Migren' i iskusstvo

Abstract

По данным Я.И.Левина (2004 г.), до 60% населения с разной частотой жалуются на головную боль. При этом наибольшая распространенность головной боли отмечается в возрасте 20–59 лет. Головная боль может быть симптомом более 300 заболеваний и облигатным проявлением более чем 50. В настоящее время наибольший интерес вызывает головная боль при мигрени. Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся относительно стереотипными пароксизмальными приступами сильной головной боли.

Full Text

Головная боль (цефалгия) – любое неприятное ощущение в области от бровей до затылка. Первое описание головной боли приведено в мифах древней Греции: «Зевс-громовержец знал, что у его первой жены, богини мудрости Метиды, родится ребенок необычайного ума и силы, превосходящий по мудрости своего отца. Испугался Зевс, что может свергнуть его родившееся дитя. Чтобы избежать грозной судьбы, он, усыпив Метиду, проглотил ее, уже носившую во чреве ребенка. Через некоторое время Зевс почувствовал страшную головную боль. Тогда он призвал своего сына Гефеста и приказал разрубить себе голову, чтобы избавиться от невыносимой боли и шума в голове. Гефест мощным ударом топора расколол череп Зевсу, и вышла на свет из головы громовержца могучая воительница, богиня Афина Паллада» (рис. 1). По данным Я.И.Левина (2004 г.), до 60% населения с разной частотой жалуются на головную боль. При этом наибольшая распространенность головной боли отмечается в возрасте 20–59 лет. Головная боль может быть симптомом более 300 заболеваний и облигатным проявлением более чем 50 [1]. В настоящее время наибольший интерес вызывает головная боль при мигрени. Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся относительно стереотипными пароксизмальными приступами сильной головной боли. Самое раннее описание мигрени встречается около 3000 лет до н.э. До нас дошло следующее описание мигрени: «Голова покоряется боли, охватившей висок, и глаза затуманивает боль, зрение слабеет». В труде «Афоризмы» Гиппократ впервые констатирует, что головная боль является «истинной болезнью», а не «божьей карой». В одном из описании читаем «…Он видел перед собой какое-то сияние. Яркий свет обычно появлялся перед правым глазом. Когда свет исчезал, возникала сильнейшая боль в правом виске, которая охватывала всю голову и шею… рвота же несколько облегчала боль». Термин «мигрень» предложен выдающимся древнеримским врачом – Клавдием Галеном. Название происходит от греческого «hemikrania» (hemi – половина, kranium – голова) и отражает характерный признак недуга: во время приступа болит половина головы. Греческое «гемикрания» римляне преобразовали в «hemikranium», который со временем в разговорной латыни принял форму migrana. «Любитель совершенства» – распространенное определение людей, страдающих мигренью. Психологический портрет больного с мигренью включает: повышенную возбудимость; • эмоциональную лабильность; • обидчивость; • амбициозность; • нетерпимость к ошибкам других; • любовь к совершенству; • инициативность; • честолюбие. • Вот как описывает М.А.Булгаков приступ мигрени у поэта Ивана Николаевича Понырева, пишущего под псевдонимом Бездомный, в своем романе «Мастер и Маргарита»: О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь... гемикрания, при которой болит полголовы... от нее нет средств, нет никакого спасения... попробую не двигать головой... Заболевание чаще встречается у женщин (3:1, 4:2), причем «пик» его распространенности приходится на наиболее работоспособный возраст (примерно 35–40 лет). По данным А.М.Вейна и соавт. (1994 г.), если приступы мигрени возникают лишь 2 раза в месяц, то больной теряет в творчески активном возрасте (между 15 и 45 годами) 2 года жизни [2]. Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: • при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60–90%; • при наличии мигрени у матери риск заболевания ее детей составляет 72%. Существенное значение имеет наследование определенного нейрохимического дефекта (недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Так, согласно Борисовой и соавт. (2008 г.), колебания уровня серотонина в плазме коррелирует с динамикой приступа мигрени. Критерии диагностики мигрени: • как правило, гемикраническая локализация головной боли; • пульсирующий характер боли; • выраженность боли, усиливающейся при физической нагрузке, ходьбе; • наличие всех или 1–2 сопутствующих симптомов: тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь; • длительность атаки от 4 до 72 ч; • не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих данным критериям [3]. На рис. 2 представлено образное изображение приступа мигрени. Патогенез мигрени: • первая фаза (спазм сосудов); • вторая фаза (дилатация) – пульсирующая боль; • третья фаза – отек сосудистой стенки и периартериальных тканей (нарушение гематоэнцефалического барьера) – тупые боли; • четвертая фаза – обратное развитие указанных изменений. В клинической картине мигрени выделяют продромальный период, ауру (встречается только в 30% случаев), собственно головную боль и постприступный период. Продромальный период испытывают до 60% больных (длительность в среднем 19,7 часа), который включает следующие симптомы: • психологические (депрессия, гиперактивность, эйфория, разговорчивость, возбужденность, дремота, нетерпимость, медлительность); • неврологические (фотофобия, трудности концентрации, фонофобия, дисфазия, гиперсомния, зевота); • вегетативные (избыточный аппетит, анорексия, чувство холода, диарея или запор, жажда, учащенное мочеиспускание, отечность). Мигренозная аура – комплекс полностью обратимых зрительных, чувствительных или речевых нарушений, предшествующих или совпадающих с началом мигренозной головной боли. Продолжительность ауры составляет от 5 до 60 мин. Из форм мигрени с аурой наиболее часто (до 28% случаев) встречается офтальмическая форма (зрительные расстройства), проявляющиеся мерцательной скотомой: сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломанные линии и т.п. На рис. 3 представлены зрительные расстройства, которые нарисовали пациенты во время приступа мигрени. Многие художники обращались к теме «мигрень». До нас дошли картины средневековой монахини Хильдегарды Бингенской (1098–1179 гг.), страдавшей мигренью. Она писала: «…я узрела огромную звезду, сияющую и бесконечно прекрасную, и вокруг нее множество падающих звезд… все вместе они двигались на юг. И вдруг все звезды исчезли, сгорели до тла, обратились в черные угли, растворились в бездне и стали невидимы». Самой известной работой художницы является картина «Падающие ангелы» (рис. 4). В последующем под впечатлением своих видений Хильдегарда пишет серию картин под общим названием «Разговор с ангелами» (рис. 5). Другим художником, страдавшим мигренью, является Эдвард Мунк (1863–1944 гг.). Р.Стенерсен (1972 г.) писал: «…все явления жизни художник пропускал через себя, очень индивидуально воспринимая их. Эти явления, в образах и идеях существовавшие в его воображении, находили свое очень точное воплощение». Самой известной работой Мунка является картина «Крик» (рис. 6). Художник писал: «…я шел по дороге… вдруг солнце зашло, и все небо стало кровавым… при этом я как будто почувствовал дыхание тоски... громкий бесконечный крик пронзил окружающую природу». Десятки людей, так или иначе входивших в контакт с картиной, подвергались действию злого рока: заболевали, ссорились с близкими, впадали в тяжелую депрессию или вообще внезапно умирали. Все это создало картине недобрую славу. Однажды музейный служащий нечаянно уронил картину. Через какое-то время у него начались страшные головные боли. Надо сказать, что до этого случая он понятия не имел, что такое головная боль. Припадки мигрени становились все чаще и острее, и закончилось дело тем, что бедняга покончил с собой. «Мунк неустанно воспроизводил «Крик», словно таким образом пытаясь избавиться от него, – до тех пор, пока не прошел курс лечения в клинике для душевнобольных. На рис. 7 представлена одна из работ Эдварда Мунка, написанная