Поведенческие и нейропсихиатрические симптомы в значительной мере затрудняют проведение терапии у таких пациентов. Больные могут отказываться принимать какие-либо медикаменты, наличие бредовых идей может приводить к агрессии в поведении из-за того, что проведение терапии больными воспринимается как «негативное по отношению к их здоровью». Настоятельные требования ухаживающих принимать лекарства также могут способствовать возникновению дополнительных конфликтных ситуаций. У больных с деменцией в большинстве случаев не отмечается каких-либо улучшений, наоборот, наблюдается неуклонное прогрессирование симптоматики. У больных могут отмечаться побочные эффекты. Это становится поводом для оценки терапии как «неэффективной», следовательно, ставится под сомнение необходимость ее проведения и неизбежно возникают нарушения схемы лечения. Опрос большого числа больных с болезнью Альцгеймера и ухаживающих за ними показал, что при обсуждении медикаментозной терапии основное внимание уделялось улучшению контроля симптоматики основного заболевания (от 72 до 98%) и уменьшению побочных эффектов (от 63 до 96%). Относительно менее важными вопросами считались облегчение режима дозирования (от 49 до 86%), новые формы препаратов, более простые в употреблении (от 63 до 80%) [36]. Препараты для лечения больных с деменцией требуют очень длительного применения, что может создавать тяжелый психологический стресс для больного и его окружения. В большинстве случаев используемые препараты имеют достаточно высокую стоимость, что может служить поводом для возникновения экономических трудностей их приобретения. В связи с этими проблемами в ряде случаев больные самовольно устраивают «лекарственные каникулы». В этом случае особенно важным является использование препаратов с нейропротективным эффектом, действие которых сохраняется в течение некоторого времени после прекращения приема. Безусловно, создание новых лекарственных форм с более простым режимом дозирования является одним из наиболее эффективных способов повышения приверженности терапии у больных с КН. Снижение частоты приема до 1 раза в день вместо 2 обеспечивает увеличение комплаентности на 20% у пациентов с КН. Возможным фактором, оказывающим негативное влияние на приверженность терапии у больных с КН, являются эмоциональные расстройства, в частности депрессия. Такие симптомы депрессии, как апатия, негативное пессимистическое видение себя, своего будущего, прогноза течения основного заболевания и результатов терапии и т.д., могут влиять на приверженность лечению. Депрессия достаточно часто наблюдается у больных с КН. Доказательства высокой распространенности депрессии как преклинической стадии болезни Альцгеймера были получены [37] в результате 5-летнего проспективного исследования. Аналогичные данные продемонстрировали и другие исследователи [15]. Депрессивные расстройства у больных с болезнью Альцгеймера возникают, по разным данным, от 32% [8, 9] до 86% и более случаев [24, 28]. Такие различия в данных могут быть связаны с тем, что депрессивные расстройства чаще встречаются на относительно ранних этапах – «мягкой» и умеренной деменции и практически отсутствуют у больных с тяжелой деменцией. Кроме того, выявление депрессивных нарушений у больных с когнитивным снижением может представлять собой большие сложности в связи с отсутствием депрессивных жалоб у больных, схожестью ряда симптомов депрессии и деменции [12]. Кроме того, больные с КН в большинстве – люди пожилого возраста. Распространенность деменции увеличивается от 0,8% в группе больных в возрасте 65–69 лет до 28,5% в группе 90 лет и старше [25]. Пожилой возраст сам по себе оказывает значительное влияние на возможности фармакологической терапии. В среднем около 40–50% пожилых амбулаторных больных не выполняют врачебные рекомендации правильно, причем очень часто несоблюдение является сознательным. Выявлена зависимость комплаентности от пола и возраста больных [11]. Среди возможных путей повышения приверженности терапии фармакологи рекомендуют использовать у пожилых пациентов как можно более простой режим применения, обеспечивающий комплаентность, при этом наиболее приемлем прием лекарств 1–2 раза в сутки [1]. У больных с КН всегда отмечается большое количество сопутствующих заболеваний. Это относится к больным с цереброваскулярной патологией и нейродегенеративным поражением. Соматическое обследование больных с болезнью Альцгеймера выявило соматическую патологию у 90,8% пациентов. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – у 73,8% больных, болезни пищеварительного тракта – у 52,3%, патология мочевыделительной системы – у 36,9% [8, 9]. Наиболее распространенными являются заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, аритмии и т.д. Наличие подобных соматических заболеваний создает необходимость назначения больному соответствующей терапии. По данным скрининговых исследований, наиболее часто у пожилых больных применялись кардиоваскулярные препараты (антигипертензивные и антиаритмические средства) – 55% случаев; средства, действующие на центральную нервную систему, – 11%, ненаркотические анальгетики – 9%. Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми пациентами, анальгетики составили 40%, витамины и пищевые добавки – 33%, лекарства, действующие на желудочно-кишечный тракт, включая слабительные, – 22%. В среднем на 1 респондента приходилось 2,9 лекарства [1]. Назначение пациентам такого большого количества препаратов не только повышает риск развития лекарственных взаимодействий и увеличения частоты побочных эффектов, но и снижает приверженность больного терапии. Особенно это выражено у пожилых пациентов. У больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в 2 раза при ежедневном приеме 3 медикаментов и более [1]. У пациентов возникают сомнения в целесообразности использования такого большого количества препаратов, зачастую возникают финансовые проблемы приобретения нескольких медикаментов. Больные самостоятельно выбирают «необходимые» на их взгляд препараты, прекращая прием других. К сожалению, этот выбор зачастую неправильный, здоровью больного наносится непоправимый урон. Поэтому необходимо уменьшение количества препаратов, назначаемых пациенту. Это возможно благодаря использованию препаратов, обладающих мультимодальным действием. Уменьшение количества принимаемых лекарственных средств и повышение приверженности терапии также может быть достигнуто использованием комбинированных препаратов, в состав которых входит несколько активных действующих компонентов. Особенно удачно сочетание будет в случае синергизма используемых медикаментов. Применение двух активных компонентов в составе одного комбинированного препарата позволяет не только сэкономить время и упростить соблюдение пациентом правильного курса лечения. Примером таких препаратов может быть Омарон®, представляющий комбинацию пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг. Содержание активных ингредиентов ноотропного и вазотропного действия способствует наличию у препарата нескольких механизмов действия. Активные компоненты, входящие в состав препарата, обладают синергическим взаимодействием, что способствует усилению их терапевтического действия и улучшению переносимости больными. Пирацетам улучшает метаболические процессы в головном мозге, повышает энергетический потенциал и устойчивость клеток к гипоксии, облегчает холинергическую передачу импульсов. Благодаря стабилизации клеточных мембран, в том числе эритроцитов и тромбоцитов, препарат оказывает антиагрегантное действие, улучшает микроциркуляцию, способствует восстановлению дыхательной функции митохондрий после неблагоприятных воздействий, то есть оказывает антигипоксический эффект. Циннаризин оказывает сосудорасширяющее действие вследствие блокады L-типа кальциевых каналов гладкой мускулатуры, способствует улучшению реологических свойств крови и уменьшению ее вязкости, не оказывая существенного влияния на системное артериальное давление и не вызывая синдрома обкрадывания. Циннаризин также усиливает антигипоксический эффект пирацетама. Кроме того, Омарон® уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и оказывает антигистаминное действие. Вазоактивное действие препарата наступает несколько раньше ноотропного, что благоприятствует лучшей доставке пирацетама к точкам приложения. Наряду с этим отмечается взаимное нивелирование возможных побочных эффектов: седативного – у циннаризина и активирующего – у пирацетама. Клиническая эффективность препарата доказана в многочисленных исследованиях. Основными показаниями к назначению препарата являются недостаточность мозгового кровообращения и заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся снижением интеллектуально-мнестических функций. Применение препарата Омарон® у больных с постинсультными КН продемонстрировало тенденцию к более значительному восстановлению неврологических функций и уменьшению степени инвалидности. Отмечено достоверное улучшение когнитивных функций в сравнении с группой пациентов, получавших только базовую терапию [7]. При анализе динамики КН у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью наибольшая положительная динамика отмечена при исследовании памяти, произвольного внимания (особенно объема произвольного внимания, функции концентрации, распределения и переключения) [13]. Положительный эффект препарата Омарон® показан при различных КН, в том числе возникающих при демиелинизирующих заболеваниях [10]. Выявлено достоверное комплексное действие препарата Омарон® на вегетативную дисфункцию и астенический синдром [14]. Несомненно, важным является отмеченное в ряде исследований положительное влияние препарата на эмоционально-волевую сферу. Было показано достоверное снижение показателей депрессии и тревожности [7]. Стабилизация эмоционального фона, вероятно, связана с одним из фармакологических эффектов пирацетама, входящего в состав препарата Омарон® [40]. Применение препарата Омарон® в лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью привело к достоверному улучшению самочувствия больных в виде уменьшения головных болей, головокружений, неустойчивости при ходьбе, нарушений ночного сна. При объективном неврологическом обследовании отмечена четкая позитивная динамика показателей неврологического статуса, коррелирующая с субъективным улучшением [6]. Омарон® выгодно отличается хорошей переносимостью и крайне немногочисленными противопоказаниями, что позволяет рекомендовать его широкое применение при лечении больных с КН. Таким образом, вопросы диагностики и терапии больных с КН являются крайне важными в настоящее время, требуют особого внимания, учитывая низкую приверженность терапии этой группы пациентов. Необходимо дальнейшее развитие мероприятий, направленных на совершенствование социальной и психологической помощи больным с деменцией и ухаживающим лицам. Безусловно, перспективным направлением является продолжение исследования уже существующих и создание новых форм антидементных препаратов, которые позволили бы не только максимально сохранять когнитивные функции и повседневную активность больных, но и были бы удобны и просты в применении.