им под впечатлением зрительной ауры во время приступа мигрени. Несколько лет назад голландский невропатолог Мишель Феррари попросил своих пациентов с мигренью нарисовать или описать то, что они видят, и его поразило сходство этих образов с картинами Пабло Пикассо. Это сходство особенно заметно, если посмотреть на произведения художника, относящиеся к концу 30-х годов, такие, как «Плачущая женщина» и «Портрет женщины в шляпе». На этих портретах человеческое лицо словно рассечено вертикальными линиями, так что глаза и уши имеют искаженные размеры и пропорции, а один глаз выше другого. Феррари считает, что Пикассо мог страдать от приступов мигрени и переносить на полотно вызванные болезнью образы (рис. 8, 9). Иногда симптомы зрительной ауры могут носить характер более сложных зрительных нарушений. Так, в 1952 г. Lippman описал нескольких пациентов с мигренью, которые отмечали пароксизмальные искажения схемы тела. В последующем он назвал это состояние «синдромом Алисы» (по аналогии с приключениями Алисы в Стране чудес в книге Льюиса Кэролла). Так, перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии – все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными (рис. 10). По одной из версий сам Льюис Кэрролл страдал от очень сильных мигреней (именно у него был «синдром Алисы»), что и нашло свое отражение в его романе: «Хорошо, – сказал Кот и исчез – на этот раз очень медленно. Первым исчез кончик его хвоста, а последней – улыбка. Она долго парила в воздухе, когда все остальное уже пропало» [4]. При мигрени головная боль в 60% случаев односторонняя (больше справа), как правило, развивается в привычной области головы (висок, надбровье). Наиболее частым является частота приступов боли 2–4 раза в месяц. Боль и временной период: • боль достигает максимума через 10–60 мин – 51%; • через 60–120 мин – 25%; • более чем через 2 ч – 11%; • через несколько минут – 13%. Продолжительность головной боли при мигрени: • от 4 до 24 ч – 33,2%; • от 24 до 72 ч – 41%; • менее 4 ч – 4%; • более 72 ч – 21,7%. Симптомы, сопутствующие головной боли во время приступа: • тошнота – 90%; • рвота – 30%; • фотофобия – 20%; • фонофобия – 60% Постприступный период отмечается у 70% пациентов (в среднем 24 ч), который включает следующие симптомы: • общую слабость – 100%; • сонливость – 95%; • ощущение усталости – 95%; • снижение концентрации внимания – 95%; • раздражительность – 90%; • тяжесть в голове – 63%; • снижение аппетита – 79%; • усиление диуреза – 53%. Факторы, провоцирующие мигренозный приступ: • пищевые факторы: голод, алкоголь, определенные продукты; • хронобиологические факторы: сон (слишком мало или много), гормональные изменения; • факторы окружающей среды: яркий свет, запах, высота, перемена погоды; • физические воздействия: физические упражнения, стресс и тревога, травма головы; На рис. 11 представлена страница из дневника пациента, у которого во время занятий йогой развился приступ мигрени со зрительной аурой. В 25% случаев имеется отчетливая связь приступов с приемом пищевых продуктов, содержащих нитриты, различные биогенные амины – тирамин (сыр, копчености), фенилэтиламин (шоколад), снижающие синтез серотонина в нервных клетках, усиливающие агрегацию тромбоцитов и ангиоспазм (В.Н.Шток, 2003). Мигрень очень часто сочетается с другими заболеваниями, которые оказывают негативное влияние на ее течение. Сопутствующие заболевания, наличие которых установлено врачами разных специальностей, диагностируются у больных мигренью в 5 раз чаще, чем в общей популяции. Коморбидные нарушения, наиболее значимые для качества жизни больных мигренью: • тревога; • депрессия; • нарушение сна; • дисфункция перикраниальных мышц; • вегетативные расстройства; • сопутствующие эпизодические головные боли напряжения; • заболевания желудочно-кишечного тракта (В.В.Осипова, 2003). Так, тревога, как правило, предшествует мигрени, в то время как депрессия присоединяется к клинической картине мигрени на более поздних этапах болезни. N.Breslau и соавт. (1994 г.) обнаружили у детей и подростков выраженную тревогу, затем развитие мигрени и, наконец, присоединение в зрелом возрасте депрессии. Особенно часто данная тенденция прослеживается у детей с первоначально высоким уровнем личностной тревоги. Так, в статье «Гарри Поттер и школа мигрени» F.Sheftell и соавт. (2007 г.) рассмотрели отдельные фрагменты из различных книг о Гарри Поттере в качестве иллюстрации для постановки диагноза мигрени. Рассматривая описания приступов головной боли, авторы сделали вывод о наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры. Одновременно американские врачи из медицинского центра Вашингтонского университета утверждают, что они установили связь между книгами о Гарри Поттере и мигренью у детей. По словам врачей, по крайней мере, у троих детей в возрасте от 8 до 10 лет, которых они наблюдали, появились частые головные боли из-за чтения «Гарри Поттера и Полукровного Принца». При нейропсихологическом тестировании на момент осмотра дети страдали различными видами тревожных расстройств. Относительный риск возникновения мигрени у пациентов с депрессией в 3,1 раза больше, чем в общей популяции. Облигатным признаком депрессии является нарушение сна. Высокая степень выраженности депрессии определяет более тяжелое течение мигрени, создает предпосылки для нарушения сна в межприступном периоде, обусловливает «вытеснение» приступов бодрствования и появление «ночных» приступов мигрени, что в конечном итоге значительно дезадаптирует пациентов. Единые патогенетические механизмы мигрени, нарушения сна и депрессии (серотонинергические механизмы): • развитие депрессии связывают с нарушением обмена моноаминов (серотонина); • серотонин участвует в формировании цикла сон–бодрствование; • серотонин является одним из важнейших нейромедиаторов боли. Ночными приступами мигрени страдал и Эдвард Мунк. Он писал: «С момента моего рождения ангелы тревоги, беспокойства и смерти были всегда рядом…Часто я просыпался ночью, оглядывал комнату и спрашивал себя… не в аду ли я?» На рис. 12 и 13 представлены работы художника, написанные бессонными ночами. Наиболее тяжелым осложнением мигрени является мигренозный инсульт. Так, у лиц, перенесших инсульт в возрасте до 50 лет, связь с мигренью прослеживается с частотой от 1 до 17%. При этом у молодых женщин с мигренью риск инсульта повышен вдвое. Мигренозный инсульт («катастрофическая» форма мигрени) характеризуется развитием у больного с тяжелыми клиническими проявлениями типичной мигрени с аурой очаговых неврологических симптомов, которые имеют «мерцающий характер» (возникают, регрессируют и появляются вновь). По данным магнитно-резонансной томографии в 12–47% случаев выявляются изменения белого вещества в глубинных отделах мозга и перивентрикулярно, характеризующиеся наличием очагов гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 (в результате микроэмболии вследствие повышенной агрегации тромбоцитов, нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, повторных эпизодов гипоперфузии во время ауры). Особенности мигренозного инсульта: • в анамнезе должны обязательно присутствовать мигрени с аурой (не менее двух однотипных атак); • очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны симптомам ауры, характерной для данного больного; • данная атака сходна с предыдущей, но очаговые симптомы не исчезают, а «колеблются» и повторяются в течение 7 дней; • при нейровизуализации определяется область пониженной плотности в зоне мозга, соответствующей фокальным изменениям. Общие принципы ведения пациента с мигренью: • взаимоотношения «доктор–пациент»; • дневник головной боли; • реалистичность ожиданий; • обучение пациента; • разъяснение природы мигрени; • анализ провоцирующих факторов; • нефармакологические стратегии; • купирование приступа; • профилактическое лечение мигрени [5]. По данным R.Lipton (1999 г.), более 70% больных с мигренью (телефонное интервью 688 чел.) не удовлетворены применяемым средством для купирования головной боли: • слишком длительно снимает боль – 87%; • неполный обезболивающий эффект – 84%; • непостоянный эффект – 84%; • возврат головной боли – 71%; • много побочных эффектов – 35%. Основные группы препаратов для лечения мигрени: 1) препараты с неспецифическим механизмом действия: • простые анальгетики (парацетамол и др.); • нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). 2) препараты со специфическим механизмом действия: • неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов (производные эрготамина); • селективные агонисты 5НТ1-рецепторов. Выбор лекарственных препаратов определяется тяжестью приступов мигрени. Для этой цели можно воспользоваться шкалой Л.С.Чутко: 1) Частота: • редко, несколько раз в год – 1 балл; • 1 раз в месяц – 2 балла; • 2–4 раза в месяц – 3 балла; • 2–3 раза в неделю – 4 балла; • 4 и более раз в неделю (или ежедневно) – 5 баллов. 2) Интенсивность: • легкая – 1 балл; • умеренная – 2 балла; • средняя – 3 балла; • сильная – 4 балла; • нестерпимая – 5 баллов. 3) Выраженность: • только при эмоциональном напряжении – 0 баллов; • боли в обычной ситуации – 3 балла. 4) Сопровождающие симптомы: • без тошноты и рвоты – 0 баллов; • с тошнотой – 3 балла; • с тошнотой и рвотой – 5 баллов. Если пациент набрал до 10 баллов – легкая степень, 10–14 баллов – средняя степень, 15 баллов и более – тяжелая степень тяжести мигрени. Выбор препаратов в зависимости от выраженности болевого синдрома: • легкая степень тяжести – отсутствие или минимальное снижение повседневной активности: простые анальгетики, НПВП; • средняя степень тяжести – незначительное ограничение повседневной активности: НПВП, производные эрготамина, агонисты 5НТ1-рецепторов; • тяжелая степень тяжести – выраженное ограничение или значительное снижение повседневной активности: агонисты 5НТ1-рецепторов. При резистентной форме мигрени предложена комбинация НПВП и агонистов 5НТ1-рецепторов. Так, по данным R.Burstein (2006 г.), такая комбинация препаратов гораздо более эффективна по сравнению с каждым из лекарств в отдельности. Особенности лечения мигрени сна: • полноценный режим сна–бодрствования (избегание «сонных провокатов», т.е. недосыпания и избыточного сна); • препараты, улучшающие структуру ночного сна и нормализующие ночной сон; • ацетилсалициловая кислота (500–1000 мг за 30 мин до сна) в течение 4–8 нед; • антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС); • транквилизаторы; • психотерапия. Профилактическое лечение мигрени показано при частой головной боли (2 или более приступов в месяц), низкой эффективности препаратов, применяемых для лечения приступа (или противопоказания к их применению) и риске развития инсульта. Профилактическое лечение проводят в течение нескольких месяцев (чаще 3 мес), затем делают перерыв и повторяют его через полгода. В случае резистентности профилактическое лечение проводят более длительно. Однако, по данным Ю.Э.Азимовой (2008 г.), лишь 56,3% больных имели опыт профилактического лечения (при этом 50% оценили его как неэффективное), а 43,7% пациентов впервые узнали о возможности такого вида лечения. Препараты для профилактики мигрени I. С доказанной эффективностью (уровень А): • антиконвульсанты (топирамат, вальпроаты); • трициклические антидепрессанты; • бета-блокаторы (пропранолол, метопролол); • блокаторы кальциевых каналов (флунаризин). II. С доказанной эффективностью (уровень В, С): • СИОЗС; • СИОЗСН. III. С предположительной эффективностью: • препараты ботулотоксина; • НПВП; • некоторые витамины и биологически активные препараты. IV. Эффективность не доказана: • антигистаминные; • антагонисты дофаминовых рецепторов; • ноотропы; • вазоактивные препараты. Критерием эффективности профилактического лечения является снижение частоты приступов мигрени на 25%. Таким образом, мигрень является одной из самых частых причин хронической дезадаптации. Своевременное назначение патогенетического и профилактического лечения в значительной степени способствует улучшению «качества жизни» больных с мигренью. Как писал А.Шопенгауэр «Счастье – это избавление от боли».